Giá Trị Tiên Lượng Của Sst2 Với Các Biến Cố Tử Vong Và Nhập Viện Sau Thời

AUC	0,892
KTC95%	0,75–0,91
Ngưỡng	49,2 ng/ml
Nhạy	77,8%
Đặc hiệu	81,5%
Youden	0,6
Chính xác	80,3%
LR +	4,2
LR -	0,27

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

Biểu đồ 3.21 Đường cong ROC biểu diễn giá trị tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của sST2

Điểm cắt nồng độ sST2 trong nghiên cứu để tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tốt nhất là 49,2 ng/ml.

3.4.4.2 Giá trị tiên lượng của sST2 với các biến cố tử vong và nhập viện sau thời

gian theo dõi 1 năm với ngưỡng cắt 35 ng/ml và 49,2 ng/ml

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch theo phân nhóm nồng độ sST2

Biến cố (N = 162)

Phân nhóm sST2		Biến cố
Nhóm	N	n	Tỷ lệ	p
Tử vong do mọi nguyên nhân	sST2<49,2ng/ml	102	8	7,8%	<0,001*
Tử vong do mọi nguyên nhân	sST2≥49,2 ng/ml	60	46	76,7%	<0,001*
Tử vong do tim mạch	sST2<49,2ng/ml	102	5	4,9%	<0,001*
Tử vong do tim mạch	sST2≥49,2 ng/ml	60	43	71,7%	<0,001*
Nhập viện do suy tim	sST2<49,2ng/ml	102	30	29,4%	<0,001*
Nhập viện do suy tim	sST2≥49,2 ng/ml	60	50	83,3%	<0,001*

Các biến cố tim mạch được theo dõi ở nhóm sST2 cao và thấp (với ngưỡng 49,2 ng/ml) có sự khác biệt đáng kể, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (tất cả với p<0,001).

Dựa trên ngưỡng 35 ng/ml (theo khuyến cáo chung của Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ) và 50 ng/ml (xấp xỉ điểm cắt trong nghiên cứu), chúng tôi khảo

sát tiếp tục bằng cách chia 3 phân nhóm theo nồng độ sST2. Đường biểu diễn sống

còn theo 3 nhóm được trình bày trong Biểu đồ 3.22.

Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ sST2 với tử vong do mọi nguyên nhân

sST2

n	Tử vong	HR (KTC 95%)	p
<35 ng/ml	79	3 (3,8)	1
35-49 ng/ml	27	6 (22,2)	6,21 (1,55 – 24,83)	0,010
≥50 ng/ml	56	45 (80,4)	38,95 (11,99 – 126,47)	<0,001

So với nhóm có nồng độ sST2 < 35 ng/ml, nhóm có nồng độ sST2 từ 35-49 ng/ml và nhóm có nồng độ sST2 ≥ 50 ng/ml gia tăng rõ rệt khả năng tiên đoán nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (p= 0,01 và p<0,001 theo thứ tự).

Biểu đồ 3.22 Đường biểu diễn tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ sST2 Nhóm có nồng độ sST2 ≥ 50 ng/ml có tỷ lệ tử vong theo thời gian cao hơn có ý

nghĩa thống kê so với 2 nhóm có nồng độ sST2 < 35 ng/ml và nồng độ sST2 từ 35- 49 ng/ml.

3.4.5 Đánh giá mô hình kết hợp tiên lượng trong suy tim mạn

AUC sST2: 0.829

Tham chiếu

AUC NT-proBNP: 0.727

p = 0,042

0.00

0.25

0.50

1-Độ đặc hiệu

0.75

1.00

Tử vong do mọi nguyên nhân

AUC (KTC 95%)

sST2

0,829

(0,751 – 0,908)

NT- pro BNP

0,727

(0,636 – 0,817)

0,042

Độ nhạy

0.25 0.50 0.75

1.00

3.4.5.1 So sánh giá trị tiên lượng của sST2 và NT-proBNP về các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim

0.00

Biểu đồ 3.23 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

ROC sST2: 0.860 ROC NT-proBNP: 0.738

p=0,022

0.00

0.25

0.50

1-Độ đặc hiệu

0.75

1.00

Tử vong do tim mạch

AUC (KTC 95%)

sST2

0,860

(0,784 – 0,935)

NT- pro BNP

0,738

(0,646 – 0,829)

0,022

Độ nhạy

0.25 0.50 0.75

1.00

Cả hai dấu ấn sinh học NT-proBNP và sST2 đều thể hiện giá trị tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn. Nồng độ sST2 có vai trò tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tốt hơn so với NT-proBNP, diện tích dưới đường cong ROC của sST2 lớn hơn so với NT-proBNP, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,042.

0.00

Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến

cố tử vong do tim mạch

Tương tự như vậy, nồng độ sST2 có vai trò tiên lượng tử vong do tim mạch tốt

hơn so với NT-proBNP, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,022.

Nhập viện do suy tim

AUC (KTC 95%)

sST2

0,832 (0,768 –

0,896)

NT- pro BNP

0,665

(0,579 – 0,750)

0,0005

Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến cố nhập viện do suy tim

Nồng độ sST2 có vai trò tiên lượng nhập viện tốt hơn so với NT-proBNP, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0005.

3.4.5.2 Phối hợp sST2 và NT-proBNP trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân

Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP là 0,727 KTC 95% 0,636 - 0,817. Điểm cắt tối ưu NT-proBNP là 601,4 pg/mL, với độ nhạy 59,26%, độ đặc hiệu 86,11%, độ phân biệt chính xác 77,16%, LR+: 4,27, LR-: 0,47. Xác định tỷ số nguy cơ với ngưỡng NT-proBNP là 601,4 pg/ml có HR 1,63 KTC 95% 1,26 - 2,12; p < 0,001 (theo mỗi đơn vị Log NT-proBNP).

So sánh tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện theo 4 phân nhóm kết hợp sST2 và NT-proBNP theo ngưỡng cắt tối ưu. Tỷ lệ các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim có sự tăng tuyến tính lần lượt ở các nhóm sST2 thấp/NT-proBNP thấp, sST2 thấp/NT- proBNP cao, sST2 cao/NT-proBNP thấp và nhóm sST2 cao/NT-proBNP cao. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (tất cả với p < 0,001).

100%

84,4%

82,1%

80%

84,4%

78,1%

57,1%

60%

53,3%

53,6%

33,3%

40%

25,3%

26,7%

20%

6,9%

4,6%

ST2 thấp/NT thấp Tử vong do tim mạch

ST2 thấp/NT cao

ST2 cao/NT thấp

ST2 cao/NT cao

Tử vong do mọi nguyên nhân

Tái nhập viện do suy tim

Biểu đồ 3.26 Tỷ lệ các biến cố tim mạch theo các phân nhóm của sST2 và NT- proBNP

Với ngưỡng cắt của sST2 và NT-proBNP lần lượt là 49,2 ng/ml 601,4 pg/ml, chỉ số thống kê C của các mô hình có giá trị:

Bảng 3.26 So sánh giá trị thống kê C của giá trị sST2 và NT-proBNP

Dấu ấn sinh học

Giá trị C thống kê	P
NT-proBNP	0,727	<0,001
sST2 kết hợp với NT-proBNP	0,918	<0,001	0,031
sST2	0,829		0,031

Sự kết hợp NT-proBNP với sST2 giúp gia tăng giá trị tiên lượng so với khi sử dụng NT-proBNP hay sST2 riêng lẻ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,0001 và p = 0,031 tương ứng).

Như vậy, khi sử dụng mô hình kết hợp NT-proBNP và sST2 làm gia tăng ý nghĩa tiên lượng các biến cố tim mạch so với khi chỉ sử dụng sST2 hoặc NT-proBNP. Các biến cố được đánh giá là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim xấu đi.

3.4.5.3 Vai trò tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của sST2 và NT-proBNP kết hợp các yếu tố lâm sàng, siêu âm tim

Chúng tôi tiến hành so sánh mô hình tiên lượng kết hợp sST2 và / hoặc NT- proBNP với các yếu tố khác bằng cách so sánh các mô hình kết hợp các biến có thống

kê C >0,7 trong phân tích đơn biến. Các biến này phân thành 3 nhóm: (1) Dấu ấn sinh học: NT-proBNP; sST2, (2) Phân độ NYHA, (3) Chỉ số siêu âm tim.

Bảng 3.27 So sánh các mô hình tiên lượng

Mô hình	Chỉ số C	Log likelihood	AIC	BIC
1	sST2	0,829	219.263	440.5	443.6
2	NT-proBNP	0,727	256.465	514.9	518.0
3	sST2 + NT-proBNP	0,918	216.585	437.2	443.3
4	sST2 + NYHA	0.912	217.288	440.6	449.8
5	sST2 + PSTMTT	0.904	216.759	437.5	443.7
6	sST2 + TTTTTTg	0.910	215.870	435.7	441.9
7	NT-proBNP + NYHA	0.844	222.389	450.8	460.0
8	NT-proBNP + PSTMTT	0.785	246.994	498,0	504.2
9	NT-proBNP + TTTTTTG	0.803	242.762	489.5	495.7

Như vậy, phối hợp sST2 và NT-proBNP cho kết quả tốt hơn khi phối hợp sST2 hoặc NT-proBNP với một biến khác, khi dùng kiểm định thống kê thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Chúng tôi tiến hành thiết lập bước so sánh tiếp theo bằng cách phân tích giá trị kết hợp với các biến lâm sàng có giá trị tiên lượng kết cục tim mạch theo y văn như tần số tim, số bệnh đồng mắc, phân độ NYHA, Hgb và PSTMTT. Mô hình này kết hợp với NT-proBNP, sST2 và kết hợp đồng thời các yếu tố lâm sàng với sST2, NT- proBNP.

Bảng 3.28 So sánh các mô hình tiên lượng kết hợp

Mô hình

Log likehood	R2	AIC	BIC	p1	p2
Lâm sàng (LS) ǂ	-44,42	0,57	100,9	119,4	<0,001	0,06	0,003	< 0,001
LS + NT-proBNP	-42,61	0,59	99,2	120,8	<0,001	0,06
LS + sST2	-37,92	0,63	89,9	111,5	<0,001	0,16
LS + NT-proBNP + sST2	-36,92	0,64	89,9	114,6	<0,001	0,16

p1: giá trị p của mô hình, p2: giá trị p so sánh giữa các mô hình

ǂ: Mô hình lâm sàng: tần số tim, số bệnh đồng mắc, phân độ NYHA, Hgb và PSTMTT

Mô hình kết hợp lâm sàng và sST2 tốt hơn so với mô hình chỉ sử dụng các yếu tố lâm sàng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Tuy nhiên, khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và NT-proBNP thì không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,06). Sự khác biệt khi sử dụng thêm NT-proBNP vào mô hình sử dụng các yếu tố lâm sàng kết hợp sST2 không có ý nghĩa thống kê (p = 0,16). Như vậy mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng với sST2 làm gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi so sánh với mô hình chỉ có lâm sàng hay lâm sàng kết hợp với NT-proBNP.

Như vậy sự phối hợp sST2 và NT-proBNP gia tăng ý nghĩa tiên lượng các biến cố kết cục trong suy tim mạn. Khi sử dụng kết hợp với các biến lâm sàng đã được xác nhận trong các nghiên cứu khác, mô hình kết hợp các lâm sàng với sST2 cho ý nghĩa tiên lượng tốt các kết cục tim mạch.

3.4.5.4 Đánh giá vai trò tiên lượng tử vong trong các nhóm có đặc tính khác nhau

Bảng 3.29 Phân tích theo nhóm với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

Tử vong do mọi nguyên nhân

Biến số

Nhóm	n/N	HR (KTC 95%)	p
THA	Có	38/87	8,24 (4,17 – 16,3)	<0,001
	Không	14/75	8,86 (2,50 – 31,4)	0,001
ĐTĐ	Có	38/67	7,11 (3,44 – 14,7)	<0,001
	Không	14/93	10,7 (3,70 – 31,0)	<0,001
Bệnh đồng mắc	0-2	9/105	8,75 (2,34 – 32,8)	0,001
	3-5	43/57	7,17 (3,62 – 14,2)	<0,001
	II	1/40	2,34 (0,04 – 154)	0,69
NYHA	III	24/91	6,62 (2,17 – 20,2)	0,001
	IV	27/31	2,28 (1,01 – 5,19)	0,049
	36-40	7/62	3,92 (0,81 – 19,0)	0,81
PSTMTT	30-35	9/45	704 (8,41 – 58966)	0,004
	<30	36/55	5,60 (2,63 – 11,9)	<0,001
	< TPV I	9/40	4,35 (1,30 – 14,6)	0,017
NT-proBNP	TPV I – TV	4/44	6,36 (0,64 - 62,9)	0,11
	TV- TPV III	11/42	31,8 (6,87 - 147)	<0,001
	> TPV III	17/36	8,26 (2,84 -24,0)	<0,001

n/N: số biến cố tử vong/tổng số bệnh nhân nhóm

NT-proBNP: TPV I: tứ phân vị thứ 1, TV: trung vị, TPV III: tứ phân vị thứ 3

Sau khi phân tích theo các phân nhóm, sST2 (phân tích theo Đơn vị Log) không thể hiện sự khác biệt giữa các nhóm có hay không có THA và nhóm có 0-2 bệnh đồng mắc hay nhiều hơn.

Với phân nhóm theo NYHA và PSTMTT, giá trị tiên lượng cao nhất ở phân nhóm NYHA III và phân nhóm có PSTMTT 31-35%. sST2 không thể hiện giá trị tiên lượng ở phân nhóm NYHA II và phân nhóm có PSTMTT từ 36-40%. Vai trò tiên lượng của sST2 ở phân nhóm PSTMTT < 31% và nhóm NYHA IV cũng có ý nghĩa thống kê nhưng giá trị không bằng phân nhóm NYHA III và PSTMTT 31-35%. Với các phân nhóm theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP thì sST2 chỉ thể hiện ý nghĩa tiên lượng ở nhóm có nồng độ NT-proBNP từ trung vị đến tứ phân vị thứ 3, còn các nhóm còn lại của nồng độ NT-proBNP thì không thể hiện ý nghĩa này.