Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

+ Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC hoặc do VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:

- Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng.

- Chảy từ từ từng ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và được khu trú lại tạo ra túi máu khu trú.

+ Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sảy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên khi thai nằm trong buồng TC.

- Nếu máu chảy được khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.

- Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại túi cùng Douglas hoặc ở cạnh TC và được cơ quan lân cận như ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ, thường gọi là huyết tụ thành nang.

+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng.

- Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường bị vỡ hay sảy gây chảy máu, một số ít trường hợp thai tự chết tiêu dần đi.

- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp. Thai bị chết giữa chừng, có khi thai sống đến đủ tháng [29].

1.2. TRIỆU CHỨNG

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

1.2.1. Lâm sàng

- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [29].

- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thường hay rong huyết kéo dài. Theo Vương Tiến Hòa, 92% bệnh nhân CNTC có chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [13].

- Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong CNTC với mức độ đau khác nhau [29]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp 65%. Trong CNTC sớm thường không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau

lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân muốn đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [13].

- Dấu hiệu toàn thân: nếu CNTC vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi người bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [21].

- Cùng đồ đầy đau, chọc dò có máu không đông lẫn máu cục, thường gặp ở những trường hợp CNTC vỡ.

- Tuy nhiên khi đã đầy đủ các triệu chứng điển hình thường muộn, khối thai đã vỡ và đe dọa tính mạng bệnh nhân.

1.2.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm:

+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy túi thai bên ngoài TC, có thể có âm vang thai, tim thai.

+ Dấu hiệu gián tiếp: không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm vang không đồng nhất cạnh TC, có thể có dịch cùng đồ [5].

+ Dịch ở túi cùng Douglas là giai đoạn muộn của CNTC.

Theo Vương Tiến Hòa siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% [13].

- Định lượng βhCG: thường thấp hơn trong chửa thường. Theo Vương Tiến Hòa nồng độ βhCG > 700 IU/1 có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [13].

- Một số thăm dò khác:

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhưng kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [7].

+ Soi ổ bụng là là phương pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [21].

1.2.3. Các thể lâm sàng

- CNTC chưa vỡ.

- Thể ngập máu trong ổ bụng.

- Thể giả sảy.

- Thể huyết tụ thành nang.

- Chứa trong ổ bụng.

- Chửa ống cổ tử cung... [4]

1.3. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa.

1.3.1. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật trong CNTC là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn VTC hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:

* Phẫu thuật mổ mở

Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC, nhất là các trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng.

- Phẫu thuật bảo tồn VTC [23]: chỉ định với bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4 cm, βhCG < 20.000 IU/l.

- Phẫu thuật triệt để VTC [23]: chỉ định với bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không còn nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thước > 4 cm, βhCG > 20.000 IU/l.

- Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang (cắt VTC) [7].

- Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp [21].

+ Chửa ở trong ổ bụng.

+ Chửa ở ống CTC.

* Phẫu thuật nội soi

Hiện nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp được ưa chuộng trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, phục hồi nhanh và khả năng bảo tồn VTC cao bằng những cố gắng mở nhỏ VTC để lấy tổ chức thai một cách nguyên vẹn, hạn chế tối đa tổn thương VTC. Ở Việt Nam phương pháp này đã được áp dụng ở bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và BVPSTW năm 1998. Bên cạnh đó, nội soi còn có vai trò chẩn đoán trong những trường hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt VTC hoặc bảo tồn VTC [21].

- Chỉ định: trong CNTC chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn

định.

- Chống chỉ định nội soi:

+ Tuyệt đối:

▪ Chống chỉ định chung trong gây mê hồi sức mổ nội soi.

▪ Tình trạng choáng.

▪ Kích thước khối chửa > 6 cm.

+ Tương đối:

▪ Có dấu hiệu chảy máu cấp.

▪ Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.

▪ Kích thước khối chứa > 4 cm.

▪ Chửa ở kẽ VTC.

Tuy nhiên lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ còn phụ thuộc vào

kinh nghiệm của phẫu thuật viên [21].

- Ưu điểm:

+ Hậu phẫu ngắn.

+ Ít sang chấn nên ít dính.

+ Tính thẩm mĩ cao.

- Nhược điểm:

+ Chi phí cao.

+ Nhiều cơ sở y tế chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

1.3.2. Điều trị nội khoa

1.3.2.1. Thuốc

Thuốc được điều trị nội khoa là methotrexate (MTX), là chất cạnh tranh với acid folic (là thành phần quan trọng trong chu trình làm việc và tăng trưởng của tế bào, giúp tế bào sinh sôi và phát triển), gây độc cho tế bào, dẫn đến phôi bị chết.

* Công thức hóa học: C20H12N80

* Dược lực học

Methotrexate là thuốc chống ung thư, kháng acid folic là chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic. Thuốc có tác dụng đặc hiệu trên pha S. Methotrexate là thuốc ức chế chuyển hóa gây độc tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolate acid thảnh tetrahydrofolic acid MTX có tác dụng ức chế tổng hợp ADN, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường. MTX có thể phá hủy tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chậm quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidylate và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy, MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [49].

* Dược động học

Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tủy rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán hủy trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh pha thứ ba (6 - 69 giờ). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80 - 95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện chức

năng thận bình thường. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hóa thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian có tác dụng. MTX gắn với protein huyết tương với tỉ lệ 50 – 70%.

1.3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị CNTC bằng MTX

* Chỉ định

- Huyết động ổn định.

- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ

- Có nồng độ βhCG ≤ 5000 IU/l.

- Không có hoạt động tim thai.

- Kích thước khối thai ngoài tử cung ≤ 3,5 cm.

- Không có chống chỉ định với MTX

* Chống chỉ định

- Huyết động không ổn định.

- Các dấu hiệu của thai ngoài tử cung dọa vỡ hay đang vỡ.

- Các bất thường rõ trên lâm sàng về huyết học cơ bản, về các giá trị xét nghiệm thận hoặc gan.

- Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa.

- Nhạy cảm quá mức với MTX.

- Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống được.

- Đang cho con bú.

- Không muốn hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau điều trị.

- Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết.

* Chống chỉ định tương đối

- Nồng độ βhCG > 5000 IU/l.

- Kích thước khối chửa > 3,5 cm.

- Có hoạt động tim thai [14].

1.3.2.3. Tác dụng không mong muốn

* Tác dụng không mong muốn

Có thể gặp một số hiện tượng (thường gặp trong điều trị U nguyên bào

nuôi):

- Trên hệ thần kinh trung ương: mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ, liệt

nhẹ một bên và co giật.

- Tủy xương: suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều trị ung thư nguyên bào nuôi, chưa có trường hợp điều trị ngoài tử cung nào gặp biến chứng này.

- Hệ tiêu hóa: viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay gặp với tỉ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, viêm ruột non, độc với tế bào gan do teo gan cấp rất hiếm gặp.

- Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiếu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sảy thai, dị tật phôi.

*Quá liều:

- Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê.

- Khi nghi ngờ có hiện tượng quá liều: dùng ngay Folinate Canxi, là thuốc có khả năng trung hòa Methotrexate, bằng cách cạnh tranh với Methotrexate để vào tế bào [37].

1.3.2.4. Liều và đường dùng trong điều trị chửa ngoài tử cung [16]

* Phác đồ đơn liều

- Tiêm bắp MTX liều 50mg/m2 da hoặc 1 mg/kg cân nặng.

- Định lượng nồng độ βhCG vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau tiêm thuốc, nếu nồng độ βhCG ngày thứ 7 giảm > 15% so với ngày thứ 4, lâm sàng ổn định thì tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi nồng độ βhCG < 15 IU/l, siêu âm khối chửa biến mất.

- Chỉ định tiêm liều 2 khi nồng độ hCG ngày thứ 7 giảm chậm < 15%, giữ nguyên hoặc tăng lên so với ngày thứ 4, người bệnh được giữ lại viện theo dõi tiếp. Sau 1 tuần định lượng βhCG và siêu âm lại, đánh giá và xử trí như trên.

- Chỉ định tiêm liều 3 như đối với liều 2.

- Trước mỗi lần tiêm thuốc người bệnh được thử lại công thức máu, đánh giá chức năng gan, thận.

- Khoảng cách giữa hai đợt tiêm thuốc là 7 ngày.

* Phác đồ đa liều

- Tiêm bắp MTX liều 50mg/m2 da hoặc 1g/kg cân nặng/ngày tiêm xen kẽ với folinat canxi 0,1mg/kg cân nặng/ngày vào ngày tiếp theo.

- Theo dõi nồng độ βhCG 2 ngày liên tiếp vào ngày 3, ngày 5, ngày 7 sau tiềm MTX. Nếu nồng độ hCG giảm 15% so với lần xét nghiệm trước đó, lâm sàng ổn định thì tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi nồng độ βhCG giảm < 15 IU/l, siêu âm khối chửa mất. Nếu nồng độ βhCG giảm < 15%, giữ nguyên hoặc tăng lên so với lần xét nghiệm trước đó thì lặp lại điều trị trên (chỉ định tiêm liều 2, 3, 4). Kết hợp với theo dõi người bệnh chặt chẽ trên lâm sàng để có chẩn đoán và xử trí kịp thời.

- Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được làm công thức máu và kiểm tra chức năng gan, thận,

- Khoảng cách giữa 2 lần tiêm MTX là 2 ngày, tối đa 4 liều.

* Sử dụng MTX mũi 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chứa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi