Sự Phân Bố Mẫu Bệnh Phẩm Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Theo Nhóm Bệnh Và Theo Khoa Lâm

Kỹ thuật xác định gene kháng kháng sinh của vi khuẩn được thực hiện tại phòng xét nghiệm nghiên cứu kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn tại Bệnh viện Sevral thuộc đại học tổng hợp Yonsei Hàn Quốc - là một trong những bệnh viện danh tiếng.

Sự phân bố căn nguyên nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh viện có những đặc điểm khác với nhiễm khuẩn đường hô hấp ở cộng đồng, đặc biệt ở các khoa hồi sức cấp cứu, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đồng thời có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân vào viện ở nhóm NKHHCT với nhóm bệnh nhân ở nhóm NKHHCT kết hợp.

4.1.1. Sự phân bố mẫu bệnh phẩm nhiễm khuẩn hô hấp theo nhóm bệnh và theo khoa lâm sàng.

Từ tháng 7/2009 đến tháng 7/2010, có tổng số 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp được nuôi cấy xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính ở các khoa Hồi sức cấp cứu, Hồi sức ngoại, Sơ sinh và khoa Hô hấp đã được đưa vào nghiên cứu. Những mẫu bệnh phẩm đường hô hấp này được thu thập từ bệnh nhi dưới 6 tuổi có 1.181 mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn trong 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, cho thấy tỷ lệ nuôi cấy dương tính với các vi khuẩn gây bệnh là 33,1%, trong đó có 87 mẫu có hai loài chiếm 7,4%.

Những mẫu bệnh phẩm đường hô hấp này thuộc hai nhóm bệnh nhân:

- Nhóm vào viện điều trị với chẩn đoán ban đầu là nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính - gọi là nhóm NKHHCT (gồm những bệnh nhân vào với chẩn đoán NKHHCT ở các khoa Hồi sức cấp cứu, Sơ sinh và khoa Hô hấp) có 1.909 mẫu bệnh phẩm.

- Nhóm vào viện điều trị với chẩn đoán ban đầu không phải là nhiễm khuẩn đường hô hấp, mà NKHHCT là bệnh đi kèm hoặc xuất hiện sau thời gian nằm điều trị - gọi là NKHHCT kết hợp (gồm những bệnh nhân vào điều trị ở các khoa Hồi sức cấp cứu, Sơ sinh và Hồi sức ngoại) có 1.658 mẫu bệnh phẩm.

Tỷ lệ dương tính ở bảng 3.2 cho thấy, tỷ lệ nuôi cấy dương tính chung là 37,4% ở nhóm bệnh NKHHCT và 28,1% ở nhóm bệnh NKHHCT kết hợp. Cao nhất ở khoa sơ sinh (nhóm NKHHCT là 48,8% và nhóm NKHHCT kết hợp là 54,7%) ,

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 134 trang tài liệu này.

sau đó là khoa hô hấp (37,5%) và thấp nhất là khoa HSCC (21,1% và 22,2%). Như vậy, ta thấy tỷ lệ dương tính chung ở nhóm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn nhóm NKHHCT kết hợp và tỷ lệ cao nhất là khoa sơ sinh. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu khác về tỷ lệ cao các nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [4].

Ở biểu đồ 3.3 tỷ lệ nuôi cấy dương tính 2 loài vi khuẩn/1 bệnh phẩm ở nhóm NKHHCT là 7% và ở nhóm NKHHCT kết hợp là 7,9%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nuôi cấy dương tính 2 loài/ 1 bệnh phẩm thu được ở bệnh nhân NKHHCT và NKHHCT kết hợp với p>0,05.

Juhi Taneja và cộng sự nghiên cứu tại Ấn Độ trên trẻ ở độ tuổi trung bình dưới 6 tuổi có viêm cấp đường hô hấp dưới với tỷ lệ dương tính là 58,6%, trong đó 8,6% phân lập có 2 loài [66]; Nghiên cứu của các tác giả Brazil về tỷ lệ và các yếu tố phơi nhiễm viêm đường hô hấp dưới ở trẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở các bệnh nhi là 23,9% [104]. Filiz Günseren và cộng sự cho biết tỷ lệ này ở Thổ Nhĩ Kỳ là 38,8% [51]; Nghiên cứu của các tác giả Trung quốc về tỷ lệ viêm đường hô hấp dưới - 29,7%; Hàn Quốc tỷ lệ viêm đường hô hấp - 25,3%. Như vậy, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em dao động khá nhiều; trong đó nghiên cứu của các tác giả Ấn độ và Thổ Nhĩ Kỳ cao hơn của chúng tôi còn nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Brazil.

Từ tháng 2/2002 - 6/2003 Ngô Thị Thi và cộng sự đã nghiên cứu căn nguyên nhiễm khuẩn từ dịch hút phế quản trẻ em ở bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ dương tính là 69,6% [11]; Nguyễn Văn Bàng - Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu trên bệnh nhi 2 tháng đến 5 tuổi viêm phổi điều trị ở khoa Nhi (2009) với tỷ lệ 31,5% [20]; Cao Minh Nga - Bệnh viện Thống Nhất năm 2006 (25,7%) [5]. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009-2010 chỉ còn 33,1%, giảm hơn một nửa so với nghiên cứu của Ngô Thị Thi; Như vậy cho thấy sự khác biệt này có thể là do thực hiện vô trùng trong chăm sóc tại các khoa đặc biệt là các khoa hồi sức đã được cải thiện đáng kể trong nhiều

năm qua. Bên cạnh đó tỉ lệ phân lập được 2 loài vi khuẩn trên 1 bệnh phẩm của Ngô Thị Thi là (1,4), của chúng tôi cao hơn (7,4). Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tương đương Nguyễn Văn Bàng trong cùng thời điểm, cao hơn nghiên cứu của Cao Minh Nga.

4.1.2. Sự phân bố của các tác nhân vi khuẩn phân lập được

Qua bảng 3.3 ta thấy đứng đầu là Klebsiella pneumoniae (22,61%) sau đó là Acinetobacter spp. (19,9%), P. aeruginosa (18,37%). Các căn nguyên thường gặp ở cộng đồng không cao S. pneumoniae (5,08%), H. influenzae(5,33%).

Qua bảng 3.4 ta thấy, tỷ lệ phân lập được Klebsiella pneumoniae là cao nhất (24,1%) ở nhóm bệnh NKHHCT và Acinetobacter spp. (29,8%) ở nhóm bệnh NKHHCT kết hợp, sau đó là P. aeruginosa (17,4%) ở nhóm bệnh NKHHCT và Klebsiella pneumonia (20,3%) ở nhóm bệnh NKHHCT kết hợp. Các cầu trùng gram dương có tỷ lệ từ 5,0% đến 7,8%. Có sự khác biệt của các vi khuẩn phân lập được ở nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp như Acinetobacter spp. (13,4 và 29,8%); H. influenzae (7,4 và 2,1%); S. pneumoniae (6,7% và 2,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,02, phù hợp với thống kê về tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp ở cộng đồng và ở bệnh viện (NKHHCT có bao gồm các bệnh nhân nhiễm khuẩn từ cộng đồng). Klebsiella pneumonia và các vi khuẩn gram âm khác vẫn là vi khuẩn đứng hàng đầu ở hai nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp có thể vì bệnh nhân là trẻ nhỏ và đã được điều trị ở các tuyến dưới [40].

Tác giả Taneja và cộng sự - Ấn Độ nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ K. pneumoniae 32,2%, S. pneumoniae 10%, E. coli 10%, P. aeruginosa 5,7%, S. aureus 2,8% và H.influenzae 1,4% [103]. Nghiên cứu của tác giả F. Günseren và cộng sự - Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gram âm ở khoa Hồi sức cấp cứu của 9 bệnh viện ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy căn nguyên hàng đầu thường gặp là các loài gram âm 26,8%. Đứng đầu là P. aeruginosa 22,1%, loài Klebsiella spp trong đó K. peumoniae chiếm 66%; E.coli, Acinetobacter spp và Enterobacter spp 26,2% [51].

Tác giả Ngô Thị Thi và cộng sự ở Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu thấy các tác nhân vi khuẩn phân lập được từ dịch hút phế quản phân bố chủ yếu là các trực khuẩn gram âm: Klebsiella spp: 42,12%; P.aeruginosa: 26,92% E.coli: 14,56%, Acinetobacter: 1,28%, các trực khuẩn gram âm khác: 6,5%; Nhóm cầu khuẩn gr (+): S. viridans : 4,94%, S. aureus: 2,29% , S. pneumoniae: 0,36%; Nhóm cầu khuẩn gr (-): N. meningitidis: 0,09%, M. catarrhalis: 0,36%. Qua đó, nghiên cứu của chúng tôi, của tác giả Ngô Thị Thi và các tác giả Ấn Độ đều cho thấy căn nguyên hàng đầu là Klebsiella spp và P. aeruginosa. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau K. pneumoniae, Acinetobacter chiếm tỷ lệ đáng quan tâm tới 19,9% cao hơn rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác; tỷ lệ Klebsiella spp. trong nghiên cứu của Ngô Thị Thi và cộng sự thấp hơn của chúng tôi rất nhiều.

Tỷ lệ phân bố các vi khuẩn phân lập được trong các nghiên cứu đều thấy nổi trội chiếm ưu thế là các trực khuẩn Gram âm.

Qua biểu đồ 3.4 cho thấy chủ yếu các căn nguyên vi khuẩn phân lập được chung cho cả hai nhóm là trực khuẩn gram âm chiếm 80,8%, cầu khuẩn gram dương chỉ có 18%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,5. Kết quả nghiên cứu với tỷ lệ trực khuẩn gram âm chiếm đa số là dấu hiệu cảnh báo về khả năng kháng thuốc, đặc biệt là kháng thuốc lan truyền plasmid là rất lớn. Nguy cơ thất bại điều trị trong nhóm này là rất cao [25].

Tại biểu đồ 3.5, ta thấy trực khuẩn gram âm chiếm đa số ở cả 2 nhóm (77,5- 84,9%), trong đó nhóm NKHHCT kết hợp cao hơn nhóm NKHHCT. Tỷ lệ cầu trùng ở nhóm NKHHCT cao hơn nhóm NKHHCT kết hợp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p<0,01. Qua các biểu đồ, một lần nữa cho thấy tỷ lệ phân bố các vi khuẩn phân lập được trong các nghiên cứu đều nổi trội chiếm ưu thế là các trực khuẩn Gram âm. Ở đây ta cũng thấy tỷ lệ cầu trùng ở nhóm NKHHCT (bao gồm cả những bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp ở cộng đồng) cao hơn nhóm NKHHCT kết hợp. Điều đó cho thấy sự phù hợp về cơ cấu căn nguyên mà các nghiên cứu đã thống kê.

4.1.3. Tỷ lệ phân bố các chủng K. pnemoniae phân lập được

Klebsiella spp. là vi khuẩn được quan tâm và nghiên cứu nhiều bởi khả năng đa kháng kháng sinh, lan truyền thành dịch đa kháng và siêu kháng kháng sinh. Điều trị nhiễm khuẩn Klebsiella spp. khó khăn và là nguyên nhân tử vong của nhiều ca bệnh [1], [19], [39], [66].

Các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ phân lập Klebsiella spp. ở bệnh viện là khác nhau tùy từng quốc gia thay đổi từ 10,2% - 32,2%. Phần lớn gặp ở trẻ sơ sinh non yếu và trẻ nhỏ. Chúng là chủng vi khuẩn quan trọng có khả năng kháng lại nhiều kháng sinh và gây bùng phát dịch trong bệnh viện [49], [66], [110].

Tỷ lệ các chủng K. pneumoniae phân lập được ở các khoa và theo tuổi được trình bày trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ các bệnh nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp do K. peumoniae thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi là chủ yếu (cao nhất ở các khoa trong nghiên cứu là khoa Sơ sinh 39,7%; 92,5% ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi). Kết quả này phù hợp với tính chất gây bệnh của K. peumoniae nói riêng và giống Klebsiella nói chung, chúng thường gây bệnh ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người mắc bệnh mãn tính, người già yếu và những bệnh nhân nằm điều trị cấp cứu kéo dài [13], [40]. Kết quả này cũng có kết luận giống với kết quả nghiên cứu các chủng Klebsiella spp. phân lập từ các bệnh phẩm là dịch đường hô hấp) ở bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ), từ tháng 2/2007 – tháng 8/2007 với tỷ lệ 43,3%, tỷ lệ ở nghiên cứu này cao hơn rất nhiều (92,5%). Có lẽ sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu khác nhau (trong nghiên cứu năm 2007, đối tượng là tất cả các bệnh nhân khám và điều trị tại BVNTƯ; còn trong nghiên cứu này đối tượng là bệnh nhi 0-6 tuổi) [4].

Bảng 3.6 cho thấy, tỷ lệ nhiễm K. pneumoniae của trẻ trong độ tuổi sơ sinh ở nhóm NKHHCT là 26,6%; Của trẻ dưới 1 tuổi là 22,7% và trẻ 1 - 6 tuổi là 15,8%. Các tỷ lệ này không có sự khác biệt với p>0,05. Bảng 3.7, tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae của trẻ trong độ tuổi Sơ sinh ở nhóm NKHHCT kết hợp là 21,6%; trẻ dưới 1 tuổi là 20,3% và trẻ 1 đến 6 tuổi là 8,3%. Các tỷ lệ này không có sự khác biệt với p>0,05.

Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae của trẻ trong các độ tuổi giữa trẻ nam và nữ. Tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae ở các khoa ở cả tổng số phân lập cũng như các nhóm thể hiện ở bảng

3.11 tỷ lệ các chủng phân lập được ở Khoa Sơ sinh là cao nhất chiếm 13,7%, tiếp đến Khoa Hô hấp 9,0% và thấp nhất là Khoa Hồi sức ngoại 3,9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p< 0,05; Bảng 3.12 trong nhóm NKHHCT tỷ lệ phân lập được chủng K. pneumoniae ở Khoa Sơ sinh là cao nhất chiếm 13,0%, tiếp đến Khoa Hô hấp 8,7% và thấp nhất là Khoa Hồi sức cấp cứu 4,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p< 0,01; Bảng 3.13 nhóm NKHHCT kết hợp tỷ lệ phân lập được chủng K. pneumoniae ở Khoa Sơ sinh là cao nhất chiếm 14,3%, tiếp đến Khoa Hồi sức cấp cứu 4,2% và Khoa Hồi sức ngoại 4,5%. Sự khác biệt giữa khoa sơ sinh và các Khoa Hồi sức cấp cứu là có ý nghĩa thống kê, với p< 0,01. Sự khác biệt giữa Khoa Hồi sức cấp cứu và Hồi sức ngoại không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Tất cả các bảng đều nổi trội là Khoa Sơ sinh đúng như đã bàn luận ở trên.

Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm K. pneumoniae phân lập được ở các nhóm tuổi theo mùa nói chung cũng như các nhóm NKHHCT trừ NKHHCT kết hợp tỷ lệ các chủng K pneumoniae phân lập được ở bệnh nhi sơ sinh cao nhất vào mùa thu (69,4%), mùa hạ (58,6%), mùa xuân (45,5%) và mùa đông (21,1%). Ở bệnh nhi lớn hơn độ tuổi sơ sinh tỷ lệ này cao nhất vào mùa đông (79%), sau đó là mùa xuân (54,5%), mùa hạ (41,4%) và mùa thu (30,6%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả phân bố các chủng K.pneumoniae – tác nhân chính gây NKHHCT theo mùa, chủ yếu vào mùa đông- xuân thường gặp không chỉ ở nhóm tuổi nhỏ mà cho các lứa tuổi khác nói chung.

Tỷ lệ các vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu như K. pneumoniae, Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus ở bệnh nhi NKHHCT xin về và tử vong không có sự khác biệt, với p>0,05. Nhưng trong hai nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp, tỷ lệ tử vong liên quan với các chủng Acinetobacter và S. aureus nổi lên hàng thứ nhất và thứ hai. Trong hai nhóm, tỷ lệ 4 loài vi khuẩn nói trên ở bệnh nhi

xin về và tử vong trong nhóm NKHHCT kết hợp cao hơn nhóm NKHHCT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

4.2. Tính nhạy cảm kháng sinh và khả năng sinh enzym β-lactamase phổ rộng (ESBLs) của chủng K. pneumoniae

4.2.1. Tỷ lệ phân bố các chủng K. pnemoniae sinh enzym β-lactamase phổ rộng (ESBLs) phân lập được.

4.2.1.1. Tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pnemoniae

Đề kháng với bêta - lactams và các kháng sinh khác ở các trực khuẩn gram âm họ đường ruột là rất thường gặp với phát hiện đề kháng trên plasmid, là kiểu đề kháng rất dễ lan truyền trong các loài vi khuẩn. Đề kháng bêta - lactams tăng lên trong cộng đồng với các plasmid mang gen mã hóa ESBL và carbapenemase, đặc biệt là họ CTX-M của ESBL, K.pneumoniae carbamenemase (KPC) và NDM-1 metalobeta- lactamases. Sự đề kháng này xuất hiện và lan truyền rộng khắp trên thế giới. Những enzym này ngày nay thường xuất hiện kết hợp cùng nhau trên một plasmid gây tình trạng đa kháng và siêu kháng thuốc [67]. Klebsiella là một giống trong họ vi khuẩn được tập trung nhất để nghiên cứu đề kháng với bêta - lactams trong bệnh viện và cơ sở chăm sóc y tế trong cộng đồng. Bêta - lactamase được biết theo danh mục mới đây dựa vào cấu trúc và chức năng có tới trên 950 đơn vị nguồn gốc xuất hiện các enzym được giới thiệu trong các tài liệu hoặc trên các trang website. 4 nhóm chính bêta - lactamase đã được phát hiện trong đó ESBL nhóm phổ biến nhất [32].

Bốn nhóm chính của Beta-lactamase được xác định: Penicillinases, Cephalosporinases (AmpC), Beta-lactamase phổ rộng (ESBL), và Carbapenemases. Như đã thấy ESBL, Cephalosporinases có thể thủy phân các kháng sinh nhóm cephalosporin phổ rộng như cefotaxime ceftazidime..., là nhóm lớn nhất. Các men này đã làm cho họ Enterobacteriaceae có khả năng để thủy phân hầu như tất cả các penicillin và cephalosporins, kết quả là tăng cường sử dụng thường xuyên carbapenems. Tuy nhiên, carbapenemases cũng đạt được tỷ lệ cao. Các men này có khả năng ức chế cao carbapenem. Carbapenemases bao gồm: 1) các enzyme với

một serine ở vị trí hoạt động, tương tự như 90% của beta-lactamases và 2) các Metallo-beta-lactamase (MBL) sử dụng ít nhất một ion kẽm thuỷ phân. Mối quan tâm lớn nhất là "carbapenemases mắc phải" được lan truyền giữa các loài và khó phát hiện và chống lan truyền trên lâm sàng. ESBL là một trong những cơ chế đề kháng có ảnh hưởng nhất tới nhóm cephalosporin của họ Enterobacteriaceae, đặc biệt là E. coli và Klebsiella. Chúng có nguồn gốc trên plasmid có thể thay đổi đề kháng với kháng sinh khác. Tuy nhiên, ban đầu TEM và SHV- mã hóa ESBL hiện nay đã được thay thế bằng beta - lactamases họ CTX-M, CTX-M-15 trở thành men mã hóa ESBLs rộng khắp trên toàn cầu (Karen Bush) ,[32],[67].

Trên thế giới, tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pnemoniae là rất khác nhau theo các vùng địa lý. Trong một mẫu hơn 4.700 K. pnemoniae phân lập từ năm 1997 đến 1999, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn tạo men ESBL: Châu Mỹ La Tinh 45,4%, Tây Thái Bình Dương 24,6%, Châu Âu 22,6%, Mỹ 7,6%, Canada 4,9%[19]. Nghiên cứu của Chi Seon Ko và cộng sự tại Hàn Quốc thấy tần suất phân lập được

K. pnemoniae có ESBL ở Khoa Hồi sức cấp cứu cao hơn các khoa khác trong bệnh viện (60%) [36]. 35% của tất cả loài Klebsiella trong báo cáo của Navon-Venezia S và cộng sự ở Israel [87], nghiên cứu từ các chủng K. pnemoniae không lặp lại tại khoa Hồi sức cấp cứu của Hadi mehrgan và cộng sự ở Iran thấy tỷ lệ ESBL rất cao 77,7% [57]. Tại học viện Santa Maria, tỷ lệ này cũng rất cao 63,3% [34].

Tại Việt Nam, tỉ lệ này cũng khác nhau ở các bệnh viện: Bệnh viện Chợ Rẫy 61%, bệnh viện Việt Đức 39,3%, Bệnh viện Nhi Trung ương 22,97% [19]. Nghiên cứu SMART tại Việt Nam thực hiện trên các vi khuẩn E.coli và K. pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn ổ bụng và và nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tiết ESBL là 54% và 37%. Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ

K. pneumoniae có sinh men ESBL là rất báo động từ nhiều bệnh viện như Chợ Rẫy (58%), Việt Đức (49%), Nhiệt đới quốc gia (73%), Bình Định (54%). Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng các kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện được công bố năm 2009 đã cho thấy vi khuẩn