Phối Hợp Với Các Yếu Tố Lâm Sàng

yếu tố lâm sàng 32,33,35,233. Phân tích gộp của Alberto Aimo (2020) của 13 nghiên cứu với 5301 bệnh nhân cũng đưa ra kết luận tương tự 209. Như vậy, sST2 và NT-proBNP gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi sử dụng phối hợp với nhau, điều này cũng phù hợp về mặt cơ chế sinh lý bệnh của 2 dấu ấn sinh học này.

Mô hình kết hợp được kiểm chứng theo phân nhóm kết hợp giá trị ngưỡng của sST2 và NT-proBNP cũng cho thấy có sự gia tăng tuyến tính về tỷ lệ các biến cố trong các phân nhóm (p < 0,001). Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong phân tích gộp của Michele Emdin (năm 2018, 6 nghiên cứu với 4.268 bệnh nhân suy tim)

199. Như vậy, vai trò tiên lượng các biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tái nhập viện do suy tim của sST2 gia tăng khi kết hợp với NT-proBNP với các giá trị điểm cắt cụ thể được xác định.

Như vậy, sST2 không những là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân mà còn gia tăng giá trị tiên lượng khi phối hợp với NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn.

4.4.4.3 Phối hợp với các yếu tố lâm sàng

Để tìm hiểu rõ vai trò tiên đoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn của sST2 trong thực hành lâm sàng, chúng tôi đã tiến hành kiểm định các mô hình tiên lượng phối hợp phân độ NYHA, PSTMTT và TTTTTTg với sST2 và/hoặc NT- proBNP. Thông qua kiểm định các mô hình, chúng tôi ghi nhận mô hình phối hợp 2 yếu tố sST2 và NT-proBNP giúp tiên lượng các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân có chỉ số C thống kê cao hơn sự phối hợp của sST2 hoặc NT-proBNP với chỉ số khác (p < 0,001). Điều này khẳng định thêm giá trị tiên lượng khi kết hợp sST2 và NT-proBNP.

Mô hình kết hợp lâm sàng và sST2 tốt hơn so với mô hình chỉ sử dụng các yếu tố lâm sàng (p = 0,003). Tuy nhiên, khi kết hợp các yếu tố lâm sàng và NT-proBNP thì không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,06). Sự khác biệt khi sử dụng thêm NT-proBNP vào mô hình sử dụng các yếu tố lâm sàng kết hợp sST2 không có ý nghĩa thống kê (p = 0,16). Như vậy mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

sàng với sST2 làm gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi so sánh với mô hình chỉ có lâm sàng hay lâm sàng kết hợp với NT-proBNP.

Giá trị tiên lượng của sST2 không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân có phân độ NYHA II hoặc có PSTMTT từ 36-40%. Giá trị tiên lượng có giá trị vừa phải với nhóm NYHA IV hoặc nhóm có PSTMTT ≤ 30% vào cao đáng kể ở nhóm có NYHA III hoặc PSTMTT 31-35%, đặc biệt nhóm có PSTMTT từ 31-35%. Với NT- proBNP là dấu ấn được chỉ định class I về tiên lượng trong suy tim, sST2 chỉ thể hiện giá trị tiên lượng với nhóm có nồng độ trong khoảng giữa trung vị và tứ phân vị thứ

3. Các nhóm còn lại vai trò của sST2 rất yếu hoặc không có.

Trong suy tim mạn, PSTMTT, phân độ NYHA và NT-proBNP là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Các nhóm có mức độ nặng trung gian như phân độ NYHA III, PSTMTT 31-35%, nồng độ NT-proBNP ở mức trung vị là các nhóm có tiên lượng thay đổi và cần thêm các công cụ hay yếu tố giúp phân định rõ bệnh nhân nào có nguy cơ cao trong nhóm này. Vai trò tiên lượng của sST2 phối hợp với các yếu tố lâm sàng và NT-proBNP sẽ có giá trị cao nhất với nhóm có tiên lượng thay đổi, điểm này rất quan trọng và phù hợp với thực tiễn. Như vậy, sST2 có giá trị tiên lượng cao và nên được xem xét ở nhóm có mức độ trung bình là NYHA III và PSTMTT 31-35%.

Do cỡ mẫu nhỏ nên định ra mô hình tiên lượng suy tim mạn từ nghiên cứu này sẽ không thích hợp. Kazem Rahimi (2014) thực hiện phân tích gộp cho thấy có tới 64 mô hình tiên lượng với 43 mô hình tiên lượng tử vong, 10 mô hình tiên lượng tái nhập viện và 11 mô hình tiên lượng tử vong kết hợp tái nhập viện 255. Điều này cho thấy cho đến hiện tại cũng chưa có mô hình tiên lượng suy tim mạn nào có giá trị ưu thế hay vượt trội trong thực hành lâm sàng. Như vậy phối hợp thêm sST2 với NT-proBNP giúp gia tăng có ý nghĩa giá trị tiên lượng các biến cố tử vong do tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do suy tim trong thời gian 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn. Sự kết hợp này sẽ có giá trị cao đáng kể ở nhóm có PSTMTT 31-35% và nhóm NYHA III.

Tóm lại, với mô hình nhiều yếu tố thì sST2 gia tăng ý nghĩa tiên lượng khi được thêm vào với NT-proBNP và các yếu tố lâm sàng. sST2 cho ý nghĩa tiên lượng tốt

nhất các kết cục tim mạch trong thời gian theo dõi 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn ở nhóm bệnh nhân có PSTMTT 31-35% và NYHA III. Với mô hình kết hợp các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng kinh điển trong suy tim mạn, phối hợp thêm sST2 cũng làm gia tăng có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn. Vai trò tiên lượng tốt hơn NT-proBNP của sST2 cũng được thể hiện có ý nghĩa thống kê trong các mô hình phối hợp.

Vai trò tiên lượng của sST2 đã được đánh giá và có nhiều hứa hẹn trong các nghiên cứu lâm sàng cũng như các phân tích gộp lớn trên thế giới, tuy vậy các khuyến cáo hiện hành của các hiệp hội Tim mạch lớn trên thế giới như Hội Tim Châu Âu hay Hội Tim Hoa Kỳ cũng chưa công nhận và đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng sST2 trong tiên lượng suy tim. Điều này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thứ nhất, trong các nghiên cứu lâm sàng và phân tích gộp thì sST2 có giá trị tiên lượng độc lập và có thể vượt trội giá trị tiên lượng của NT-proBNP nhưng ngưỡng giá trị của sST2 thay đổi nhiều trong các nghiên cứu khác nhau và giá trị tiên lượng cũng chưa đồng nhất giữa các dân số suy tim mạn khác nhau. Thứ hai, sST2 cạnh tranh với một dấu ấn sinh học khác là NT-proBNP đã được nghiên cứu nhiều và đạt được sự công nhận không những trong tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mà còn là một chỉ điểm thiết yếu để chẩn đoán suy tim. Thứ ba, với chỉ định bắt buộc của NT- proBNP cho chẩn đoán suy tim, chỉ định thêm sST2 ở bệnh nhân suy tim có thật sự cần thiết, hiệu quả và có tính kinh tế ở bệnh nhân suy tim mạn. Như vậy, mặc dù đã được xếp chỉ định nhóm IIb trong các khuyến cáo ACC/AHA năm 2013, năm 2017 và Hội TMVN 2015 nhưng các khuyến cáo của cả Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Việt Nam năm 2021, 2022 không đưa vào với vai trò tiên lượng.

HẠN CHẾ ĐỀ TÀI

Nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh nặng (chủ yếu NYHA III và IV) và có nhiều bệnh đồng mắc. Do vậy, tính đại diện trong chọn mẫu không cao.

Do hạn chế về tài chính, nghiên cứu chỉ được thực hiện ở một trung tâm. Nghiên cứu không thể đại diện cho dân số suy tim mạn của TP. Hồ Chí Minh hay của Việt Nam, nên giá trị ngoại suy bị hạn chế.

Do là nghiên cứu đoàn hệ, một dạng của phương pháp nghiên cứu quan sát nên chưa kiểm soát được hoàn toàn các yếu tố có khả năng gây nhiễu như các thông tin thu thập được, tính ngẫu nhiên chưa cao hay mất theo dõi trong quá trình nghiên cứu. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu chưa được điều trị ổn định nên dân số nghiên cứu chưa thật sự đồng nhất cũng như chưa phân biệt được rõ ràng các tình huống nghi ngờ suy tim cấp và suy tim mạn chưa điều trị ổn định do các hạn chế trong các hướng dẫn về chẩn đoán suy tim cấp trước năm 2015.

Trong nghiên cứu chưa tiến hành so sánh về tính giá trị - hiệu quả, giá trị xét nghiệm chuỗi nối tiếp hay giá trị lúc xuất viện của sST2 và NT-proBNP nên chưa có đánh giá đầy đủ giá trị của 2 dấu ấn sinh học này trong tiên lượng các biến cố của suy tim mạn.

Nghiên cứu chỉ theo dõi trong thời gian 12 tháng, các kết quả chỉ áp dụng hạn chế với tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim mạn. Nghiên cứu cũng chưa đánh giá đầy đủ sự tuân trị các thuốc. Ngoài ra trong quá trình nghiên cứu chúng tôi không tác động vào chiến lược điều trị, sự tuân thủ của điều trị để giảm các biến cố, đặc biệt là tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện trên 162 trường hợp suy tim mạn tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2016 đến 10/2016 với thời gian theo dõi 1 năm.

1. Đặc điểm sST2 trong suy tim mạn: có phân phối không chuẩn, giá trị trung vị 35,3, khoảng tứ phân vị [19,1-57,25] ng/mL, có 83 bệnh nhân (51,23%) có nồng độ sST2 ≥ 35 ng/ml. Nhóm suy tim mạn có nồng độ sST2 ≥ 35 ng/mL có tần số tim, nồng độ NT-proBNP, thể tích thất trái tâm trương, đường kính nhĩ trái lớn hơn, số bệnh đồng mắc nhiều hơn, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ nhiều hơn, phân độ NYHA cao, cần sử dụng lợi tiểu quai nhiều hơn, tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tái nhập viện cao hơn. Nhóm có sST2 ≥ 35ng/mL có phân suất tống máu thấp hơn.

2. Mối liên quan của sST2 với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong suy tim mạn:

- Nồng độ sST2 không tương quan với tuổi (p=0,6), giới (p=0,4), chỉ số khối cơ thể (p=0,53), nguyên nhân suy tim (p=0,57), tiền căn NMCT cũ (p=0,31), rung nhĩ (p=0,49), nồng độ Hemoglobine (p=0,14) và độ lọc cầu thận ước tính (p=0,22). Nồng độ sST2 có tương quan thuận với số bệnh đồng mắc (r=0,28,p= 0,007), tần số tim lúc nhập viện (r=0,46, p<0,0001), đường kính và thể tích thất trái (p< 0,001), NT-proBNP (r=0,38, p< 0,001).Nồng độ sST2 có tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái (r= -0,59, p < 0,001).

- Nồng độ sST2 cao hơn ở nhóm có phân độ chức năng NYHA cao (p<0,001), có THA (p<0,001), có ĐTĐ type 2 (p<0,001) và có nhiều bệnh đồng mắc (p=0,007).

3. Vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn:

- sST2 là yếu tố có vai trò tiên lượng độc lập biến cố tử vong do mọi nguyên nhân ( HR 2,33; KTC 95% 1,08 – 5,02; p <0,001), tiên lượng độc lập tử vong do tim mạch (HR 3,21; KTC 95% (1,24 – 8,34); p <0,001). Nồng độ sST2 tăng ≥ 35 ng/ml là yếu tố tiên lượng độc lập nhập viện do suy tim (HR 3,46; KTC 95% (1,77

- 6.77); p < 0,001).

- sST2 có vai trò tiên lượng nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân tốt hơn NT-proBNP (tất cả với p < 0,05).

- sST2 kết hợp các yếu tố lâm sàng và / hoặc NT-proBNP giúp gia tăng ý nghĩa tiên lượng so với chỉ sử dụng các yếu tố lâm sàng, NT-proBNP hay sST2 riêng lẻ (p < 0,05), sự kết hợp sST2 và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng tốt hơn kết hợp NT-proBNP hay sST2 với các yếu tố còn lại.

- Phân tích theo các phân nhóm: Vai trò tiên lượng của sST2 có giá trị tiên lượng biến cố tử vong cao với phân nhóm suy tim có PSTMTT 31-35% NYHA III và nồng độ NT-proBNP trong khoảng trung vị đến tứ phân vị thứ 3 (297,2 - 625,4 pmol/mL).

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn. Qua kết quả ghi nhận từ nghiên cứu, chúng tôi kiến nghị cần tiếp tục nghiên cứu về sST2 trên bệnh nhân suy tim mạn theo các định hướng sau:

- Thực hiện đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng

- Thực hiện nghiên cứu giá trị xét nghiệm chuỗi nối tiếp (xét nghiệm hàng loạt theo chuỗi) hay lúc xuất viện của sST2 và so sánh với giá trị tương ứng của NT-proBNP.

- Nghiên cứu ảnh hưởng của các thuốc, phương thức điều trị lên nồng độ sST2

ở bệnh nhân suy tim mạn, đánh giá vai trò hướng dẫn điều trị của sST2.

- Đánh giá giá trị giữa hiệu quả - kinh tế khi sử dụng sST2 để tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

1. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2021), " Đặc điểm lâm sàng và sST2 ở bệnh nhân suy tim nhập viện", Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 25 ( số 5), tr. 452- 458.

2. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2021), " Mối liên hệ giữa sST2, NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân suy tim mạn nhập viện", Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 25 (số 6), tr. 244-250

3. Nguyễn Đức Khánh, Lê Thanh Liêm, Đặng Vạn Phước (2022), " Vai trò tiên lượng ngắn hạn của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn nhập viện", Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 26 (số 1), tr. 76-83.