Phương Pháp Phát Hiện Vấn Đề Liên Quan Đến Sử Dụng Thuốc

Cách dùng

Không ghi thời điểm dùng thuốc

Amoxicillin

+ clavulanat

3/3 (100%)

Không có dữ liệu để đánh giá

lại

Không lượng giá được

Corticoid

uống

3/20

(15%)

0/30

(0%)

15%

Ghi thời điểm dùng thuốc không chính

xác

Corticoid uống

15/21 (70%)

10/30 (33,3%)

36,7%

Liều dùng/tần suất đưa liều

Liều dùng thuốc cao hơn liều khuyến

cáo

Amoxicillin

+ clavulanat

1/1 (100%)

Không có dữ liệu để đánh giá lại

Không lượng giá được

Tần suất đưa thuốc thấp hơn

khuyến cáo.

Cefamandol

8/8 (100%)

Tổng DRPs phát hiện trước can thiệp: 178/32 BA (Trung bình 5,6 vấn đề/1 BA) Tổng DRPs phát hiện sau can thiệp: 145/30 BA (trung bình 4,83 vấn đề/1 BA)

p-value = 0,0471< 0,05

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

*CT : Can thiệp

- Sử dụng dạng bào chế chưa được khuyến cáo và thời điểm dùng corticoid đường uống là các nhóm vấn đề đạt được hiệu quả sau can thiệp (Giảm tỷ lệ xuất hiện DRPs sau can thiệp xuống 13 – 27%).

- Can thiệp không có ý nghĩa với nhóm vấn đề các thuốc điều trị rối loạn chức năng được chỉ định mà lý do không được thể hiện trong bệnh án.

- Không lượng giá được hiệu quả của can thiệp với các vấn đề : Liều dùng và thời điểm uống viên nén phối hợp amoxicillin + clavulanat, tần suất đưa liều cefamandol do không có dữ liệu trong quá trình khảo sát lại. Tuy nhiên, lý do không lượng giá được hiệu quả can thiệp về tần suất đưa liều tarcefandol đã được thể hiện bởi ý kiến của các bác sỹ đưa ra trong buổi can thiệp lần 1 cho rằng việc đưa liều 3 lần/ngày là không phù hợp với thời gian biểu làm việc của khoa – không có kíp trực ban đêm, do đó khoa sẽ chuyển sang sử dụng loại kháng sinh khác với cùng hiệu lực. Do vậy, quá trình khảo sát lại bệnh án sau can thiệp, tarcefandol không được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào. Mặc dù về xếp vào nhóm không lượng giá được hiệu quả can thiệp nhưng thực sự can thiệp đã có ý nghĩa. Còn về nội dung can thiệp liên quan đến cách dùng và liều dùng dạng phối hợp amoxicillin + clavulanic đường uống có lẽ do tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này tại khoa không cao (4/32 bệnh nhân – kết quả khảo sát trước can thiệp) nên khi tiến hành khảo sát lại không có dữ liệu để lượng giá.

3.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ

Số phiếu phỏng vấn bác sỹ về hiệu quả của hoạt động của dược sỹ lâm sàng phát ra là 5 và số phiếu thu về là 5. Kết quả thu được như sau :

- 100% bác sỹ đồng ý với các nhiệm vụ cơ bản của dược sỹ lâm sàng được nhóm nghiên cứu liệt kê trong phiếu khảo sát.

Có 1 bác sỹ góp ý rằng những nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng đã được liệt kê ra là đúng nhưng chưa đủ so với nhiệm vụ được quy định trong thông tư 31 của Bộ Y tế ban hành, và nhiệm vụ đi buồng bệnh, phân tích sử dụng thuốc của người bệnh nếu muốn triển khai thì phải cần nhiều thời gian.

- 100% bác sỹ đồng ý rằng việc triển khai công tác hoạt động dược lâm sàng là cần thiết cho công việc của họ.

- 100% bác sỹ đồng ý phối hợp với dược sỹ lâm sàng trong tương lai.

- 40% (2/5) bác sỹ cho đề xuất nâng cao năng lực của dược sỹ lâm sàng thông qua đào tạo liên tục hoặc học tập tại các mô hình dược lâm sàng đã được triển khai tại các bệnh viện khác.

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

4.1 Phương pháp phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Bệnh án có cách sử dụng thuốc không được đề cập đến ở 1 trong các tài liệu tham khảo đã nêu sẽ được coi là không phù hợp và được xác định là vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc. Các tài liệu được lựa chọn làm căn cứ đánh giá dựa trên các tiêu chí:

-Tài liệu mang tính pháp lý: tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc biệt dược gốc, Dược thư quốc gia.Tuy nhiên, một số sản phẩm thuốc biệt dược gốc tương ứng không lưu hành tại thị trường Việt Nam nên nhóm nghiên cứu sử dụng thông tin từ tờ hướng dẫn của thuốc generic hiện đang được sử dụng ở bệnh viện bao gồm: Cyclonamine 12,5% (hoạt chất là etamsylat), ACC® 200 (hoạt chất là acetylcystein 200mg), Tarcefandol (hoạt chất là cefamandol).

- Tài liệu tham khảo tin cậy được nhiều bác sỹ tại khoa sử dụng. Tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương hiện nay chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang. Đồng thời hướng dẫn cho bệnh lý này cũng như chưa được các hiệp hội, các tổ chức trong nước ban hành, nên chúng tôi phải sử dụng các hướng dẫn điều trị khác thay thế. Do đó, nguồn tham khảo chính mà nhóm nghiên cứu ưu tiên lựa chọn là tài liệu tham khảo tiếng Anh do có tính cập nhật hơn. Đó là các tài liệu:hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng cho bệnh lý viêm mũi xoang của: Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ 2012, Canada 2011, và Viện phẫu thuật đầu cổ tai họng Hoa Kỳ 2007;Hướng dẫn quản lý và chỉ định cắt amiđan của Scotland 2010, Antibiotic

guidelines 2nd, Pharmacotherapy 8, Tai Mũi Họng (dùng cho đào tạo bác sĩ đa

khoa) – Bộ Y tế 2012;Đây là những tài liệu được bác sỹ tai khoa tham khảo và công nhận.

+ Các tài liệu tham khảo tin cậy để sử dụng trên lâm sàng bao gồm: Các tài liệu tham khảo chungvề thuốc: AHFS trực tuyến, Martidale 36, Dược thư Anh 66, Meyler’s Side Effects of Drugs 15th Edition; Một số sách chuyên khảo cho những nội dung chuyên biệt như:Handbook on Injectable Drugs; Stockley’s drug interactions và Drug interaction facts 2012.

4.2 Các kết quả nghiên cứu

4.2.1 Đặc điểm người bệnhnghiên cứu

Tỷ lệngười bệnh trong mẫu nghiên cứu phân bố theo độ tuổi không đồng đều,bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang chủ yếu là thuộc độ tuổi từ 19 – 60 tuổi (~84 %). Bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđanhầu hết là bệnh nhân trẻ tuổi (100% BN ≤ 40 tuổi). Nhưng có một kết quả đáng chú ý là 33,3% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận suy giảm khi tính theo công thức Cockroft & Gault. Kết quả này khác với kết quả khi đánh giá chức năng thận dựa trên nồng độ creatinin huyết tương (100% bệnh nhân có chức năng thận bình thường). Và kết quả đánh giá chức năng thận tính theo công thức Cockroft & Gault này đã được nhóm nghiên cứu sử dụng để làm căn cứ xác định lại liều dùng thuốc cho bệnh nhân. Tiến hành đánh giá lại trên63 bệnh án khảo sát, mức độ suy thận của các bệnh nhân được phát hiện ở trên chưa yêu cầu phải hiệu chỉnh liềuvới những nhóm thuốc họ đã sử dụng trước đó. Tuy nhiên,các bác sỹ cũng nên tính độ thanh thải (chứ không chỉ dựa vào nồng độ creatinin máu) để xác định liều dùng thuốc cho phù hợp và chính xác hơn, đặc biệt là trong những trường hợp sử dụng thuốc có nguy cơ cao (độc tính cao trên thận, thải trừ chủ yếu qua thận), và bệnh nhân có nguy cơ cao.

4.2.2 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc

Các vấn đề nhóm nghiên cứu phát hiện được tập trung vào chỉ định và sử dụng thuốc. Còn rất nhiều phân nhóm vấn đề chưa được đề cập đến, đó là: vấn

đề tuân thủ điều trị của người bệnh, vấn đề điều trị không đầy đủ, vấn đề giám sát điều trị, vấn đề giáo dục và thông tin cho người bệnh[53],[65], [82].

Các vấn đề phát hiện trong quá trình phân tích bệnh án được chia thành 3 nhóm lớn tương ứng với 6 nhóm nhỏ tập trung vào lựa chọn thuốc, cách dùng và liều dùng. Điều này cho thấy tần suất lặp lại vấn đề khá cao. Mặt khác, có tới 2 nhóm vấn đề có tần suất gặp 100%, tức số lần chỉ định thuốc chính là số lần phát hiện vấn đề liên quan tới sử dụng thuốc ấy. Điều này có thể thấy có sự thống nhất về cách kê đơn thuốc, sử dụng thuốc giữa các bác sĩ trong 1 khoa.

Các vấn đề phát hiện được trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh cùng điều dưỡng tập trung vào 2 nhóm lớn: thời gian tiêm thuốc ngắn hơn khuyến cáo và thể tích dung môi pha tiêm ít hơn khuyến cáo. Đây là con số phản ánh thực tế kỹ thuật tiêm thuốc cũng như pha thuốc của các điều dưỡng trong khoa vì cách pha và tiêm này được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, qua tham khảo ý kiến của các điều dưỡng thì việc tiêm thuốc chậm trong 1 phút với 1 ml thuốc (methylprednisolon), thậm chí chậm tới 3 – 5 phút với 15 – 20 ml thuốc (cefuroxime và amoxicillin + clavulanic) thì ―khó có thể áp dụng trên thực tế. Và từ trước tới nay họ vẫn pha và tiêm như thế mà không có vấn đề gì xảy ra”. Tại thời điểm tiến hành can thiệp, do hạn chế về thời gian nên nhóm nghiên cứu chưa thể tìm ra các nguồn thông tin phù hợp để thực hiện tiếp can thiệp cho vấn đề này, do đó nhóm nghiên cứu cũng không tiến hành đánh giá lại vấn đề này sau can thiệp.

4.2.2.1 Trong lựa chọn thuốc

Tỷ lệ sử dụng corticoid dạng tiêm cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang chiếm 93% số lần chỉ định, nhưng các hướng dẫn điều trị hiện tại chỉ khuyến cáo sử dụng dạng xịt tại chỗ và/hoặc dạng uống cho đối tượng này. Hơn thế nữa, chúng tôi chưa tìm được thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của 53

corticoid đường tiêm trên bệnh nhân viêm mũi xoang.Trong khi đó, với corticoid dạng uống, đã có rất nhiều bằng chứng về hiệu quả của thuốc với chỉ định này[13], [25], [40], [46], [48]. Chỉ tính từ năm 2010 tới nay, có hơn 10 thử nghiệm lâm sàng và hơn 2 bài tổng quan hệ thống được thực hiện để đánh giá hiệu quả của corticoid dùng theo đường uống. So với dạng xịt tại chỗ, đợt điều trị ngắn hạn corticoid đường uống có hiệu quả hơn trên bệnh nhânviêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi hoặc viêm mũi xoang dị ứng do nấm cũng như hiệu quả trong giai đoạn phẫu thuật nội soi mũi xoang trên những bệnh nhân này. Còn đối với việc sử dụng corticoid đường uống cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính không polyp hay trong giai đoạn phẫu thuật nội soi mũi xoanghiện nay chưa được khuyến cáo do còn thiếu bằng chứng[25].Đối với corticoid đường tiêm, từ năm 1952 tới năm 1960 đã có một số nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả về việc tiêm trực tiếp cortisone vào polyp mũi nhưng kết quả thu được còn gây nhiều tranh luận [49]. Và từ đó cho tới nay, nhóm nghiên cứu không tìm thêm được nghiên cứu nào chứng minh tính hiệu quả của dạng đường dùng này trên bệnh nhân viêm mũi xoang.

Mặt khác, so sánh giữa đường uống và đường tiêm, việc sử dụng corticoid đường uống có nhiều ưu điểm hơn so với đường tiêm như[4]:Dễ sử dụng do người bệnh có thể tự dùng thuốc; an toàn hơn so với đường tiêm do ít gây sốc, gây đau, ít bị nhiễm trùng; rẻ hơn so với đường tiêm, đường tiêm còn phải chi phí cho tiền bơm tiêm, kim tiêm; sinh khả dụng của corticoid đường uống cao khoảng ~ 80%, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương đạt được sau 1 – 2 giờ sau khi dùng thuốc[4], [8]. Do vậy, corticoid đường uống cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang là lựa chọn được khuyến cáo.

Một vấn đề nữa liên quan đến lựa chọn thuốc, đó là vấn đề các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm 9 nhóm thì tới 7 nhóm tỷ lệ sử dụng

>93%, có nhóm thuốc tỷ lệ sử dụng tới 100%. Trong khi đó, ngoài kháng sinh, thuốc giảm đau, corticoid tại chỗ hoặc đường uống thì các thuốc còn lại là những thuốc để điều trị các rối loạn chức năng sau mổ nội soi[18],[22], [47], [59]. Việc quyết định sử dụng thuốc điều trị rối loạn chức năng phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng của người bệnh và triệu chứng lâm sàng này yêu cầu cần được ghi rò trong bệnh án. Vấn đề này đã được quy định cụ thể trong thông tư 23/2011/TT- BYT – Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Theo nội dung của thông tư, tại mục 1, điều 3, chương III của thông tư có quy định rò:

―Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc‖. Trong khi đó, thực tếkhảo sát bệnh án, 100% các thuốc điều trị rối loạn chức năng được kê toa mà lý do sử dụng không hề được thể hiện trong phần diễn biến lâm sàng của người bệnh, do vậy nhóm nghiên cứu không có căn cứ để đánh giá việc sử dụng thuốc thực sự là hợp lý hay không hợp lý. Và thực sự thì những thuốc điều trị rối loạn chức năng kể trên liệu có cần thiết phải sử dụng nhiều tới 93 hay 100% cho các bệnh nhân như vậy không, hay vấn đề đơn giản chỉ là sự thiếu sót trong công tác ghi chép thông tin hồ sơ bệnh án về diễn biến bệnh của bệnh nhân? Còn về thông tin yêu cầu phải khai thác từ người bệnh, kết quả khảo sát cho thấy tất cả các bệnh án nghiên cứuhầu hết đều có đủ thông tin về cân nặng, khai thác tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc. Tuy nhiên, chất lượng thông tin thu được chưa cao, đặc biệt thông tin về tiền sử dùng thuốc phần lớn chỉ là người bệnh đã sử dụnghay chưa từng sử dụng thuốc trước đó mà chưa hề khai thác được tên thuốc, nhóm thuốc cụ thể người bệnh đã sử dụng là gì.