Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Khảo sát tình hình xem xét sử dụng thuốc tại một số bệnh viện Việt Nam
4.1.1. Về thông tin chung
a) Về nhân lực
Kết quả khảo sát cho thấy tỉ lệ DSĐH/ giường bệnh dao động 1,2 – 1,7/ 100. Theo báo cáo của WHO, công tác DLS đòi hỏi ít nhất 1 dược sĩ cho 200-500 giường và 2-3 dược sĩ cho các BV lớn hơn [34]. Tại Mỹ, nghiên cứu vào năm 1992 cho thấy tỉ lệ dược sĩ/ giường bệnh khoảng 1,11/ 100 [14]. Một khuyến cáo tại Mỹ chỉ ra cần tối thiểu 3 dược sĩ cho một BV rất nhỏ và cần 5 dược sĩ cho một BV 100 giường.
Bảng 4.1. Số dược sĩ yêu cầu trên số giường bệnh theo báo cáo của Mỹ
Số dược sĩ yêu cầu | |
<50 | 3 |
<100 | 5 |
<200 | 8 |
<300 | 10 |
<500 | 15 |
>1000 | 1 dược sĩ cho mỗi 133 giường |
Có thể bạn quan tâm!
-
Lựa Chọn Bệnh Nhân Để Tiến Hành Xem Xét Sử Dụng Thuốc -
Khảo Sát Tình Hình Xem Xét Sử Dụng Thuốc Tại Một Số Bệnh Viện Việt Nam -
Các Bước Xem Xét Sử Dụng Thuốc Được Tiến Hành Tại Các Bệnh Viện -
Ưu Nhược Điểm Của Nghiên Cứu Qua Từng Giai Đoạn -
Biểu Mẫu Hỗ Trợ Xxsdt Tại Pháp Do Hội Dược Sĩ Lâm Sàng Pháp (French Society Of Clinical Pharmacy, Sfpc) Xây Dựng Năm 2006. -
Quá Trình Xxsdt Của Bệnh Viên Anh/chị Gồm Những Giai Đoạn Nào?
Xem toàn bộ 100 trang tài liệu này.
Khi tính toán số dược sĩ cần cho các BV rất lớn trên 1.000-3.000 giường thì cần cân nhắc thêm dịch vụ phát thuốc cho BN ngoại trú. Thường 3 BN ngoại trú sẽ tương đương với 1 BN nội trú. Đối với các BV lớn hơn, thì 1 dược sĩ được khuyến cao ứng với 133 BN [38]. Cũng theo khảo sát trên, tỉ lệ dược sĩ trung cấp gấp 2,0- 3,1 lần số dược sĩ đại học, trong khi tiêu chuẩn khuyến cáo của Bộ Y tế là 2,0-2,5 [3].
b) Về hoạt động Dược lâm sàng
Tại Việt Nam, năm 2012, Bộ Y tế ban hành thông tư Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012 [2], trong đó đã chỉ ra các nhiệm vụ chính của dược sĩ lâm sàng gồm có: (1) tham gia phân tích, đánh giá sử dụng thuốc; (2) tham gia tư vấn xây dựng danh mục thuốc; (3) tham gia phê duyệt các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của BV; (4) theo dòi giám sát phản ứng có hại của thuốc; (5) thông tin thuốc cho cán bộ y tế và BN; (6) tham gia hội chẩn chuyên môn; (7) đào tạo, tập huấn DLS; (8) nghiên cứu khoa học; (9) dược sĩ lâm sàng thực hành tại khoa, phòng…
Các nhiệm vụ này cũng được Hội dược sỹ bệnh viện Úc (The Society of Hospital Pharmacists of Australia, SHPA) liệt kê gồm có: (1) tham gia vào việcquản lý người bệnh; (2) áp dụng những bằng chứng y khoa tốt nhất trong thựchành dược lâm sàng hàng ngày; (3) đóng góp những kiến thức lâm sàng và kỹnăng lâm sàng vào nhóm chăm sóc sức khỏe, (4) xác định và giảm thiểu đượcnhững phản ứng có hại liên quan đến thuốc; (5) tham gia vào việc giáo dụcngười bệnh, người nhà người bệnh và cung cấp thông tin cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác; (6) tham gia nghiên cứu [47].
Kết quả thu được của đề tài về tỉ lệ các hoạt động DLS được các BV tiến hành khá tương đồng với một khảo sát hoạt động dược lâm sàng quy mô toàn quốc tiến hành năm 2011 [52] với các hoạt động thông tin thông tin thuốc và quản lý ADR (trên 94,7%), tham gia hội đồng thuốc và điều trị (82,9%), bình bệnh án (81,6%), đánh giá sử dụng thuốc (68,4%), tư vấn BN dùng thuốc (61,9%), đi bệnh phòng (47,4%), đào tạo cho sinh viên (51,3%) và cán bộ y tế (46,1%). Hay một báo cáo về tình hình DLS của 17 BV tại Việt Nam vào năm 2014 [5] cũng cho kết quả tương tự (Bảng 4.2).
4.1.2. Về hoạt động xem xét sử dụng thuốc
Là một trong những nhiệm vụ chính của dược sĩ lâm sàng [2] [9] [47], hiện nay XXSDT được triển khai ở nhiều BV. Tuy nhiên chỉ 15 BV (31,3 %) tiến hành một quy trình XXSDT đầy đủ 4 bước. Các BV còn lại đều dừng ở bước đánh giá
việc sử dụng thuốc để phát hiện các VĐSDT. Việc triển khai 2 bước cuối cùng của XXSDT là đề xuất và theo dòi CTD còn hạn chế. Điều này dẫn đến XXSDT tại Việt Nam chỉ hiệu quả trong một số trường hợp nhất định (52,2%). Tuy nhiên trong một nghiên cứu tổng hợp năm 2011 lại chỉ ra khoảng 60% hoạt động XXSDT trên thế giới có ý nghĩa đối với sức khỏe BN [26].
Nguyên nhân có sự khác biệt giữa hiệu quả của XXSDT tại Việt Nam và trên thế giới là do các khó khăn như trình độ chuyên môn của đội ngũ dược sĩ còn hạn chế (87,5%), không có một quy trình chuẩn hỗ trợ hoạt động XXSDT (70,8%) và chưa có sự phối hợp giữa dược sĩ và các cán bộ y tế (67,8%). Những khó khăn này cũng đã được ghi nhận trong các báo cáo khác [7] [5] tại Việt Nam. Đây không phải là khó khăn của DLS riêng tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Thụy Sỹ [35] cũng đã chỉ ra những khó khăn tương tự trong quá trình thực hiện XXSDT tại nước này.
Về việc thu thập thông tin BN, đơn thuốc và bệnh án là hai nguồn thông tin được sử dụng nhiều nhất (91,7%) trong khi đó việc trao đổi trực tiếp với bác sĩ, điều dưỡng (77,1%) và trao đổi trực tiếp với bệnh nhân (43,8%) có tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy việc trao đổi thông tin trực tiệp với bác sĩ giúp cho tỷ lệ chấp nhận của bác sĩ đối với các đề xuất của dược sĩ cao hơn đáng kể và việc trao đổi trực tiếp với BN giúp dược sĩ phát hiện được nhiều vấn đề hơn [10]. Hạn chế trao đổi với bác sĩ, điều dưỡng hay hỏi bệnh trực tiếp BN là một rào càn trong công tác DLS nói chung và quá trình XXSDT nói riêng [5].
Về việc rà soát các VĐSDT, các vấn đề về liều; chỉ định; chống chỉ định và tương tác thuốc được đánh giá nhiều nhất là (≥ 85% tổng số BV). Một nghiên cứu khác tại Nigeria cũng chỉ ra: các VĐSDT liên quan đến chỉ định dùng thuốc chiếm trên 50% tổng số VĐSDT [50].
Về lưu trữ, 64,6% các CTD được lưu dưới dạng văn bản và 62,5% được lưu trong máy tính. Báo cáo về DLS năm 2014 cho kết quả tương tự với trên 50% các CTD được lưu trữ bằng giấy.
4.1.3. Về biểu mẫu hỗ trợ xem xét sử dụng thuốc
Một trong những hạn chế ảnh hưởng đến quá trình XXSDT tại Việt Nam đã được đề cập ở trên là không có một quy trình chuẩn hỗ trợ (70,8%). Trong khi đó, một số nghiên cứu về DLS [5] [7] [32] đã chỉ ra, sự thiếu hụtcác công cụ tiêu chuẩn trong tài liệu hoạt động DLS đã hạn chế đóng góp của dược sĩ đối với chăm sóc BN. Trong 48 BV được khảo sát, chỉ có 16 BV có biểu mẫu để hỗ trợ quá trình XXSDT. Tuy nhiên các bệnh viên này chưa thật sự hài lòng với các biểu mẫu hiện có. Do đó có đến 47 BV cho rằng biểu mẫu hỗ trợ XXSDT là cần thiết và 40 BV trong số đó chắc chắn sẽ thử nghiệm biểu mẫu mới (chiếm 83,33%). Như vậy việc
xây dựng một công cụ mới hỗ trợ là điều thật sự cần thiết hiện nay.
Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu tại Thụy Sỹ [35]. Một trong những giải pháp phá bỏ rào cản hạn chế quá trình XXSDT là đào tạo cho dược sĩ lâm sàng một quy trình chuẩn (Hình 4.1).
Rào cản chính | ||
Kỹ năng tổ chức - Quản lý và lập kế hoạch - Dược sĩ có chuyên môn - Nhiệm vụ cho từng nhóm | Thời gian | |
Thù lao - Lợi nhuận của dịch vụ | Hợp tác với bác sĩ | |
Đào tạo - Liệu pháp Dược - Quy trình Xem xét sử dụng thuốc - Kĩ năng giao tiếp - Kỹ năng tin học | Sự tự tin | |
Giao tiếp - Với bác sĩ và BN - Với các nhà hoạch định chính sách và truyền thông - Mạng nội bộ | BN nhập viện |
Hình 4.1. Những giải pháp cho những rào cản của xem xét sử dụng thuốc
4.2. Xây dựng và đánh giá công cụ Vi – Med® hỗ trợ xem xét sử dụng thuốc
4.2.1 Xây dựng công cụ
Quá trình xây dựng công cụ Vi – Med® kéo dài từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017. Trong suốt thời gian hơn 1 năm qua, bộ công cụ trải qua nhiều sự thay đổi lớn nhỏ trước khi hình thành nên Vi – Med® hoàn chỉnh như bây giờ.
Với mục đích xây dựng một bộ công cụ phù hợp với tình hình thực hành Dược tại Việt Nam, công việc đầu tiên nhóm nghiên cứu thực hiện là khảo sát tình hình XXSDT tại Việt Nam và thu thập các biểu mẫu các BV sử dụng để hỗ trợ hoạt động này. Điều này giúp Vi – Med® không chỉ kế thừa những tiên tiến của các biểu mẫu trên thế giới mà còn gắn liền với đặc điểm DLS tại Việt Nam hiện nay.
Quá trình khảo sát gặp không ít khó khăn. Nhóm nghiên cứu đã 4 lần kêu gọi các đồng nghiệp trên cả nước tham gia khảo sát trong 2 tháng (14/05/2016 đến 15/07/2016), biên soạn poster màu (Xem Phụ lục 6) để giới thiệu về tầm quan trọng của việc tham gia nghiên cứu và bảo đảm thông tin cá nhân của người trả lời câu hỏi và BV sẽ được giữ bí mật, tuy nhiên, với tâm lý còn nhiều e ngại của các đồng nghiệp lo sợ về chia sẻ công khai hoạt động của BV mình nên chỉ có 48 bệnh viện trả lời.
Chúng tôi đã trao đổi qua email và điện thoại trực tiếp với 16 dược sĩ trả lời có sử dụng biểu mẫu hỗ trợ XXSDT tại BV mình. Tuy nhiên, mỗi biểu mẫu có những ưu và nhược điểm riêng tuy nhiên chưa có biểu mẫu nào được xây dựng bài bản để phục vụ tối đa cho quá trình XXSDT hoặc chỉ giúp thu thập thông tin BN, hoặc chỉ giúp rà soát các VĐSDT, hoặc chỉ để lưu CTD.
Một biểu mẫu hỗ trợ XXSDT tại BV X được thiết kế ngắn gọn trong 2 mặt của 1 tờ giấy, thuận lợi cho việc sử dụng. Tuy nhiên biểu mẫu chỉ hỗ trợ 2 bước đầu tiên là thu thập thông tin BN và rà soát các VĐSDT. Đề xuất CTD và theo dòi CTD là 2 bước quyết định hiệu quả của quá trình XXSDT vẫn chưa được đưa vào biểu mẫu (Xem Phụ lục 7).
Một biểu mẫu khác tại BV Y, mặc dù đã đề cập đến các VĐSDT tuy nhiên biểu mẫu lại tập trung chú trọng đến các vấn đề dược chính (các quy định, quy
chế…) hơn các vấn đề liên quan trực tiếp đến việc dùng thuốc của BN. Điều này làm vai trò của dược sĩ lâm sàng bị giới hạn và kết quả của quá trình XXSDT ít liên quan đến những thay đổi về thuốc (Xem Phụ lục 8).
Sau khi khảo sát về XXSDT tại Việt Nam và phân tích về XXSDT trên thế giới, nhóm nghiên cứu tiến hành xây dựng công cụ với bước đầu tiên là xây dựng nội dung. Đây là bước mất nhiều thời gian nhất trong quá trình xây dựng Vi – Med®. Tháng 11 năm 2016 vừa qua, bộ công cụ đã được giới thiệu tại Hội nghị hội dược sĩ bệnh viện TP Hồ Chí Minh mở rộng. Tuy nhiên sau đó Vi – Med® vẫn tiếp tục được sử dụng trên lâm sàng để điều chỉnh về nội dung, đảm bảo bộ công cụ hoàn thiện nhất vào thời điểm trước khi gửi nhóm chuyên gia để đánh giá công cụ.
Nội dung của Vi – Med® không chỉ đơn thuần là sự tổng hợp và tham khảo các nguồn tài liệu trong nước và nước ngoài mà đây là quá trình phân tích, chắt lọc và cân nhắc kĩ lưỡng: bớt cái gì, thêm cái gì và thay thế cái gì cho phù hợp. Để có sự phân loại VĐSDT và CTD hợp lí nhất, chúng tôi đã tham khảo nhiều nguồn tài liệu khác nhau [2] [7] [8] trước khi quyết định VĐSDT được phân thành 8 loại ( Chỉ định thừa; Chỉ định chưa hợp lí; Chỉ định thiếu; Liều dùng; Cách dùng thuốc; Tác dụng không mong muốn; Tương tác thuốc; Theo dòi điều trị) và CTD được phân thành 7 loại ( Dừng thuốc; Thay thuốc; Thêm thuốc; Tăng liều; Giảm liều; Tối ưu hoá cách dùng thuốc; Tối ưu quá trình theo dòi nguời bệnh).
So với các cách phân loại khác, Vi – Med® có nhiều khác biệt. Đầu tiên là các VĐSDT và CTD không được chia thành quá nhiều loại sẽ gây khó khăn trong việc ghi nhớ cũng như phân loại. Tuy nhiên để đảm bảo không bỏ sót các vấn đề thường gặp, mỗi loại VĐSDT bao gồm nhiều phân loại nhỏ hơn. Ví dụ: loại vấn đề liên quan đến Tác dụng không mong muốn của thuốc gồm 3 nhóm nhỏ hơn là Tác dụng có hại của thuốc, Dị ứng thuốc và Độc tính của thuốc. Thứ hai là một số loại VĐSDT được nhắc đến trong các tài liệu khác tuy nhiên lại không có mặt trong Vi
– Med® như tuân thủ điều trị hay thao tác của điều dưỡng…
Về tuân thủ điều trị, đây là một VĐSDT phức tạp và liên quan quan nhiều đến BN hơn là liên quan đến thuốc. Để đánh giá sự tuân thủ việc dùng thuốc, không
chỉ riêng dược sĩ mà cần sự phối hợp theo dòi của nhiều cán bộ y tế khác và quan trọng nhất là sự hợp tác của chính BN. Bên cạnh đó, CTD thường tiến hành để giải quyết vấn đề tuân thủ điều trị thường là giáo dục BN. Đây cũng là 1 loại CTD đặc biệt. Việc giáo dục để thay đổi nhận thức cần 1 quá trình lâu dài chứ không thể tiến hành và cho kết quả tức thì. Do đó, tuân thủ điều trị không được liệt kê trong 8 loại VĐSDT và giáo dục BN không được liệt kê trong 7 loại CTD.
Về thao tác của điều dưỡng, trong phiếu đánh giá Vi – Med®, đã có ý kiến cho rằng cần bổ sung thêm các VĐSDT và CTD như: pha thuốc tiêm, tốc độ tiêm/truyền… Tuy nhiên, phân tích kĩ hơn có thể thấy các vấn đề này đều bao hàm trong 8 VĐSDT đã được liệt kê. Ví dụ như “Điều dưỡng pha thuốc tiêm truyền sử dụng sai dung môi” thuộc VĐSDT là Cách dùng thuốc.
Về hình thức, Vi – Med® cũng trải qua nhiều sự thay đổi về sắp xếp bố cục, thiết kế khung mẫu, định dạng font chữ… để có được bộ 3 biểu mẫu cuối cùng. Đa phần hình thức của các biểu mẫu hỗ trợ XXSDT tại Việt Nam hiện nay đều được trình bày dưới dạng một văn bản gây cảm giác nặng nề cho người dùng. Để khắc phục nhược điểm này, Vi – Med® thiết kế rò ràng, đẹp mắt. Tuy nhiên do mỗi biểu mẫu chỉ gói gọn trong một tờ giấy nên nhiều phần vẫn còn hạn chế về diện tích ghi chép.
4.2.2 Đánh giá công cụ
Công cụ Vi – Med® sau khi được xây dựng được 8 dược sĩ dược lâm sàng đánh giá về độ tin cậy, hữu ích, tiện dụng và hợp lí.
Về độ tin cậy, mức độ đồng thuận khi phân loại VĐSDT là “Tốt” (80,2% đồng thuận và κ = 0,75) và đối với phân loại CTD là “Gần như hoàn hảo” (88,8% đồng thuận và κ = 0,85). Phương pháp tiến hành và kết quả này cũng tương tự đánh giá một công cụ xây dựng bởi Hội Dược lâm sàng Pháp. Theo nghiên cứu tại Pháp, một nhóm chuyên gia gồm 12 dược sĩ BV Pháp tham gia đánh giá 60 CTD bằng cách xác định VĐSDT và CTD đề nghị bởi dược sĩ. Kết quả phân loại VĐSDT và CTD tại Pháp (mức độ đồng thuận khi phân loại VĐSDT là “tốt” với κ = 0.76 và đối với phân loại CTD là “gần như hoàn hảo” với κ = 0.89 [8]).