Bảng Thống Kê Số Người Tham Gia Bhyt Theo Các Nhóm Đối Tượng

về BHYT; Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT; Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT; Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT; Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT; Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT; Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT; Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.

 Cơ sở khám chữa bệnh: Căn cứ Điều 42 Luật BHYT, cơ sở khám

chữa bệnh có những quyền hạn sau:

Để đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh được diễn ra một cách thuận lợi nhất thì cơ sở khám chữa bệnh có quyền được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám chữa bệnh đã ký. Bên cạnh đó cơ sở khám chữa bệnh còn có các quyền: Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.

Về trách nhiệm: Căn cứ Điều 43 Luật BHYT, trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh được quy định như sau: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia

BHYT. Đây là trách nhiệm quan trọng đối với các cơ sở khám chữa bệnh bởi lẽ nếu công tác khám chữa bệnh đảm bảo chất lượng và thuận tiện sẽ đảm bảo công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân tốt nhất. Ngoài ra cơ sở khám chữa bệnh còn phải thực hiện những công việc sau: Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT; Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này; Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật; Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật.

2.2.5. Thành công

Thứ nhất, mở rộng phạm vi đối tượng tham gia BHYTTN.

Với những quy định mới mang tính chất đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYTTN như mở rộng phạm vi triển khai loại hình bảo hiểm này đến mọi đối tượng; người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở y tế, được khám chữa bệnh ngoại trú theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp không hạn chế số lần; mức phí tham gia thấp so với mức bình quân chung của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc; quyền lợi được hưởng tương đương với quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc. Do đó trong những năm gần đây số lượng người tham gia BHYT nói chung và BHYTTN gia tăng nhanh chóng.

Bảng 2.1: Bảng thống kê số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng

(Đơn vị tính: ngàn người)

Đối tượng	Năm 2010	Năm 2011	Năm 2012
	Tổng số	52.407	57.082	59.164
	Tỷ lệ bao phủ	60%	64,9%	67%
I.	Đối tượng bắt buộc	48.248	52.095	53.860
1	Người lao động	8.930	9.077	9.393
2	Trẻ em dưới 6 tuổi	7.837	8.360	8.544
3	Người nghèo, dân tộc thiểu số	13.434	15.140	14.559
4	Người cận nghèo	800	1098	1.243
5	Học sinh, sinh viên	10.478	10.282	11.615
6	Bắt buộc khác	6.769	8.138	8.508
II	Đối tượng tự nguyện	4.159	4.987	5.304

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

Nguồn: Theo Công văn số 3502/BHXH-KHTC của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Xét trên phạm vi toàn quốc, qua bảng số liệu trên có thể khẳng định việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng đã thu được những kết quả khả quan với tỷ lệ bao phủ BHYT ngày càng tăng. Số lượng đối tượng thuộc nhóm tự đóng BHYT hay nói cách khác nhóm BHYTTN tăng đáng kể từ con số 4.159 người vào năm 2010 lên con số 5.304 người vào năm 2012.

Xét số lượng người tham gia BHYTTN trên một địa bàn xác định cụ thể trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh cũng có kết quả tương tự. Theo báo cáo của BHXH tỉnh Hà Tĩnh trong bốn năm gần đây tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT của thành phố bình quân hàng năm tăng 35,3%. Trong đó hàng năm nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bình quân tăng 89,1%. Riêng nhóm tham gia BHYTTN được Luật qui định từ 01/01/2010 chuyển đối tượng học sinh, sinh viên sang diện bắt buộc nên đối tượng tham gia BHYTTN giảm xuống từ 16.446 người năm 2009 xuống còn 3.883 người năm 2010; tỷ trọng

người tham gia BHYTTN cũng vì thế mà giảm xuống rất nhanh chiếm 10% tổng số người tham gia BHYT. Sang năm 2011, số người tham gia BHYTTN tăng hơn so với năm 2010 là 15,9%.

Thứ hai, nâng cao quyền lợi được hưởng cho người tham gia BHYTTN. Theo qui định của Luật BHYT năm 2008 và Nghị định số 62/2008/NĐ-CP,

phạm vi quyền lợi được hưởng, mức hưởng của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thực hiện theo quy định tại các Điều 21, 22 và 23 Luật BHYT và quy định tại Điều 7 Nghị định 62. Điều đó có nghĩa không có sự phân biệt về quyền lợi được hưởng giữa đối tượng tham gia BHYTTN và BHYT bắt buộc, như vậy nghĩa về cơ bản quyền lợi bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYTTN được đảm bảo và mở rộng hơn so với với những quy định trong các văn bản trước đây, cụ thể:

- Người tham gia BHYT có quyền đăng kí KCB BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cơ sở thực hiện khám chữa bệnh BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Việc quy định cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật theo luật định được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên đồng thời tạo điều kiện cho người tham gia bảo hiểm có thể tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh tốt nhất.

- Trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tại trú tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào.

Bên cạnh đó quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám và điều trị cho người bị nhiễm HIV/AIDS, dịch vụ kĩ thuật cao theo danh mục được Bộ Y tế quy định sẽ được BHYT chi trả không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ.

Thứ ba, triển khai phương thức thanh toán hiệu quả và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYTTN.

Hiện nay thanh toán chi phí khám chữa bệnh, theo quy định tại khoản a Điều 30 Luật BHYT, được triển khai theo các phương thức: thanh toán theo định suất, thanh toán theo chi phí dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh. Theo đó, thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định. Để cụ thể hóa hơn nữa qui định về phương thức thanh toán này tại Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC quy định như sau: thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng (sau đây gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Hay nói cách khác phương thức này được hiểu đó là phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng kí khám chữa bệnh tại đó, trong một khoảng thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp. Thanh toán theo chi phí dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh. Hiểu một cách đơn giản thanh toán theo dịch vụ là phương thức thanh toán mà người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm họ đã cung cấp. Phương thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có tính cạnh tranh cao nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp

nhằm hạn chế sự lạm dụng. Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. Hay nói cách khác thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh. Đây là phương thức thanh toán khá đơn giản theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ được nhận một khoản tiền cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân.

Có thể thấy rằng mỗi phương thức đều có những ưu nhược điểm nhất định nhưng trên thế giới phương thức thanh toán theo dịch vụ được khuyến khích vì đây là phương thức mà các cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT đều rất thích vì đáp ứng được đầy đủ yêu cầu điều trị theo mong muốn của cả hai phía. Hiện nay tại Việt Nam có trên 50% số bệnh viện áp dụng phương thức này riêng Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng với tất cả các bệnh viện. Đối với phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh chỉ mới tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhóm bệnh (viêm ruột thừa cấp, đẻ thường, viêm phế quản- phổi trẻ em và viêm phế quản- phổi người lớn). Tuy nhiên với những ưu điểm nhất định như tạo sự chủ động cho các cơ sở khám chữa bệnh trong điều hành ngân sách, kiểm soát Quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm, tiết kiệm tối đa chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh chúng ta đang chuyển dần sang thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức thanh toán theo định suất. Phương thức này đã được triển khai và từng bước mở rộng tới các địa phương trong toàn quốc cụ thể đến cuối năm 2011 đã có 60/63 địa phương trên cả nước áp dụng phương thức thanh toán theo định suất tại 786/1.951 cơ sở khám chữa bệnh (còn 3 địa phương là Thành phố Hồ Chí Minh, Long An, Tây Ninh chưa triển khai phương thức này). Năm 2012, có 42% cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thanh toán theo thanh toán theo định suất trong đó 55,8% là bệnh viện tuyến huyện [4].

Thứ tư, việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYTTN đã đạt được những thành công nhất định, góp phần đảm bảo cân đối thu-chi.

Về cơ bản, các văn bản quy phạm pháp luật quy định hoạt động quản lý Quỹ BHYTTN đã đảm bảo được cơ chế quản lý quỹ một cách công khai, minh bạch và hiệu quả đồng thời đảm bảo được cân đối Quỹ BHYT trong thời gian qua cụ thể: theo Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Chính phủ quyết định thành lập Hội đồng quản lý Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có nhiệm vụ: giám sát, kiểm tra thực hiện kế hoạch thu, chi, quản lý và sử dụng quỹ BHYT; Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi bổ sung chế độ, chính sách của Nhà nước về BHYT để bảo đảm an toàn cho Quỹ BHYT. Ngoài ra, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện theo Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011của Thủ tướng Chính phủ quy định về quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam và Thông tư số 134/2011/TT-BTC ngày 30/09/2011 của Bộ Tài chính quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011. Bên cạnh đó Điều 40 và 41 Luật BHYT quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT; từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Để đảm bảo việc tuân thủ các quy định về BHYT Bộ Y tế đã phối hợp với các Bộ ngành trình Chính phủ ban hành Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và BHYT. Có thể thấy rằng trong thời gian qua, các cơ quan quản lý đã tăng cường tiến hành hoạt động thanh tra, kiểm tra về BHYT và đã phát hiện và xử lý kể cả truy tố trước pháp luật một số trường hợp gian lận, vi phạm pháp luật về BHYT.

Với những nỗ lực triển khai các biện pháp nhằm tăng tính hiệu quả trong cơ chế quản lý Quỹ BHYT nói chung, Quỹ BHYTTN nói riêng trong

thời gian gần đây Quỹ BHYT đã có kết dư. Theo báo cáo giám sát việc thực hiện chính sách BHYT giai đoạn 2011-2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, số tiền bội thu BHYT giai đoạn 2009-2012 gia tăng nhanh qua các năm. Năm 2009 số thu là 13 nghìn tỷ đồng, đến năm 2012 đã lên đến 40,3 nghìn tỷ đồng. Quỹ BHYT từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dư lũy kế đến năm 2012 là 12.892 tỷ đồng [19].

2.2.6. Hạn chế

Thứ nhất, hạn chế trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYTTN từ đó ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện BHYT toàn dân.

Nhóm tự nguyện tham gia BHYT không tăng nhiều đạt 24% (năm 2011) và 28% (năm 2012), tại một số tỉnh tỷ lệ này rất thấp dưới 10% như Ninh Thuận 10%, Hà Nam 7,2%, Cà Mau 7,1%, Quảng Trị 6,6%, Nam Định 5,9%, Kiên Giang 5,9%, Thanh Hóa 3%, Nghệ An 3%, Hải Dương 1%... Có một thực trạng diễn ra đối với loại hình BHYTTN đó là "sự lựa chọn ngược" từ cộng đồng người tham gia nghĩa là chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu cầu mua thẻ BHYT. Như phân tích tại phần trước một trong những nguyên tắc không thể thiếu trong ngành BHYT đó là "số đông bù số ít" tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Nếu như không thực hiện được nguyên tắc này thì không loại hình bảo hiểm nào có thể tồn tại được cho dù quỹ BHYTTN được sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước trong những trường hợp cần thiết những ngân sách nhà nước không phải là vô hạn. Một thực tế rằng các đối tượng tham gia BHYTTN đa phần là những người có thu nhập thấp, đời sống gặp nhiều khó khăn nên khó có khả năng tham gia BHYT. Ngoài ra, không ít những người thuộc hộ gia đình nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp hiện đang lao động tự do không thuộc sự quản lý của một tổ chức xã hội nào cho nên rất khó khăn trong việc thống kê danh sách. Chính vì vậy việc khuyến khích mở rộng đối tượng tham gia BHYTTN gặp khá nhiều