Về Phạm Vi Được Hưởng Bhyttn Của Người Tham Gia Tương Tự Như Những Đối

BHYT đến các đối tượng trên, đồng thời để đảm bảo tính khả thi cho việc thực hiện BHYT toàn dân và quyền lợi của các đối tượng tham gia được đảm bảo, khoản 3 Điều 50 Luật BHYT quy định những đối tượng trên khi chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình thì vẫn có quyền tự nguyện tham gia theo quy định của Chính phủ. Quy định này là khá linh hoạt và phù hợp với đặc điểm nền kinh tế của nước ta, đặc biệt trong giai đoạn hiện đang gặp nhiều thách thức, khó khăn trước hệ quả của cuộc khủng hoảng kinh tế toàn cầu vẫn chưa được khắc phục hoàn toàn. Mặc dù tình hình xã hội tại nước ta đang trong chiều hướng ổn định nhưng tỷ lệ thất nghiệp vẫn ở mức đáng báo động, tỷ lệ gia tăng dân số tương đối cao. Những yếu tố này ảnh hưởng rất lớn tới quá trình triển khai thực hiện BHYT toàn dân nói chung và BHYTTN nói riêng. Chính vì vậy tại Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị Ban chấp hành Trung ương Đảng ngày 22/11/2012 Đảng ta đã quyết định kéo dài thời hiện BHYT toàn dân, theo đó Đảng định hướng đến năm 2020 nước ta sẽ hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân và phấn đấu đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT. Như vậy BHYTTN đóng một vai trò hết sức quan trọng trong tiến trình thực hiện BHYT toàn dân tại Việt Nam.

2.2.2. Về phạm vi được hưởng BHYTTN của người tham gia Tương tự như những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, căn cứ Điều 21

Luật BHYT, khi tham gia BHYTTN người tham gia sẽ được Quỹ bảo hiểm chi trả những chi phí sau:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;"

Không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đều thuộc danh mục thanh toán, cụ thể theo qui định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế các trường hợp sau sẽ không được Quỹ bảo hiểm thanh toán:

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học [23].

Theo quy định của Luật BHYT năm 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật này chính thức có hiệu lực vào ngày 01 tháng 01 năm 2015) trường hợp khám chữa bệnh phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động thuộc trường hợp thanh toán của BHYT:

16. Bãi bỏ khoản 10 và khoản 12 Điều 23; sửa đổi, bổ sung khoản 7 và khoản 9 Điều 23 như sau:

...7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi..

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa [24].

Như vậy quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm được hưởng theo quy định của Luật BHYT được mở rộng hơn rất nhiều so với giai đoạn trước đây. Điều này thể hiện quyết tâm của Đảng và Nhà nước thực hiện chính sách chăm sóc sức khỏe toàn dân và tạo điều kiện tốt nhất cho người dân có thể tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao.

2.2.3. Về Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện

Dưới góc độ pháp lý, theo khoản 3 Điều 2 Luật BHYT, quỹ BHYT được hiểu:

Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế [23].

Như vậy, quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng và mức độ đóng góp của người tham gia BHYT. Tương tự như vậy quỹ BHYTTN là quỹ tài chính độc lập được hình thành chủ yếu từ phí BHYTTN do người tham gia bảo hiểm đóng.

Quỹ BHYTTN được quản lý theo nguyên tắc tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Nguyên tắc này được đặt ra nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYTTN trên thực tế một cách hiệu quả, đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm. Để thực hiện tốt nguyên tắc cần phải hoàn thiện bộ máy quản lý theo hướng vừa thể hiện sự phân định cụ thể, rò ràng vừa thể hiện sự kết hợp chặt chẽ về trách nhiệm và quyền hạn trong quản lý BHYT

giữa cấp trung ương và cấp địa phương; giữa cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm với cơ quan quản lý Quỹ BHYT; giữa quản lý Quỹ BHYT theo ngành dọc với quản lý nhà nước về BHYT và đội ngũ cán bộ BHYT tại các địa phương. Bên cạnh đó cũng cần phải tăng cường công tác quản lý Quỹ BHYT đảm bảo cân đối giữa việc thu của Quỹ BHYT với việc chi của Quỹ kết hợp với việc chống lạm dụng và trục lợi để xây dựng tính bền vững của Quỹ. Trên thực tế để đảm bảo cho nguyên tắc này được triển khai hiệu quả, Nhà nước đã yêu cầu thực hiện chế độ kiểm toán 3 năm một lần đối với Quỹ BHYT.

Quỹ BHYTTN được hình thành từ các nguồn đóng góp sau: tiền đóng BHYT theo quy định từ người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Mặc dù nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu từ phí bảo hiểm, Luật BHYT quy định các nguồn hình thành BHYT khác đã góp phần quan trọng đảm bảo sự ổn định của quỹ tài chính quan trọng này. Bên cạnh đó cũng cho thấy được tính đặc thù của BHYTTN mang tính cộng đồng, tương trợ và chia sẻ lẫn nhau giữa các chủ thể trong xã hội.

Quỹ BHYTTN được sử dụng cho các mục đích sau: thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó, nhằm đảm bảo cho Quỹ BHYT nói chung và Quỹ BHYTTN nói riêng được phân bổ một cách hợp lý, công bằng và hiệu quả Nghị định 62/2009/NĐ-CP đã qui định cụ thể như sau:

Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:

1. 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.

2. 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế và được quy định như sau:

a) Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;

b) Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế [13].

Ngoài ra, để tăng hiệu quả của hoạt động quản lý và giám sát Quỹ BHYT Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011 về quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam và Thông tư số 134/2011/ TT-BTC ngày 30/09/2011 của Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011, trong đó quy định cụ thể từ việc xây dựng kế hoạch tài chính: bao gồm cả kế hoạch thu, kế hoạch chi, kế hoạch đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng các quỹ, vai trò của Bộ Tài chính, các đơn vị liên quan trong xét duyệt, thẩm định quyết toán năm. Như vậy về cơ bản các văn bản quy phạm pháp luật về Quỹ BHYT về cơ bản đã bảo đảm tính công khai, minh bạch, cân đối thu chi cũng như đảm bảo cho quyền lợi của người tham gia BHYT.

2.2.4. Về trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYTTN mang tính chất nhiều bên cụ thể bao gồm: bên tham gia bảo hiểm, tổ chức BHYT và cơ sở khám chữa bệnh. Mỗi chủ thể khi tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ có quyền hạn và trách nhiệm khác nhau theo luật định, cụ thể như sau:

 Bên tham gia BHYTTN: Theo Điều 36 Luật BHYT, bên tham gia BHYTTN được hưởng những quyền lợi sau dây:

Một là, quyền được cấp thẻ BHYT. Có thể thấy rằng thẻ BHYT là căn cứ để người tham gia bảo hiểm được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật. Theo quy định tại Điều 16 mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng đối với đối tượng tham gia BHYTTN được quy định khá chi tiết tại Luật BHYT và Thông tư số 09/2009/TTLT-BY-BTC cụ thể như sau: đối với người tham gia BHYTTN đóng BHYT liên tục kề từ lần thứ 2 trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT; trường hợp người tham gia BHYTTN đóng BHYT lần đầu hoặc không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kĩ thuật cao thì thẻ bảo hiểm có giá trị sử dụng sau 180 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm cần phải lưu ý những trường hợp thẻ bảo hiểm không còn giá trị sử dụng như thẻ đã hết hạn sử dụng; thẻ bị tẩy xóa.

Hai là, quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định. Trong thẻ BHYT có xác định cơ sở khám chữa bệnh ban đầu mà người tham gia bảo hiểm lựa chọn tuyến xã, huyện hoặc tương đương. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám chữa bệnh khác theo qui định về chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật. Riêng đối với trường hợp cấp cứu người tham gia bảo hiểm được khám chữa bệnh tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào. Như vậy về nguyên tắc người tham gia bảo hiểm chỉ được khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng kí để tránh hiện tượng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên. Tuy nhiên trong một số trường hợp ngoại lệ đó là trường hợp cấp cứu hoặc cần phải chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật thì người tham gia bảo hiểm có thể khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh khác.

Ba là, quyền được tổ chức bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Theo qui định tại Điều 21 Luật BHYT thì người

tham gia bảo hiểm được quỹ BHYT thanh toán các khoản sau: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật.

Ngoài ra, người tham gia BHYT còn được hưởng một số quyền sau: được khám bệnh, chữa bệnh; Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT; Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

Ngoài ra theo quy định tại Điều 37 Luật BHYT, người tham gia BHYTTN có những nghĩa vụ đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định. Khi được cấp thẻ bảo hiểm, người được cấp thẻ phải sử dụng thẻ đúng mục đích khám chữa bệnh, không được cho người khác mượn thẻ bảo hiểm. Trường hợp người khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ của người khác sẽ bị tịch thu thẻ bảo hiểm theo luật định. Khi đến khám bệnh, chữa bệnh cần phải thực hiện theo đúng qui định cụ thể: người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện; Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Bên cạnh đó người tham gia bảo hiểm cần phải chấp hành các quy định về hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở khám chữa bệnh khi đến khám chữa bệnh; thanh toán phần chi phí khám bệnh chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh phần chi phí do quỹ bảo hiểm chi trả.

 Tổ chức BHYT: Theo quy định tại Điều 40 Luật BHYT, tổ chức BHYT có những quyền hạn sau đây:

Tổ chức BHYT có quyền yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT. Bên cạnh đó tổ chức này có quyền thực hiện công tác kiểm tra, giám định thực hiện khám bệnh BHYT. Có thể thấy nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng trong lĩnh vực BHYT, bởi lẽ công tác này nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm thông qua việc xác định chi phí khám chữa bệnh, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được hưởng thụ. Chính vị vậy khi phát hiện những hành vi vi phạm theo qui định tại Điều 20 của Luật BHYT tổ chức này có quyền thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT. Bên cạnh đó tổ chức BHYT còn có một số quyền sau: Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định BHYT; Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức BHYT đã chi trả; Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.

Ngoài ra, theo quy định tại Điều 41 Luật BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định cho người tham gia bảo hiểm. Quản lý, sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định pháp luật và hạn chế tối đa các trường hợp lạm dụng nguồn quỹ gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Ngoài ra tổ chức bảo hiểm có thêm một số trách nhiệm sau: Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật