Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC 5

Bảng 2.1. Các biến số/chỉ số nghiên cứu 21

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.2. Tiền sử số lần sẩy thai 28

Bảng 3.3. Tiền sử số lần mổ đẻ 29

Bảng 3.4. Tiền sử phụ khoa 29

Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng 30

Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể 31

Bảng 3.7. Độ dày dịch cùng đồ trên siêu âm trước điều trị 31

Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trước khi điều trị 32

Bảng 3.9. Vị trí khối chửa ngoài tử cung 32

Bảng 3.10. Kích thước khối chửa trên siêu âm trước điều trị 33

Bảng 3.11. Đặc điểm khối chửa trên siêu âm trước điều trị 33

Bảng 3.12. Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đơn liều 34

Bảng 3.13. Số mũi MTX 34

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số liều MTX và tỷ lệ điều trị thành công 35

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí khối chửa và số mũi tiêm MTX 35

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị 36

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa khám phần phụ và kết quả điều trị 37

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa khám cùng đồ và kết quả điều trị 37

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kết quả điều trị 38

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí khối chửa và kết quả điều trị 39

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kích thước khối chửa và kết quả điều trị 39

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm khối chửa và kết quả điều trị 40

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa dịch cùng đồ và kết quả điều trị 41

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số ngày trung bình điều trị và kết quả điều trị

......................................................................................................................... 42

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa trung bình ngày điều trị và số liều MTX 42

Bảng 4.1. So sánh nồng độ βhCG so với các nghiên cứu khác 49

Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị với nghiên cứu của một số tác giả khác... 52

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1. Phân đoạn VTC 4

Hình1.2. Vị trí CNTC 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 27

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 27

Biểu đồ 3.3. Số con hiện có 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [20], đây là một bệnh lý cấp cứu thường gặp trong sản khoa, chiếm khoảng 1 - 2% tổng số trường hợp mang thai và hiện nay tỷ lệ này ngày càng gia tăng [8].

Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC.

CNTC nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể để lại những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, cũng như tính mạng của bệnh nhân. Khối chửa ngoài tử cung có thể vỡ bất cứ lúc nào gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.

Hiện nay có hai phương pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa và điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX)… Với nhiều ưu điểm của điều trị nội khoa như tránh được tai biến do gây mê và phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung, đồng thời ít ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ,… phương pháp điều trị CNTC bằng MTX ngày càng được chú ý hơn.

Người đầu tiên tiến hành điều trị CNTC bằng MTX là Tanaka T. thực hiện năm 1982 đạt tỷ lệ thành công là 83% [42,50]. Từ sau nghiên cứu này đã có thêm nhiều nghiên cứu liên quan đến tác dụng của điều trị CNTC bằng MTX như: Stovall T.(1990), Lipscomb Gary H.(2005), tỷ lệ thành công đều đạt trên 80% [47,49]. Ở Việt Nam, năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ đã tiến hành điều trị 110 trường hợp CNTC chưa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương đạt tỷ lệ thành công 90,9% [27]. Năm 2006, Vũ Thanh Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân điều trị MTX tại BVPSTW tỷ lệ thành công 91,4% [35]. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ tiến hành nghiên cứu so sánh điều trị MTX đơn liều và đa liều cho 172 bệnh nhân, mỗi nhóm 86 bệnh nhân, tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ thành công của nhóm đơn liều đạt 86% và nhóm đa liều đạt 90,7% [26].

Mặc dù trên thế giới và tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điều trị CNTC bằng Methotrexate, tuy nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ người bệnh CNTC điều trị nội khoa còn thấp, đồng thời trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chưa có nghiên cứu nào về điều trị CNTC bằng Methotrexate đơn liều.

Với mong muốn tìm hiểu đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị CNTC bằng MTX chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai làm tổ ngoài buồng tử cung: vòi tử cung (VTC), buồng trứng, ổ bụng, ống cổ tử cung [29]…

1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

* Giải phẫu và mô học vòi tử cung

+ Vòi tử cung là ống dẫn noãn đến 1/3 VTC để thụ tinh và tiếp tục dẫn trứng đến làm tổ ở buồng tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC, dài khoảng 10 - 12 cm.

+ Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1 mm.

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩu kính

1 mm.

- Đoạn bóng: dài 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối giữa

đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc.

- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [4].

* Sinh lý vòi tử cung

Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesterone. Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesterone làm tăng bài tiết dịch và làm giảm hoạt động VTC. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, VTC nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng TC.

Quá trình thụ tinh thường xảy ra 1/3 ngoài VTC. Sau khi noãn được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Trên đường di chuyển này

trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Những cản trở trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31].

Hình 1.1. Phân đoạn VTC [44]

1.1.3. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

* Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung

- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.

- Tổn thương do viêm nhiễm: là nguyên nhân thường gặp nhất biểu hiện: viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC.

- Các khối u ở VTC: những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4,21].

* Rối loạn cân bằng nội tiết

Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [18].

* Sự bất thường của phôi

Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên bị giữ lại trong vòi tử cung .

* Một số yếu tố khác

- Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung.

- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstetrics) [40]

Các yếu tố nguy cơ CNTC

Tỷ lệ (%)
Tiền sử chửa ngoài tử cung	3 - 13
Phẫu thuật thông vòi tử cung	4
Vô sinh do vòi tử cung	9
Đặt dụng cụ tử cung	1 - 4,2
Bất thường giải phẫu vòi tử cung	3,8 - 21
Tiền sử điều trị vô sinh	2,5 - 3
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản	2 - 8
Viêm nhiễm đường sinh dục	2 - 4
Nhiễm Chlamydia	2
Viêm vòi tử cung	1,5 - 6,2
Nghiện thuốc lá	1,7 - 4
Tiền sử sảy thai	0,6 - 3
Sinh hoạt tình dục bừa bãi	1,6 - 3,5
Tiền sử mổ đẻ cũ	1 - 2,1