Lựa Chọn Bệnh Nhân Để Tiến Hành Xem Xét Sử Dụng Thuốc

Bảng 1.1. Ba mức độ của xem xét sử dụng thuốc

Mức độ

Mô tả cụ thể

Mức độ 1 XXSDT qua đơn thuốc (Prescription Review)

- Phân tích các thuốc BN đã sử dụng chỉ dựa vào đơn thuốc

- Không phỏng vấn BN

- Có sự phối hợp của bác sĩ và điều dưỡng

Mức độ 2 XXSDT trong điều trị (Treatment Review)

- Phân tích các thuốc BN sử dụng và các thông tin trong bệnh án.

- Không phỏng vấn BN

- Có sự phối hợp của bác sĩ và điều dưỡng

Mức độ 3 XXSDT trên lâm sàng

(Clinical Medication Review)

- Phân tích các thuốc BN sử dụng và các thông tin trong bệnh án và các kết quả cận lâm sàng khác.

- Có phỏng vấn BN

- Có sự phối hợp của bác sĩ và điều dưỡng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 100 trang tài liệu này.

Cả 3 mức độ của XXSDT đều tiến hành phân tích các thuốc BN sử dụng với sự hỗ trợ của các cán bộ y tế, chỉ khác nhau về nguồn thông tin dược sĩ thu thập. Nếu như ở mức độ 1, nguồn thông tin chỉ đơn thuần là các thuốc BN sử dụng, thì ở mức độ 2, nguồn thông tin mở rộng ra thêm các thông tin về tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh án, và đến mức độ 3, bên cạnh những thông tin trên giấy tờ, dược sĩ sẽ trực tiếp phỏng vấn BN để khai thác thêm các thông tin khác. Như vậy, mức độ 1 là mức độ đơn giản nhất, thường được áp dụng cho BN ngoại trú. Mức độ 2 và mức độ 3 phức tạp hơn nên thường được áp dụng cho BN nội trú.

Quá trình XXSDT nghiên cứu trong đề tài này là XXSDT mức độ 3.

1.1.4. Lựa chọn bệnh nhân để tiến hành xem xét sử dụng thuốc

Tất cả các BN đều cần có cơ hội được XXSDT vì điều này sẽ giúp cải thiện hoặc tối ưu hóa việc điều trị cho BN [28].

Tuy nhiên với nhân lực Dược còn hạn chế (số dược sĩ lâm sàng/ giường bệnh là 1,11/100 [14]) và quỹ thời gian hạn hẹp (thời gian trung bình dành cho dược sĩ theo dòi chuyên sâu về việc sử dụng thuốc và chăm sóc dược là khoảng 29 phút/BN

nội trú/ngày và chỉ khoảng 5% số BN nội trú sẽ được chăm sóc đặc biệt [34]), XXSDT thường được ưu tiên tiến hành ở một số các đối tượng BN có nguy cơ cao gặp các VĐSDT được trình bày ở Bảng 1.2 [4] [36] [46].

Bảng 1.2. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các vấn đề sử dụng thuốc

Yếu tố

Đối tượng cụ thể

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- BN > 65 tuổi.

- Nhiều bệnh

- Có vấn đề về tuân thủ điều trị

- Thay đổi về tâm thần như lú lẫn, đãng trí, trầm cảm.

- Vừa mới thay đổi nơi điều trị (chuyển viện, chuyển khoa lâm sàng).

Yếu tố liên quan đến thuốc

- BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp

- BN dùng thuốc cần theo dòi nồng độ thuốc trong máu

- BN dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng.

- BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng

Yếu tố liên quan đến chế độ dùng thuốc

BN có chế độ dùng thuốc phức tạp

+ Dùng nhiều thuốc (> 5 thuốc)

+ Các dùng thuốc phức tạp (thuốc khí dung)

1.1.5. Quy trình xem xét sử dụng thuốc

Một quy trình XXSDT đầy đủ bao gồm 4 bước (Hình 1.1)[4] [46] [51].

Bước 1

Bước 2

Bước 3

Bước 4

• Thu thập thông tin bệnh nhân:

Bệnh án, đơn thuốc…

• Rà soát vấn đề sử dụng thuốc:

Tương tác thuốc, quá liều, chống chỉ định…

• Đề xuất can thiệp dược:

Thêm thuốc, dừng thuốc, thay đổi thuốc, thay đổi liều…

• Theo dòi kết quả của can thiệp dược:

Sự chấp nhận của bác sĩ, tiến triển của bệnh nhân…

Hình 1.1. Bốn bước của quy trình xem xét sử dụng thuốc

a) Bước 1 – Thu thập thông tin bệnh nhân

Các nguồn thông tin có thể thu thập bao gồm [4]:

- Đọc bệnh án/ đơn thuốc

- Trao đổi với bác sĩ/ điều dưỡng

- Phỏng vấn với BN/ người nhà BN

Các loại thông tin cần được thu thập bao gồm [4]:

- Thông tin cơ bản về BN: tên, tuổi, giới, cân nặng, chiều cao…

- Thông tin về tiền sử: tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng…

- Thông tin về điều trị hiện tại: lí do nhập viện, thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán, các thuốc điều trị…

Trong các thông tin cần thu thập trên, các thông tin về thuốc cần được quan tâm hàng đầu vì đây là cơ sở quan trọng cho những bước tiếp theo.

b) Bước 2 – Rà soát các vấn đề sử dụng thuốc

Đây là bước rất quan trọng trong XXSDT. Mỗi BV hay mỗi quốc gia khác nhau có các quy trình tiến hành XXSDT khác nhau. Tuy nhiên trong bước rà soát các VĐSDT, các loại VĐSDT sau đây là thường gặp nhất [1] [2] [7] [8] [28] [33]

[49] [50] [36] [46]:

1. Chỉ định thừa

2. Chỉ định chưa hợp lí

3. Chỉ định thiếu

4. Liều dùng

5. Cách dùng thuốc

6. Tác dụng không mong muốn

7. Tương tác thuốc

8. Theo dòi điều trị

9. Điều trị lặp lại

10. Lối sống và các liệu pháp không dùng thuốc,

11. Tuân thủ điều trị

12. Thuốc điều trị bổ sung

13. Thao tác của điều dưỡng sai

c) Bước 3 – Đề xuất can thiệp Dược

Không phải tất cả các VĐSDT đều tiến hành CTD. Sau khi đã xác định các VĐSDT trên BN, cần phân loại các VĐSDT theo mức độ nghiêm trọng của các VĐSDT và mối quan hệ của chúng với nhau để ưu tiên CTD [4]. Các loại CTD [2]

[7] [8] [33] [42] [49] thường gặp bao gồm :

1. Dừng thuốc

2. Thay thuốc

3. Thêm thuốc

4. Tăng liều

5. Giảm liều

6. Tối ưu hoá cách dùng thuốc

7. Tối ưu quá trình theo dòi nguời bệnh

8. Giáo dục BN

9. Hướng dẫn điều dưỡng pha thuốc tiêm/ truyền

10. Thay đổi dạng bào chế của thuốc

Theo kết quả 1 nghiên cứu thì tỉ lệ gặp phải của các loại CTD được đề xuất cũng như được chấp nhận trình bày ở Bảng 1.3 [49].

Bảng 1.3. Các loại can thiệp Dược và tỉ lệ can thiệp Dược được đề xuất và được chấp nhận

Can thiệp Dược

Được đề xuất n (% của tổng CTD)	Được chấp nhận n (%)
Các thay đổi liên quan đến thuốc	8072 (60,0)	3401 (42,0)
Dừng thuốc	2604 (20,0)	1220 (47,0)
Thay đổi liều	1994 (15,0)	889 (45,0)
Thêm thuốc	1911 (14,0)	671 (35,0)
Thay thuốc	1563 (12,0)	621 (40,0)
Các thay đổi khác	5299 (40,0)	2887 (54,0)
Theo dòi dùng thuốc	2345 (18,0)	1241 (53,0)
Cung cấp thông tin thuốc	1483 (11,0)	1026 (69,0)
Đồng bộ hóa việc dùng thuốc	834 (6,3)	146 (17,0)
Khác	404 (3)	335 (83,0)
Thay đổi dạng bào chế	210 (1,6)	132 (63,0)
Không rò	18 (0,1)	7 (39,0)
Tổng CTD = 13366

d) Bước 4 – Theo dòi kết quả CTD

Các CTD sẽ được đề xuất với các đối tượng liên quan mà thông thường chính là bác sĩ, và bác sĩ sẽ quyết định có chấp thuận với CTD đó hay không. Nếu CTD được chấp nhận, dược sĩ tiếp tục theo dòi để đánh giá hiệu quả của CTD được đề xuất đó đối với quá trình điều trị của BN.

Tại Úc, 83,8% các kiến nghị của dược sĩ về VĐSDT được các bác sĩ chấp nhận [25]. Tuy nhiên kết quả một nghiên cứu khác tại Mỹ lại chỉ ra tỷ lệ chấp thuận đối với các CTD là 47,2%; tỉ lệ từ chối là 16,5% và 36,3% không rò [40].

1.2. Tổng quan về các phương pháp xem xét sử dụng thuốc

Trên thực tế, quá trình xem xét sử dụng thuốc khác nhau nhiều giữa các dược sĩ, các khoa lâm sàng, các cơ sở y tế và các quốc gia khác nhau. Vì vậy trên thế giới, nhiều phương pháp xem xét sử dụng thuốc và công cụ hỗ trợ xem xét sử dụng thuốc khác nhau đã được xây dựng.

1.2.1. SOAP (Subjective – Objective – Assessment – Plan)

Phương pháp SOAP là một trong những phương pháp XXSDT nổi tiếng trên thế giới. Ban đầu SOAP được xây dựng để bác sĩ xem xét việc chẩn đoán và điều trị bệnh cho BN, sau đó các dược sĩ đã áp dụng SOAP để thực hiện XXSDT, theo một quá trình gồm 4 bước chính [27] [44] bao gồm:

Bước 1 – Subjective (Chủ quan): Thu thập các thông tin chủ quan của BN. Thông thường là mô tả về các triệu chứng lâm sàng của BN như: cảm giác đau, khó chịu, buồn nôn, nôn mữa, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt …

Bước 2 – Objective(Khách quan): Thu thập các nguồn thông tin khách quan của BN. Các thông tin thường liên quan đến kết quả thăm khám lâm sàng của bác sĩ và các kết quả xét nghiệm, đo nồng độ thuốc trong huyết tương hay các test chuẩn đoán như ECG hay X quang.

Bước 3 – Assessment (Đánh giá): Phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc về tính hợp lí và tính hiệu quả dựa vào các thông tin thu thập được ở bước 1 và bước 2.

Bước 4 – Plan (Kế hoạch): Đưa ra kế hoạch chăm sóc dược bao gồm các biện pháp liên quan đến thuốc, liều dùng, đường dùng hay các chế độ sinh hoạt… để tối ưu hóa việc điều trị.

Ưu điểm: SOAP là có sự phân bước rò ràng và mỗi bước được mô tả ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu.

Hạn chế:

- Thiếu bước giám sát, theo dòi các CTD sau khi đề xuất. Sự phân loại thành thông tin khách quan và thông tin chủ quan là không thật cần thiết [53].

- Các bước chỉ được mô tả chung chung nên gây khó khăn trong quá trình thực hiện, đặc biệt là đối với những dược sĩ mới tập làm quen với XXSDT.

1.2.2. FARM (Findings – Assessment –Resolution – Mornitoring)

Là phương pháp XXSDT ra đời sau SOAP nên FARM phần nào đã khắc phục được những hạn chế của SOAP trước đó với quy trình gồm 4 bước chính [16] bao gồm:

Bước 1 – Findings (Phát hiện): Thu thập các dữ liệu để làm rò bản chất, mức độ và ý nghĩa lâm sàng của một vấn đề liên quan đến liệu pháp dùng thuốc.

Bước 2 – Assessment (Đánh giá): Phân tích các dữ liệu thu thập được. Dựa trên tình hình BN để xác định bản chất, mức độ và ý nghĩa của vấn đề.

Bước 3 – Resolution (Giải pháp): Đề xuất các khuyến cáo hoặc các biện pháp cho các cán bộ y tế để ngăn ngừa hoặc giải quyết vấn đề liên quan đến thuốc.

Bước 4 – Mornitoring (Theo dòi): Theo dòi kết quả của sự can thiệp về mặt hiệu quả và an toàn.

Ưu điểm thứ nhất của FARM là 4 bước đã tương ứng với 4 bước của quá trình XXSDT (Bảng 1.4). Thứ hai là thông tin được thu thập trong cùng 1 bước đầu tiên. Và đặc biệt, FARM được xây dựng riêng cho quá trình XXSDT chứ không phải được tận dụng lại như SOAP nên FARM tập trung vào các VĐSDT của BN. 8 VĐSDT được rà soát trong phương pháp này bao gồm: (1) chỉ định không điều trị;

(2) lựa chọn thuốc không phù hợp; (3) liều thấp; (4) thất bại trong tiếp nhận thuốc;

(5) quá liều; (6) các phản ứng bất lợi của thuốc; (7) tương tác thuốc; (8) sử dụng thuốc mà không có chỉ định [44].

Tuy vậy, giống như SOAP, FARM vẫn mang tính chung chung, chưa có các biểu mẫu hỗ trợ cách tiến hành XXSDT.

Bảng 1.4. Phương pháp SOAP và FARM hỗ trợ xem xét sử dụng thuốc

Quy trình XXSDT

Quy trình SOAP	Quy trình FARM
Thu thập thông tin BN	Subjective (Chủ quan) Objective (Khách quan)	Findings (Phát hiện)
Rà soát các VĐSDT	Assessment (Đánh giá)	Assessment (Đánh giá)
Đề xuất CTD	Plan (Kế hoạch)	Resolution (Giải pháp)
Theo dòi kết quả CTD		Mornitoring (Theo dòi)

1.2.3. Biễu mẫu hỗ trợ xem xét sử dụng thuốc của Pháp

Để khắc phục hạn chế của SOAP và FARM, tại Pháp một công cụ XXSDT đã được xây dựng (Xem Phụ lục 1). Công cụ này tập trung vào 2 nhiệm vụ trọng tâm của XXSDT là rà soát VĐSDT và đề xuất CTD. Do đó công cụ đã phân loại 10 loại VĐSDT và 7 loại CTD với các mô tả cụ thể. Đi kèm với đó là mẫu lưu CTD với 4 nội dung chính được ghi chép lại: loại VĐSDT, loại CTD, loại thuốc và kết quả của CTD. Công cụ được xây dựng rò ràng, chi tiết và đã được thẩm định tại Pháp. Tuy nhiên một điểm hạn chế của bộ công cụ này là chưa có biểu mẫu để thu thập các thông tin BN [8].

1.2.4. Mẫu phân tích sử dụng thuốc của Bộ y tế

Tại Việt Nam để hướng dẫn việc XXSDT, Bộ Y tế đã ban hành Mẫu phân tích sử dụng thuốc kèm theo thông tư Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012 [2] (Xem Phụ lục 2) với nhiều đặc điểm như:

- Có sự phân loại thành 16 nhóm VĐSDT và 11 nhóm CTD (Bảng 1.6). Trong mỗi nhóm nhỏ lại bao gồm nhiều loại khác nhau, tổng cộng có 23 loại VĐSDT và 19 loại CTD. Tuy nhiên sự phân loại này chưa chặt chẽ và chưa khái quát. Điều này khiến cho số loại VĐSDT và số loại CTD trong biểu mẫu của BYT nhiều hơn rất nhiều so với biểu mẫu tại Pháp (10 loại VĐSDT và 7 loại CTD). Sự phân nhóm chưa hợp lí dẫn đến các loại trong cùng 1 nhóm có thể không liên quan đến nhau hay trùng lặp giữa các nhóm. Ví dụ như CTD giảm dần liều và CTD thay đổi liều là 2 CTD về liều nhưng lại được xếp ở 2 nhóm khác nhau. Trong các CTD về liều, tăng liều và giảm liều là 2 CTD thường được đề xuất nhưng chỉ giảm liều được liệt kê trong khi đó tăng liều lại không được nhắc tới.

- Chưa có biểu mẫu để thu thập thông tin BN.