4.1.4.2 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa
Đường huyết trong nghiên cứu có trung vị là 117,5 [94,5 – 161] mg/dL. AST và ALT lần lượt là 40 [31 – 67,25] UI/L và 26 [18 – 42,25] UI/L. Các chất điện giải Na, K và Cl có trung bình lần lượt là 135,36 ± 4,57, 3,69 ± 0,65 và 100,64 ± 5,23. Kết quả này tương tự như các nghiên cứu khác như của Karolina, İbrahim Gül, Dario Grande 197,202,204.
Suy giảm chức năng thận trong suy tim mạn là một bệnh đồng mắc thường gặp và là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng suy tim. Trong nghiên cứu, BUN và Creatinin máu có trung vị lần lượt là 19,5 [14 – 27,25] mg/dl và 1,29 [1,11-1,48] mg/dl. Độ lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD có trung bình 55,36 [42,15 – 66,27] ml/phút/1,73m2, có 69,14% bệnh nhân có ĐLCTƯĐ < 60 ml/phút/1,73m2. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Dương Khang (ĐLCTƯĐ trong nhóm nhập viện là 49,23 ± 31,91 ml/phút/1,73m2 và trong nhóm không tái nhập viện là 69,77 ± 30,48 ml/phút/1,73m2) 234. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm (67,8 ± 18,5 ml/phút/1,73m2) và Vương Anh Tuấn (67 [48-83]
ml/phút/1,73m2) 38,230.
Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới Nils Kuster (54 [38 – 76] mL/phút/1,73 m2), Jamshed J. Dalal (Creatinine máu 1,5 ± 1,2 mg/dL), İbrahim Gül (Creatinine máu 1,1 [0,6-3,6] mg/dL), Hanna K. Gaggine (61,4 ± 19,0 mL/phút/1,73 m2), Wayne L. Miller (46 ± 16 ml/phút/1,73m2) 26,32,197,198,201. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Dario Grande (71 ± 26 mL/phút/1,73 m2), Karolina (84,22 ± 29,29 mL/phút/1,73 m2), Sebastian Sobczak (74 [55–103] mL/phút/1,73 m2), 33,202,204. Tỷ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu là 69,14% cao hơn nghiên cứu của Nils Kuster (2020) với tỷ lệ bệnh thận mạn là 52,6 % 198.
Tỷ lệ và phân bố mức độ suy thận trong các nghiên cứu tùy thuộc vào tình trạng bệnh đồng mắc, tình trạng kèm theo THA và ĐTĐ type 2 cũng như thời gian mắc 2 bệnh lý này hay mức độ nặng của suy tim mạn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dân số nghiên cứu là bệnh nhân đến khám tại bệnh viện tuyến cuối, mức độ suy tim mạn NYHA III – IV nhiều, có nhiều bệnh đồng
mắc như THA và ĐTĐ type 2 nên có tỷ lệ suy thận nhiều hơn với mức độ năng hơn trong một số nghiên cứu khác. Với nghiên cứu cùng bệnh viện Chợ Rẫy của Nguyễn Dương Khang có sự tương đồng về tỷ lệ và phân bố các mức độ suy thận, còn của Vương Anh Tuấn thì đối tượng chủ yếu là suy tim cấp có khó thở nên có sự khác biệt. Nhìn chung, giảm độ lọc cầu thận là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân suy tim mạn.
4.1.4.3 Đặc điểm siêu âm tim
Phân suất tống máu thất trái vẫn còn là một yếu tố khá khách quan đo lường chức năng thất trái và mức độ nặng trong suy tim mạn có PSTMTT giảm.
Phân suất tống máu trong một số nghiên cứu suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong nước và nước ngoài thể hiện trong bảng 4.3.
Bảng 4.3 Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu
PSTMTT | Tác giả | PSTMTT | ||
N.N.T. Vân 1 | 31% | Karolina 204 | 32 ± 17% | |
N.D. Khang 234 | 30,42 ± 9,99% | S. Sobczak 33 | 29 (24–35)% | |
33,11 ± 9,92% | İbrahim Gül 197 | 33%±6% | ||
N.V. Yêm 230 | 24 ± 5,9% | Dario Grande 202 | 33 ± 9% | |
Heng-Chen Yao 35 | 32 ± 6 % | Hanna K.Gaggin 32 | 26,4 ± 8,9% | |
C.G. Bahuleyan 196 | 31,6 ± 7,1% | Denise Traxler 206 | 35 (27–40)% | |
Chúng tôi | 34 (27 - 37) % | Nils Kuster 198 | 35 (25 – 45)% |
Có thể bạn quan tâm!
-
Khảo Sát Vai Trò Tiên Lượng Của Sst2 Trong Suy Tim Mạn -
Giá Trị Tiên Lượng Của Sst2 Với Các Biến Cố Tử Vong Và Nhập Viện Sau Thời -
Đặc Điểm Các Triệu Chứng Và Tình Trạng Liên Quan Suy Tim Mạn -
Mối Liên Quan Của Sst2 Và Phân Độ Chức Năng Nyha -
Giá Trị Tiên Đoán Của Các Yếu Tố Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Sst2 Với Biến Cố Tử Vong Do Mọi Nguyên Nhân -
Phối Hợp Với Các Yếu Tố Lâm Sàng
Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.
Phân suất tống máu thất trái trong nghiên cứu tương đồng với hầu hết các nghiên cứu suy tim mạn có PSTMTT giảm. Các nghiên cứu trên đối tượng phân suất tống máu thất trái giảm thường chọn mức PSTM ≤ 40%, một số nghiên cứu chọn ngưỡng PSTM ≤ 35% hay 45%.
So sánh với các nghiên cứu trong nước, PSTMTT trong nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm do nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm chọn bệnh để cấy máu tạo nhịp nên có PSTM thất trái và mức độ suy tim mạn nặng hơn trong nghiên cứu này.
Với các nghiên cứu khác trên thế giới, đa phần dao động từ 29% đến 35%, nói chung là có sự tương đồng giữa các nghiên cứu về PSTMTT. Một vài nghiên cứu có
PSTMTT giảm thấp hơn do đối tượng được chọn theo các tiêu chí có mức độ nặng
hơn hay chọn bệnh theo các điều trị chuyên sâu.
Bảng 4.4 Đặc điểm các thông số siêu âm tim trong các nghiên cứu
Đường kính thất trái tâm trương (mm) | Đường kính thất trái tâm thu (mm) | Thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) | Thể tích thất trái tâm thu (ml) | Đường kính nhĩ trái (mm) | |
Sobczak 33 | 69 (61–75) | 56 (48–62) | 190 (156–242) | 137 (105–180) | |
Karolina 204 | 70 (63–76) 65 (6–72) | 60 (54–67) 54 (49–60) | 218 (176–266) 176 (140–230) | 168 (127–211) 120 (92–170) | 60 (56–67) 57 (54–64) |
N.V. Yêm 230 | 69,5 ± 7,9 | 58,9 ± 7,9 | |||
İbrahim Gül 197 | 55±0,7 57±0,8 | 42±6 46±5 | |||
Chúng tôi | 58 (54 – 68) | 49 (45 – 58) | 168 (143– 238) | 112 (90 – 167) | 42 (40–47) |
Các chỉ số hình thái tim được xác định qua siêu âm tim trong nghiên cứu có sự tương đồng với nghiên cứu của İbrahim Gül, nhưng kích thước và thể tích thấp hơn trong các nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm và nghiên cứu của S. Sobczak và Karolina. Sự khác biệt này do chọn lựa đối tượng nghiên cứu khác nhau, với nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm chọn bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ nên các chỉ số này cao hơn.
4.1.4.4 Đặc điểm NT-proBNP
NT-proBNP là dấu ấn sinh học kinh điển và được khuyến cáo để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng hiện nay trong các hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí suy tim mạn. Nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu là 297,15 (134,52 -625,42) pmol/L tương đương 2518,35 (1140,06 - 5300,43) pg/ml. Kết quả NT-proBNP trong nghiên cứu tương tự như kết quả trong nghiên cứu của Vũ Hoàng Vũ (2677 ± 957 pg/ml) 239 cũng ở dân số suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các nghiên cứu trên thế giới thực hiện với nhóm dân số nghi ngờ suy tim mạn trong cộng đồng thì thấp hơn như của Alex Zaphiriou 1537 [166–21 854] pg/ml, Gardner 1490 [511–3887] pg/ml
hay José Verdú 715 [510.5-1575] pg/mL 240-242. Nồng độ NT-proBNP trong các nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp thì cao hơn như PRIDE (4054 [1675-10028] pg/ml) hay ICON (4639 [1882 – 10818] pg/ml) 243,244. Nghiên cứu của Vương Anh Tuấn ở bệnh nhân khó thở do suy tim tại bệnh viện Chợ Rẫy chỉ khảo sát nồng độ BNP mà không khảo sát NT-proBNP 38. Như vậy, nồng độ NT-proBNP ở nhóm suy tim cấp thì rất cao và ở nhóm suy tim mạn thì thấp hơn.
4.1.5 Đặc điểm về điều trị
4.1.6.1 Đặc điểm về điều trị nội khoa
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
UCMC/UCTT
Chẹn Beta
ĐK Aldosterol
Furosemide
Gaggin I Gul NV Yêm ND Khang NNT Vân NC
Chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm có báo cáo tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm nitrat là 70,5%, cao hơn thống kê trong nghiên cứu (53,7%). Thuốc nhóm nitrat là thuốc giảm triệu chứng trong suy tim mạn, nghiên cứu của Nguyễn Văn Yêm trên nhóm đối tượng có triệu chứng nặng cẩn đặt máy tái đồng bộ tim nên cần dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn.
Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone là thuốc cải thiện tiên lượng nên tỷ lệ chỉ định cao, các nghiên cứu khác ở Việt Nam hay trên thế giới có tỷ lệ chỉ định cao và tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ chỉ định thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II dao động từ 71% đến 92%, ngoại trừ 2 nghiên cứu từ Trung Quốc có tỷ lệ thấp hơn là 44,5% và 57,14%. Tỷ lệ chỉ định thuốc đối kháng aldosterone có dao động nhiều giữa các nghiên cứu từ 26% đến 84%. Tỷ lệ chỉ
định thuốc đối kháng aldosterone tương đồng với cả 3 nghiên cứu tại Việt Nam và một số nghiên cứu khác.
Bảng 4.5 Đặc điểm điều trị nội khoa trong các nghiên cứu
UCMC | CTTA | Chẹn beta | ĐKA | Furosemide | Digoxin | |
Daniels 2010 31 | 57% | 49% | 48% | 13% | ||
Kuster 2011 198 | 68.7% | 67% | 29.6% | 71.5% | ||
B. Ky 2012 200 | 86% | 86% | 33% | 74% | 43% | |
H.C. Yao 2012 35 | 57,1% | 34,9% | 52,4% | 54,8% | ||
W. Miller 2015 26 | 75% | 17% | 78% | 26% | 91% | 59% |
D. Grande 2017 203 | 79% | 96% | 84% | 92% | 11% | |
Bahuleyan 2018 196 | 79.4% | 81.6% | 57.4% | |||
Chúng tôi 2015 | 55,6% | 33,3% | 23,5% | 69,1% | 64,8% | 24,7% |
Sự tương đồng về tỷ lệ chỉ định 3 nhóm thuốc này do có sự khuyến cáo mạnh mẽ về hiệu quả cải thiện tiên lượng của các nhóm thuốc này và sự sử dụng dễ dàng của các nhóm thuốc này trong thực hành (không có nhiều chống chỉ định, tác dụng phụ ít và không cần chỉnh liều nhiều lần như các nhóm khác)
Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta trong các nghiên cứu dao động từ 23,46 % đến 96,02 %. Trong nghiên cứu, tỷ lệ chỉ định thuốc chẹn beta thấp nhất là 23,46% do đây là nhóm bệnh nhân nhập viện và mới được chẩn đoán suy tim. Tại thời điểm 6 tháng tỷ lệ chỉ định chẹn beta là 63,4%. Chỉ định thuốc chẹn beta phụ thuộc nhiều vào tình trạng của bệnh nhân cũng như thời gian mắc suy tim. Tỷ lệ chỉ định chẹn beta tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Dương Khang thực hiện trên đối tượng suy tim nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tỷ lệ dùng chẹn beta tại thời điểm 6 tháng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân và Nguyễn Văn Yêm thực hiện trên đối tượng đã được điều trị ổn định một thời gian dài.
Với các nhóm thuốc điều trị triệu chứng, tỷ lệ chỉ định thay đổi nhiều qua các nghiên cứu. Tỷ lệ chỉ định thuốc lợi tiểu quai trong các nghiên cứu khá cao từ 48% đến 96,6%, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sử dụng lợi tiểu quai là 64,81%. Digoxin cũng vẫn được chỉ định trong các nghiên cứu nhưng với tỷ lệ thấp.
4.2 Nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2
4.2.1 Nồng độ và phân bố sST2
Nồng độ sST2 trong nghiên cứu có phân phối không chuẩn. Nồng độ sST2 của đối tượng nghiên cứu có trung vị là 35,3 ng/mL, với khoảng tứ phân vị 25% và 75% là 19,1 ng/mL và 57,.25 ng/mL tương ứng. So sánh với một số nghiên cứu khác sử dụng cùng phương pháp định lượng sST2 ở Châu Á và trên thế giới.
Bảng 4.6 Đặc điểm nồng độ sST2 trong các nghiên cứu
n | Trung vị (Tứ phân vị) | TB ± ĐLC | |
Lori B. Daniels 31 | 891 | 24,2 [18,0-32,0] | |
Nils Kuster 198 | 179 | 37 [20 - 71] | |
İbrahim Gül 197 | 130 | 28 [9–198] | |
Wayne L. Miller 26 | 180 | 37,8 [27,0 – 54,7] | 45,4 ± 28,8 |
Heng-Chen Yao 35 | 126 | 27,66 ± 4,46 | |
C.G. Bahuleyan 196 | 141 | 46,36 [31,30–78,38] | 71,7 ± 83,9 |
Vương Anh Tuấn 38 | 100 | 55,08 [33,94; 127,15] | |
Chúng tôi | 162 | 35,3 [19,1 - 57,25] | 51,63 ± 45,84 |
Nồng độ sST2 trong các nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim mạn có trung vị dao động từ 24 ng/ml đến 46,36 ng/ml với các nghiên cứu sử dụng bộ mẫu xét nghiệm nồng độ sST2 siêu nhạy Presage ST2 Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng trong lâm sàng. Đa phần các nghiên cứu khảo sát sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn có phân phối không chuẩn và lệch phải. Nhìn chung, đặc điểm nồng độ sST2 trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu khác trên đối tượng suy tim mạn kể cả Châu Á, Châu Âu và Hoa Kỳ.
Với các nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim mạn sử dụng bộ xét nghiệm sST2 siêu nhạy Presage ST2 Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận, giá trị trung vị và ngưỡng cắt nồng độ sST2 tiên lượng tốt nhất cho các biến cố cũng thay đổi giữa các nghiên cứu. Sự khác biệt này có thể do khác biệt về dân số nghiên cứu, mức độ nặng của dân số suy tim (phân độ NYHA, bệnh đồng mắc ..) hay mức độ ổn định liên quan đến điều trị. Phần này sẽ được thảo luận chi tiết trong phần sau.
Nghiên cứu của Vương Anh Tuấn thực hiện trên đối tượng có khó thở và chủ yếu trong nhóm suy tim là suy tim cấp nên thể hiện nồng độ sST2 cao hơn.
Với các nghiên cứu sử dụng các bộ mẫu khác như MBL hay R&D System sẽ có khoảng tham chiếu khác nên khó có thể đối chiếu hay so sánh với kết quả thu được từ bộ mẫu Presage ST2 Assay. Các tác giả sử dụng các bộ mẫu MBL hay R&D System cũng có nhận xét sự ưu thế trong sử dụng lâm sàng của bộ mẫu Presage ST2 Assay đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận.
4.2.2 Đặc điểm sST2 trong dân số nghiên cứu
Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có tần số tim, số bệnh đồng mắc trung bình, nồng độ
NT-proBNP, thể tích thất trái tâm trương, đường kính nhĩ trái lớn hơn. Nhóm có sST2
≥ 35ng/mL có tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ, có từ 3 bệnh đồng mắc trở lên, phân độ NYHA cao (III và IV), sử dụng lợi tiểu quai, tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tái nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, nhóm có sST2
≥ 35ng/mL có natri máu, clo máu và phân suất tống máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê.
Bonnie Ky (năm 2011, 1141 bệnh nhân ) cũng cho thấy nhóm sST2 cao (ST2> 36,3 ng/mL) có phân nhóm NYHA cao hơn, có tỷ lệ bệnh đồng mắc THA và ĐTĐ type 2 cao hơn, nồng độ NT-proBNP cao hơn. Bonnie Ky còn cho thấy nhóm sST2 cao có tuổi cao hơn, tỷ lệ nam giới cao hơn, sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II và chẹn beta nhiều hơn 200. Hanna Gaggin (năm 2013, 151 bệnh nhân) thì chỉ cho thấy sự khác biệt về giới ở nhóm có sST2 cao và thấp (ngưỡng sST2 là 35 ng/mL), không có sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, nồng độ NT- proBNP, phân suất tống máu thất trái và phân độ NYHA 32.
Trong phân tích gộp của Michele Emdin (2018) với 4268 bệnh nhân cũng cho thấy nhóm có nồng độ sST2 ≥ 27 ng/mL có tuổi cao hơn, tỷ lệ nam giới cao hơn, chỉ số khối cơ thể cao hơn, nồng độ NT-proBNP cao hơn 199.
Về nguyên nhân gây suy tim, nghiên cứu của Jamshed J. Dalal, Hanna K. Gaggin, Lori B. Daniels cũng cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ suy tim mạn do bệnh mạch vành ở nhóm có và không có tăng sST2 31,32,201. Nghiên cứu của Lori B.
Daniels cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ NMCT cũ ở nhóm có hay không có tăng
sST2 31.
Như vậy, sự khác biệt các đặc điểm trong nhóm sST2 cao và thấp thay đổi theo từng nghiên cứu với dân số nghiên cứu khác nhau, cách chọn mẫu khác nhau và đặc biệt là cỡ mẫu. Trong các phân tích với cỡ mẫu lớn có thể phát hiện sự khác biệt dù là rất nhỏ các đặc điểm khác biệt giữa hai nhóm này
4.3 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong suy tim
4.3.1 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với sST2
4.3.1.1 Mối liên quan giữa sST2 và giới tính
Trong nghiên cứu, sự khác biệt nồng độ sST2 giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p=0,39). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Vương Anh Tuấn thực hiện năm 2015 ở nhóm bệnh nhân khó thở do suy tim. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của Ellen O. Weinberg, Denise Traxler, Sebastian Sobczak 33,38,206,245. Như vậy, nồng độ sST2 không khác biệt giữa nam và nữ, hay nói cách khác là nồng độ sST2 không thay đổi theo giới tính trong đa phần các nghiên cứu. Các nghiên cứu ghi nhận có sự ảnh hưởng của giới tính lên nồng độ sST2 ít và không đáng kể.
4.3.1.2 Liên quan giữa sST2 và tuổi
Có nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ sST2 không thay đổi theo tuổi 202,246. Nghiên cứu ghi nhận không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 và tuổi (r = -0,04, p
= 0,6), nồng độ sST2 không có sự khác biệt giữa nhóm dưới 65 tuổi và trên 65 tuổi. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu trong nước của Vương Anh Tuấn hay các nghiên cứu trên thế giới của Ellen O. Weinberg, Denise Traxler, Jamshed Dalal, Dario Grande, Sergio Manzano-Fernández 38,201,202,206,245,247. Như vậy, đa phần các nghiên cứu lâm sàng cho thấy không có sự liên quan giữa nồng độ sST2 và tuổi. Tuy nhiên, khi phân phân tích theo nhóm sST2 thì nhóm có nồng độ sST2 cao hơn có tuổi trung bình cao hơn.