Đối Tượng, Địa Điểm Và Thời Gian Nghiên Cứu 113779

Nhược điểm của phương pháp này là rất khó thực hiện, phải có sự phối hợp giữa bác sĩ siêu âm và bác sĩ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải được tiền mê khi làm thủ thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm.

* Sử dụng MTX với các tác nhân khác

Cách điều trị này chỉ áp dụng cho CNTC ở những vị trí hiếm gặp, cho nên không áp dụng rộng cho mọi đối tượng CNTC.

* Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi

Tỉ lệ này hiếm gặp. Một số trường hợp CNTC lâm sàng ổn định, βhCG giảm có thể theo dõi đơn thuần.

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.4.1. Một số công trình nghiên cứu trên Thế giới

Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng MTX. Từ sau nghiên cứu này, xu hướng điều trị nội khoa CNTC ngày càng tăng và tỷ lệ thành công khá cao từ 82 - 97%, theo Miyazaki (1983). Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật, bảo tồn được VTC và tỷ lệ thông VTC sau điều trị đạt 55 - 90% [50].

Năm 1991, Stovall và Ling đã điều trị 100 trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate với tỷ lệ thành công là 94,2% [49].

Năm 2001, Banhart K. cho thấy phác đồ đơn liều MTX trong điều trị CNTC được sử dụng nhiều hơn và có tỷ lệ thành công là 89% [37].

Năm 2005, Lipscomb GH nghiên cứu điều trị CNTC bằng MTX trên 643 trường hợp với tỷ lệ thành công cho phác đồ đơn liều là 90% [47].

Năm 2013, Cohen và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTX trên 409 bệnh nhân CNTC đạt tỷ lệ thành công là 87% [39].

Năm 2017, Lucie Bonin, Cécile Pedreiro, Stéphanie Moret và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 400 phụ nữ đã được tiêm methotrexate để điều trị thai ngoài tử cung với tỷ lệ thành công chung là 78,5% [38].

Năm 2019, Snigdha Alur-Gupta, Laura G Cooney, Suneeta Senapati và các cộng sự so sánh hiệu quả phác đồ 2 liều methotrexate và phác đồ 1 liều trong điều trị chửa ngoài tử cung [36].

Năm 2022, Marcus J Davenport, Anthea Lindquist, Fiona Brownfoot và các cộng sự nghiên cứu thời gian điều trị với các bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội khoa [41].

Năm 2022, Ahmed S Keshta, Dalal Alarabi, Rafiea Jeddy và các cộng sự cho kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thành công giữa liệu pháp đa liều và đơn liều tương ứng là 95% và 90% [46].

Việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng để biến một cấp cứu ngoại khoa thành cấp cứu nội khoa. Hiện nay, điều trị nội khoa được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp chửa góc, chửa ống cổ, chứa trong ổ bụng...

1.4.2. Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam

Ở nước ta, nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999, điều trị trên 13 ca, đã thành công 11 ca (84%). Về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ thai trong TC không khác biệt hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát CNTC thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [27]. Một thử nghiệm lâm sàng không đối chứng được thực hiện tại đây từ tháng 1/2000 - 1/2001 của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn trên 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là 90,5%. Tất cả bệnh nhân này đều được chẩn đoán CNTC chưa vỡ với nồng độ βhCG < 2000 IU/l , kích thước khối thai ngoài TC < 3 cm. Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp 1 mũi MTX, sau đó được siêu âm và thử βhCG, mũi 2 được nhắc lại sau 1 tuần nếu βhCG không giảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều. Kết quả: 57,9% dùng 1 mũi, 33,7% dùng 2 mũi và 8,4% dùng 3 mũi. Thời gian để βhCG về bình thường là 33,8 ngày [28].

Một nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng năm 2004, tỷ lệ thành công đạt 83,5% [19]. Tỷ lệ thông VTC sau điều trị là 74%. Tác giả chọn bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG từ 100 - 8500 IU/1. Sau tiêm 48 giờ định lượng lại βhCG nếu giảm trên 15% kết hợp lâm sàng ổn định và siêu âm không có dấu hiệu và khối chửa thì tiên lượng tốt và thử lại

vào ngày thứ 7. Tạ Thị Thanh Thủy cũng tiên lượng kết quả điều trị dựa vào định lượng βhCG từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 vì thời điểm này diễn biến nồng độ βhCG tương đối ổn định để quyết định hướng điều trị tiếp tục [27]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Học: 5 trường hợp thất bại, thử βhCG sau 48h có 1 trường hợp βhCG giảm < 15% và 2 trường hợp βhCG tăng > 15% [19].

Một nghiên cứu khác của tác giả Vũ Thanh Vân tại BVPSTW năm 2006 trên 10% bệnh nhân CNTC, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối đa là 3 mũi MTX. Nhóm điều trị 1 mũi là 55,2%, nhóm 2 mũi là 38,19% và chỉ có 6,7% là điều trị 3 mũi. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 mũi là 96,69%, 2 mũi là 87,5% và nhóm tiêm 3 mũi là 71,4% [35].

Năm 2010, Hà Minh Tuấn tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" trên 425 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 87,1% [33].

Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội" trên 80 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 86% [26].

Năm 2020, Nguyễn Văn Tú nghiên cứu kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate tại bệnh viện sản nhi Vĩnh Phúc với tỷ lệ thành công 81,2% [32].

Năm 2020, Vũ Thị Thu Băng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương với tỷ lệ điều trị nội khoa 19,95% [3].

Năm 2020, Nguyễn Thị Kim Anh, Hoàng Thị Thùy Trang và Trần Thị Ngọc Mai nghiên cứu phác đồ đơn liều 50mg/m2 Methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung ở Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ điều trị thành công đạt được trên 134 bệnh nhân là 88,2% [2].

Năm 2021, Bùi Thị Thu Trang, Nguyễn Thanh Hà, Trần Thanh Hương và các cộng sự nghiên cứu, đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat đơn liều tại Khoa Phụ sản bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020 với tỷ lệ thành công 86,7% [30].

Năm 2021, Sikheang Ho nghiên cứu 395 trường hợp chửa ngoài tử cung nhắc lại tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 03 năm 2017-2019, tỷ lệ điều trị nội khoa là 14% [9].

Năm 2022, Nguyễn Duy Ánh nghiên cứu các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian ba tháng cuối năm 2017 cho thấy tỷ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật là 76,44%: phẫu thuật nội soi phổ biến hơn phẫu thuật mở bụng (74,87% so với 1,57%), điều trị nội khoa chiếm 23,56% [1].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung được điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội có bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh viện từ ngày 01/1/2021 đến hết ngày 31/12/2021.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các trường hợp được chẩn đoán xác định là chửa ngoài tử cung

+ Được điều trị bằng phác đồ Methotrexate đơn liều.

+ Có kết quả siêu âm, βhCG trước và sau điều trị.

+ Có nồng độ βhCG trước điều trị ≤ 5000 IU/l

+ Kích thước khối thai ngoài tử cung ≤ 3,5 cm trên siêu âm, không có hoạt động tim thai.

+ Huyết động ổn định

- Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên

cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.

- Các trường hợp khối thai không ở vòi tử cung như chửa trong ổ bụng,

buồng trứng, buồng tử cung, ống cổ tử cung…

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian làm nghiên cứu: từ tháng 10/2021 - 06/2022

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 03/2022 - 04/2022.

- Thời gian bệnh án được hồi cứu: từ ngày 01/1/2021 đến hết ngày 31/12/2021.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Cỡ mẫu

Theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ:

Trong đó:

n =

n: cỡ mẫu của đối tượng CNTC điều trị MTX

α: mức ý nghĩa thống kê; α = 0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy =1,96

p: tỷ lệ điều trị MTX thành công trên bệnh nhân CNTC là 87% [39], ước tính p=0,87.

ε: là tỷ lệ sai lệch (ε = 0,055)

Từ công thức trên tính được số đối tượng nghiên cứu tối thiểu là n = 97 đối tượng.

Trên thực tế, nghiên cứu lấy được 108 bệnh nhân CNTC điều trị bằng MTX đơn liều trong tổng 2015 bệnh nhân CNTC tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

2.2.3. Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1. Các biến số/chỉ số nghiên cứu

STT

Biến số/ chỉ số nghiên cứu	Phân loại
Mục tiêu 1:Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
1	Tuổi: (Tính theo năm dương lịch)	Định lượng
2	Nhóm tuổi: (Dưới 20, 20 - 35,Trên 35 tuổi)	Định tính
3	Địa chỉ: (Nông thôn hay thành thị)	Định tính
4	Nghề nghiệp: (Cán bộ viên chức, công nhân, nông dân, học sinh sinh viên, nội trợ và tự do).	Định tính
5	Tiền sử sản khoa: - Số con, số lần sảy thai, số lần mổ đẻ	Định lượng
6	Tiền sử phụ khoa : - Đặt vòng tránh thai - Viêm đường sinh dục - Nạo hút thai - CNTC - Không có tiền sử phụ khoa	Định tính
Đặc điểm lâm sàng
7	Triệu chứng cơ năng: - Chậm kinh - Ra máu âm đạo - Đau bụng vùng hạ vị - Tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo	Định tính