Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa Mũi xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

4.2.2.2 Cách dùng thuốc

Các DRP liên quan đến cách dùng chủ yếu là về thời điểm uống corticoid chưa được ghi chính xác theo khuyến cáo. Corticoid không được các tài liệu khuyến cáo sử dụng sau ăn[2], [5], [33], [79]. Liên quan đến tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, đã có một thời gian dài glucocorticoid bị coi là thủ phạm gây loét đường tiêu hóa. Nhưng trong những năm gần đây, tổng hợp lại các bằng chứng trên thử nghiệm lâm sàng cho thấy có ít bằng chứng về việc tăng nguy cơ loét đường tiêu hóa khi sử dụng corticoid đơn độc. Việc phối hợp sử dụng corticoid với thuốc giảm đau chống viêm non-steroids mới làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa[12], [79]. Theo một tài liệu khác, giải thích cơ chế gây ra tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của methylprednisolon (hoạt chất hiện tại đang được sử dụng tại khoa lâm sàng) là do chất này ức chế tổng hợp prostaglandin nên mất tác dụng của prostaglandin trên đường tiêu hóa bao gồm: ức chế tiết acid và bảo vệ niêm mạc dạ dày[2]. Như vậy, nếu methylprednisolon có tác dụng phụ gây loét đường tiêu hóa thì đó cũng là tác dụng phụ của thuốc sau khi thuốc đã được hấp thu vào hệ tuần hoàn và không thể hạn chế được tác dụng phụ này bằng cách uống thuốc sau ăn.Việc đưa y lệnh uống methylprednisolon sau ăn là không cần thiết.

Cũng liên quan tới khuyến cáo thời điểm uống corticoid, như chúng ta đã biết, một nguyên tắc quan trọng để hạn chế tác dụng phụ do corticoid gây ra đó là dùng corticoid theo nhịp tiết tự nhiên glucocorticoid của cơ thể, theo đó corticoid chỉ nên uống 1 lần vào buổi sáng hoặc chế độ điều trị cách ngày với những trường hợp dùng kéo dài nhiều tháng[2], [4], [33], [79]. Do vậy mà thông tin uống thuốc vào buổi sáng là thông tin quan trọng đối với nhóm corticoid, và cần được ghi đầy đủ vào y lệnh.

Vấn đề thứ hai liên quan đến cách dùng của thuốc là về thời điểm uống dạng phối hợp amoxicillin + clavulanat (biệt dược là Augmentin) khuyến cáo nên uống vào đầu bữa ăn để giảm thiểu hiện tượng không dung nạp thuốc ở dạ dày, ruột đồng thời tối ưu hóa hấp thu thuốc[2], [3]. Do đó bác sĩ nên bổ sung thông tin này vào trong y lệnh kê đơn để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.

4.2.2.3 Liều dùng thuốc

Trước hết, liên quan đến liều dùng của viên nén bao phim amoxicillin + clavulanat có chứa 2 thành phần amoxicillin và clavulanat theo tỷ lệ không giống nhau thì không tương đương với nhau do đó không thể thay thế được cho nhau[2]. Ví dụ 4 viên 625 mg (mỗi viên chứa 500mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic) không tương đương với 2 viên 1g (mỗi viên chứa 875 mg amoxicillin và 125 mg acid clavulanic). Chỉ định điều trị của 2 dạng bào chế này là khác nhau, 1 viên 625 mg x 2lần/ngày chỉ định cho trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ đến vừa, còn 1 viên 1g x 2 lần/ngày dùng cho trường hợp nhiễm khuẩn nặng[3]. Việc dùng 4 viên 625 mg chia 2 lần/ngày như hiện tại là không hợp lý.

Thứ hai, liên quan đến tần suất đưa cefamandol dạng bột pha tiêm. Cefamandol là kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 2, có thời gian bán thải sau liều tiêm tĩnh mạch là 32 phút[6]. Do đó, tần suất đưa cefamandol thông thường theo khuyến cáo là mỗi 4 đến 8 giờ, với nhiễm trùng nặng tần suất đưa thuốc tăng lên tới mỗi 4 đến 6 giờ[2], [6].Như vậy, nếu cefamandol được đưa với tần suất mỗi 2 lần/ngày như hiện tại là chưa phù hợp với khuyến cáo.

Và do thực tế hoạt động của khoa (không có kíp trực buổi tối) nên để có thể đưa liều cefamandol một cách hợp lý, khoa có thể bàn giao lần đưa thuốc cuối cùng trong ngày cho kíp trực cấp cứu của viện, và khoảng cách giữa 3 lần đưa thuốc vẫn đảm bảo là 8 tiếng, cụ thể: lần 1 là 7h30, lần 2 là 15h30 và lần 3 là

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 86 trang tài liệu này.

23h30. Hoặc chuyển sang sử dụng kháng sinh khác cũng là một giải pháp phù hợp với điều kiện hiện tại.

4.2.3 Biện pháp can thiệp áp dụng và hiệu quả đạt được

Có rất nhiều hình thức tiến hành can thiệp, tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu đã thảo luận và quyết định lựa chọn 2 hình thức can thiệp cơ bản: can thiệp thông qua tổ chức các buổi thảo luận/sinh hoạt khoa học và can thiệp bằng việc xây dựng hướng dẫn điều trịchung áp dụng tại khoa lâm sàng. Hai hình thức can thiệp được lựa chọn dựa trên cơ sở cho phép thực hiện bởi khoa lâm sàng cũng như khả năng thực hiện của nhóm nghiên cứu.

Biện pháp can thiệp chính mà nhóm nghiên cứu áp dụng là xây dựng một hướng dẫn điều trị chung thống nhất áp dụng toàn khoa. Đây là một trong những hình thức can thiệp đã được áp dụng và đánh giá hiệu quả thông qua các thử nghiệm lâm sàng. Nguyên tắc của hình thức can thiệp này là cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng được xây dựng dựa trên những bằng chứng y khoa tốt nhất để thuyết phục thay đổi hành vi kê đơn nhằm mục đích nâng cao hiệu quả và an toàn trong quá trình sử dụng thuốc[36]. Căn cứ trên cơ sở dữ liệu hiện thời chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, do vậy nhóm nghiên cứu đã tiến hành xâydựng hướng dẫn điều trị cho đối tượng bệnh nhân này dựa trên những hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cập nhật nhất và khả năng sẵn có của các nguồn tài liệu tham khảo. Biện pháp triển khai can thiệp được nhóm nghiên cứu áp dụng là thông qua thảo luận, cung cấp thông tin. Đây cũng là biện pháptriển khai cơ bản và thường được lựa chọn áp dụng cho hình thức can thiệp này[36]. Mặc dù, bên cạnh các biện pháp triển khai can thiệp cơ bản đó, người nghiên cứu có thể kết hợp với các hình thức triển khai can thiệp khác như: kết hợp với nhà cung cấp y tế, chế tài từ nhà lãnh đạo. Việc kết hợpcùng lúc nhiều các biện pháp triển khai can thiệp như thế cũng đã được

chứng minh mang lại hiệu quả cao hơnso với việc chỉ áp dụng một loại can thiệp [21],[35]. Để đạt được tối đa hiệu quả can thiệp, người dược sỹ lâm sàng nên tập trung vào các hình thức can thiệp như nhắc nhở, tạo những cuộc viếng thăm nhằm mục đích giáo dục, hoặc can thiệp trực tiếp trên từng người bệnh hơn là chỉ áp dụng biện pháp cung cấp thông tin và truyền đạt hướng dẫn một cách thụ động[35]. Tuy nhiên,dựa trên quá trình tự đánh giánăng lực và khả năng ảnh hưởng tới cán bộ y tế của nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành can thiệp, cũng như đánh giá hoàn cảnh thực tế khi thực hiện can thiệp thì biện pháp can thiệp qua giáo dục và cung cấp thông tin đơn thuần nhóm nghiên cứu cho là lựa chọn phù hợp nhất.

Kết quả thu được từ quá trình khảo sát lại cho thấy hiệu quả can thiệp đạt được không cao. Kết quả này có lẽ do nhiều nguyên nhân có thể kể ra như : 1/ Năng lực và khả năng ảnh hưởng của nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành can thiệp chưa tốt. 2/ Thời gian tiến hành can thiệp ngắn. 3/ Biện pháp can thiệp tiến hành thông qua giáo giục và thông tin đơn thuần – chưa đủ các yếu tố chế tài từ phía nhà quản lý. 4/ Và nguyên nhân cuối cùng, có lẽ do chưa thực sự xác định được các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi kê đơn của bác sĩ. Đây cũng chính là nguyên nhân được cho là dẫn đến thất bại chủ yếu vớihình thức can thiệp này. Can thiệp qua hướng dẫn điều trị muốn đạt được thành công thì trước hết phải xác định được rào cản thực sự dẫn đến sự thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ so với khung lý thuyết và nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng là phải giải quyết, khắc phục được những rào cản ấy thì khi đó can thiệp bằng hướng dẫn điều trị mới thực sự có hiệu quả[21], [36].

4.3Quy trình thực hành dược lâm sàngđề xuất áp dụng tại Bệnh viện TMHTW

Dựa trên kết quả khảo sát ý kiến các bác sĩ của Khoa Mũi Xoang về hoạt động dược lâm sàng trong thời gian tiến hành nghiên cứu, có thể nói rằng 100% các bác sỹ đã hiểu được chức năng, nhiệm vụ của người dược sỹ lâm sàng và đồng ý phối hợp với dược sỹ lâm sàng trong tương lai. Tuy thời gian thực hiện nghiên cứu tại Khoa Mũi Xoang không lâu (khoảng 6 tháng từ tháng 2 – 8/2014) nhưng có lẽ đây là tín hiệu đáng mừng cho thấy công tác dược lâm sàng đang đi đúng hướng. Dựa vào bước đi nền móng đó, nhóm nghiên cứu quyết định xây dựng và đề xuất quy trình thực hành dược lâm sàng áp dụng cho toàn Bệnh viện (Phụ lục 7). Quy trình dược lâm sàng được xây dựng tuy chưa được như mong đợi nhưng theo đánh giá của nhóm nghiên cứu, quy trình hoàn toàn phù hợp cho giai đoạn đầu triển khai công tác dược lâm sàng tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.

Quy trình được xây dựng dựa trên tham khảo một số quy trình chuẩn đã được ban hành bởi các quốc gia trên thế giới như : Úc, Canada[65], [82]. Mặc dù không chi tiết cụ thể như các quy trình của các quốc gia đã ban hành, nhưng quy trình nhóm nghiên cứu đề xuất đảm bảo vạch ra được những hoạt động cơ bản nhất làm căn cứ triển khai cho tất cả các đối tượng có liên quan, trong đó bao gồm cả : lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo Khoa Dược, dược sỹ lâm sàng, y tá, điều dưỡng…

Bên cạnh những lợi điểm đạt được, quy trình còn có những hạn chế nhất định. Một trong số đó là quy trình vẫn chưa lượng giá được thời gian triển khai cũng như thời lượng cần thiết để thực hiện cho mỗi bước, do đó cũng chưa thể đề xuất được số lượng dược sỹ lâm sàng cần thiết cho công tác dược lâm sàng của Bệnh viện cũng như thời gian biểu cụ thể cho từng hoạt động dược lâm sàng.

Nguyên nhân của hạn chế này trước hết phải kể đến thời gian, hạn chế về thời gian thực hiện đề tài, hạn chế về thời gian cho dược sỹ lâm sàng thực hiện công tác chuyên môn. Khoa Dược của Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương có 11 nhân viên (nguồn phòng Tổ chức cán bộ - 2014), do đó sự phân công công tác cho các bộ phận đa số là kiêm nhiệm, dược sỹ lâm sàng thực tế không làm việc toàn thời gian cho hoạt động dược lâm sàng. Một nguyên nhân nữa có thể nói đến là do công tác dược lâm sàng tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương thực sự mới được triển khai cách đây chưa lâu (cuối năm 2013), chế tài cũng như quy định cho chức năng, nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng tại Bệnh viện chưa được ban hành. Đây có lẽ cũng là một trong những rào cản cho quá trình triển khai công tác dược lâm sàng của Bệnh viện. Năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành thông tư 31/TT-BYT- Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện. Đây là một điểm mốc quan trọng để phát triển dược lâm sàng. Tuy nhiên, có nên chăng hoàn thiện Luật Dược với nội dung, quy định và hướng dẫn các hoạt động dược lâm sàng tập trung vào các tiêu chí và vai trò của dược sỹ lâm sàng? Có nên chăng quy định nguồn nhân lực tối thiểu về dược cần phục vụ cho công tác dược lâm sàng tính trên đầu giường bệnh? Hoặc đơn giản là những hướng dẫn cụ thể và các số liệu triển khai từ hoạt động thực tế, thì quy trình được xây dựng sẽ được cải tiến, hoàn thiện hơn nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng của hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện.

5.1 Kết luận

CHƯƠNG5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

Phát hiện được các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp

- Qua nghiên cứu 63 bệnh án của khoa Mũi Xoang, đề tài đã phát hiện 178 vấn đề liên quan đến sử dụng, cụ thể như sau:

+ Lựa chọn thuốc (cụ thể là sử dụng dạng bào chế) chưa phù hợp với khuyến cáo: phát hiện 28 vấn đề/30 lần chỉ định thuốc chiếm 93,3% số lần chỉ định thuốc.

+ Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng không có lý do chiếm 100% số lần chỉ định thuốc.

+ Cách dùng thuốc: phát hiện 21vấn đề/44 lần chỉ định thuốc chiếm 47,7% số lần chỉ định thuốc.

+ Liều dùng thuốc và tần suất đưa thuốc chưa chính xác: phát hiện 9 vấn đề/9 lần chỉ định thuốc chiếm 100% số lần chỉ định thuốc.

-Qua khảo sát việc đưa thuốc của điều dưỡng phát hiện:

+ Kỹ thuật pha thuốc và thao tác đưa thuốc chưa chính xác như khuyến cáo chiếm 100% số lần tiêm thuốc cho bệnh nhân.

Thực hiện được các biện pháp can thiệp:

+ Thực hiện 2 buổi thảo luận thông qua sinh hoạt khoa học toàn khoa. Thành phần tham dự 2 buổi này bao gồm: bác sĩ điều trị chính, bác sĩ nội trú và y tá điều dưỡng của khoa.

+ Xây dựng được hướng dẫn điều trị nội khoa cho bệnh nhân người lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang thống nhất áp dụng toàn khoa.

Đánh giá hiệu quả thu được sau can thiệp

- Đánh giá thông qua khảo sát lại 30 bệnh án của bệnh nhân người lớn PTNSMX sau can thiệp: phát hiện 148 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc. Tần suất phát hiện DRPs sau can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (4,83 vấn đề/1 BA so với trước can thiệp là 5,6 vấn đề/1 BA, p-value = 0,0471 < 0,05)). Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp chưa thực sự cao và một số vấn đề không lượng giá được hiệu quả can thiệp do không có dữ liệu khi tiến hành khảo sát lại.

- Đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua quá trình phỏng vấn bác sỹ: 100% bác sỹ hiểu được chức năng, nhiệm vụ của người dược sỹ lâm sàng và đồng ý phối hợp với dược sỹ lâm sàng trong tương lai.

5.2 Đề xuất

- Bệnh viện cần thực hiện các biện pháp khắc phục được các DRP bằng cách tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị được thông qua.

- Áp dụng thêm các biện kháp can thiệp khác nhằm gia tăng hiệu quả hoạt động dược lâm sàng và giảm thiểu các DRP, ví dụ như: (1) chế tài từ nhà lãnh đạo; (2) sử dụng máy tính với công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn: (3) tổ chức hội thảo, tập huấn.

- Đề xuất quy trình thực hành dược lâm sàng áp dụng tại Khoa Mũi Xoang nói riêng và áp dụng tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương nói chung (phụ lục 7).