Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng Cephalosporin thế hệ 3 và Quinolon của các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2009 - 2010

K. pneumoniae có sinh ESBL là 66%. Tại khoa Hồi Sức Ngoại, tỷ lệ này cao 71,8% giống nghiên cứu các tác giả nước ngoài. Một khi đã xuất hiện ESBL thì sẽ không chỉ đề kháng với kháng sinh thông thường hay các kháng sinh cephalosporin các thế hệ mà còn có tỷ lệ cao kháng được kháng được các aminoglycoside và các fluoroquinolone nữa. Như vậy phần lớn kết quả trong nghiên cứu này tương đối phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước.

Qua biểu đồ 3.15 ta thấy tỷ lệ sinh ESBL của các chủng K. pneumoniae phân lập được ở hai nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp tại khoa Hồi sức ngoại là cao nhất trong các khoa. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng mà các bác sỹ và điều dưỡng phải lưu ý quan tâm. Đây là tình trạng chung của nhiều khoa Hồi sức ngoại như: tại khoa Hồi sức ngoại của bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng, tỷ lệ sinh ESBL của các chủng K. pneumoniae phân lập được là 72,41%; Ở bệnh nhân thở máy của khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Việt Đức và Bạch Mai tỷ lệ này là 93,75% [10], [20].

4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng K. pnemoniae

Như bàn luận ở trên, Klebsiellalà giống vi khuẩn có tỷ lệ mang ESBLs cao ở các chủng phân lập từ bệnh viện, chính vì vậy mà khả năng kháng kháng sinh của nó cao. Nghiên cứu của các tác giả Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy sự đề kháng qua tỷ lệ nhạy với kháng sinh của các chủng đề kháng, K. pneumoniae kháng với Cefepim (PEP) 62%, Ceftazidime (CAZ) 99%, Tazocin (TZP) 78%, Amikacin (AK) 83%,

Ciprofloxacine (CIP) 53% và Imipenem (IPM) 11% [49]:

Các báo cáo mới đây của Israel và Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ chủng đa kháng thuốc kháng với Co- trimoxazon 64%, Gentamicin 9 và 61% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [85], [103]. Alaa H. Al-Charrakh và cộng sự nghiên cứu kháng kháng sinh của các chủng Klesiella phân lập từ môi trường và bệnh viện, kết quảnghiên cứu chỉ có 34,2% chủng đề kháng với piperacillin.

Mặc dù kháng sinh này lần đầu tiên được giới thiệu trong lâm sàng điều trị vào năm 1978 (Fu và Neu, 1978), mức thấp đề kháng với thuốc này có thể được quy

cho thực tế rằng kháng sinh này gần đây mới được giới thiệu tại Iraq, vì vậy xuất hiện của sự đề kháng hiện chưa được hình thành.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 134 trang tài liệu này.

Một trong những phát hiện nổi bật nhất trong nghiên cứu này là sự xuất hiện đề kháng với các cephalosporin thế hệ thứ ba (C3G) giữa các chủng Klebsiella phân lập. Một nửa của các chủng phân lập đề kháng với cefotaxime và hơn 73% trong số đó đề kháng với ceftizoxime, nhưng các chủng này có thấy mức độ thấp đề kháng với ceftazidime (18,4%) và ceftriaxone (34,2%). Đề kháng Ceftazidime và đề kháng cefotaxime đánh dấu cho sự hiện diện enzym có hoạt phổ rộng bêta - lactamase (ESBL)[53], [89].

Từ kết quả tính nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ kháng với Ampicillin (99,2%), với Cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4 từ 86,8 đến 93,8% là cao hơn so với kết quả nghiên cứu các chủng Klebsiella spp. phân lập từ các bệnh phẩm dịch ở BVNTƯ( từ tháng 2/2007 – tháng 8/2007) 75,25 đến 87,29% [4]; cao hơn nhiều so với nghiên cứu vi khuẩn từ dịch hút phế quản của Ngô Thị Thi và cộng sự từ 40,4% đến 51,2% [11]. K. pneumoniae trong nghiên cứu của chúng tôi kháng với Co- trimoxazon, Gentamicin, Amikacin và Tobramycin cao gần như nghiên cứu trước tại Bệnh viện Nhi Trung ương của tác giả Ngô Thị Thi 79,5%, 70%, 30,2% và 79,5% [11]. Trần Thị Ngọc Anh năm 2007, nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007 cho thấy vi khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng đa kháng sinh ở mức cao các Trimethoprim/sulfamethoxazol (74%), Cefuroxime(71,2%), Cefotaxime (65,3%), Gentamycine (63,6%), Ceftazidime (53,1%), Netilmycine (43,52%), Amikacin (42,9%) [23]. Tình trạng kháng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Hầu hết các chủng trong nghiên cứu của chúng tôi kháng với Ampicilline, còn nhạy cảm với Imipenem và Ciprofloxacin phù hợp với nghiên cứu trước đây [4], [11]. Qua bảng 3.19 và 3.20, tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae ở nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp cũng tương tự nhưng ở nhóm NKHHCT kết hợp tỷ lệ kháng với Ampicilline là 100%.

Tỷ lệ kháng với nhiều loại kháng sinh cao. Kháng với 9 đến 12 kháng sinh chiếm đa số trong các chủng K. pnemoniae phân lập được( 75%) nói chung.

Biểu đồ 3.11 cho thấy, ở cả hai nhóm NKHHCT và NKHHCT kết hợp, tỷ lệ các chủng K. pneumoniae kháng từ 9 đến 12 kháng sinh là chủ yếu chiếm 70,1 đến 84,8 % số chủng, trong đó nhóm NKHHCT kết hợp có tỷ lệ cao hơn; ngược lại tỷ lệ chủng kháng 6-8 kháng sinh là 11,4% và 26%, nhóm NKHHCT chiếm tỷ lệ cao hơn. Xuất hiện một số chủng kháng hết các kháng sinh thử nghiệm trong nhóm NKHHCT kết hợp. Như vậy tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng xảy ra ở nhóm NKHHCT kết hợp, đây là một cảnh báo nữa với các thầy thuốc lâm sàng. Ngoài ra chúng ta cũng thấy trên bảng 3.21, các chủng K. pneumoniae phân lập ở nhóm NKHHCT được có tới 38 kiểu cách đề kháng khác nhau. Kiểu cách đề kháng thường gặp nhất là kháng với các kháng sinh CXM,AM,CF,CAZ,CTX,FEP,TS,GM,AK,TM (23,87%);

CXM,AM,AMC,CF,CAZ,CTX,FEP,TS,GM,AK,TM (10,32%);

CXM,AM,CF,CAZ,CTX,FEP,GM,AK,TM (9,03%) và không có chủng nào kháng hết các kháng sinh thử nghiệm.

Ở bảng 3.22- nhóm NKHHCT kết hợp các chủng K. pneumoniae phân lập được có 24 kiểu đề kháng. Kiểu đề kháng thường gặp nhất là kháng với các kháng sinh CXM,AM,CF,CAZ,CTX,FEP,TS,GM,AK,TM (18,18%);

CXM,AM, AMC,CF,CAZ,CTX,FEP,TS,GM,AK,TM (17,05%);

CXM,AM, AMC,CF,CAZ,CTX,FEP,TS,GM,AK,TM,CIP (12,5%); CXM,AM,

AMC,CF,CAZ,CTX,FEP,GM,AK,TM (11,36%) và có chủng kháng hết các kháng sinh thử nghiệm.

Qua biểu đồ 3.12 ta thấy, tỷ lệ K. pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh ở bệnh nhi tử vong chiếm tỷ lệ cao hơn ở những chủng K. pneumoniae kháng < 9 kháng sinh. Nhóm NKHHCT kết hợp cao hơn hẳn nhóm NKHHCT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p< 0,05. Như vậy các chủng đa kháng là mối nguy hiểm rất lớn đối bệnh nhân và đặc biệt là những bệnh nhân nằm các khoa Hồi sức cấp cứu.

4.2.3. Mức độ kháng kháng sinh xác định bằng kỹ thuật định lượng MIC

Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã thực hiện trên các chủng

K. pneumoniae có ESBLs (+) có điểm gãy MIC ở nồng độ rất cao. Nghiên cứu của Myeong Hee Kim và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2009 với kết quả [81]: Amikacin: MIC50 =16µg/ml và MIC90 ≥ 64µg/ml, Cefepime: MIC50 =32µg/ml và MIC90 ≥ 64µg/ml, Ceftazidime: MIC50 ≥ 64µg/ml và MIC90 ≥ 64µg/ml, Cefotaxime: MIC50 ≥ 64

µg/ml và MIC90 ≥ 64 µg/ml, Aztreonam: MIC50 ≥ 64 µg/ml và MIC90 ≥ 64 µg/ml,

Ciprofloxacin: MIC50 ≥ 16 µg/ml và MIC50 ≥ 16µg/ml, Cefoxitin: MIC50 ≥ 64µg/ml và MIC90 ≥ 64µg/ml. So với các kháng sinh cùng được thử nghiệm với nghiên cứu của chúng tôi MIC50 và MIC90 của chúng tôi thấp hơn.

Một tác giả khác là Alaa H. Al-Charrakh và cộng sự nghiên cứu kháng kháng sinh của các chủng Klesiella phân lập từ môi trường và bệnh viện, kết quả nghiên cứu MIC của các nhóm chủng K. pneumoniae có ESBLs (+), có 8 chủng [93] như sau (tác giả này không tính được MIC50 và MIC90 do số chủng nghiên cứu không đủ lớn):

K. pneumoniae E 46: AMP >128 µg/ml, AMX >128µg/ml, PIP 32µg/ml, CF =

64µg/ml, CTX= 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR = 32µg/ml; chủng

K. pneumoniae E 51: AMP >128µg/ml, AMX >128µg/ml, PIP = 16µg/ml, CF = 32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 32µg/ml, CTR = 32µg/ml, chủng K. pneumoniae E 52: AMP = 64µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP = 64µg/ml, CF

= 32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K. pneumoniae E 54: AMP >128µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP >128µg/ml, CF

= 32µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 64µg/ml, ZOX = 128µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng K. pneumoniae E59 AMP >128µg/ml, AMX = 32µg/ml, PIP = 64µg/ml, CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml, CTR >128 µg/ml; chủng K. pneumoniae E6C AMP>128µg/ml, Amx>128µg/ml, PIP = 32µg/ml, CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 32µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng

K. pneumoniae E21C AMP>128µg/ml, Amx>128µg/ml, PIP = 32µg/ml; CF = 64µg/ml, CTX = 16µg/ml; CAZ = 32µg/ml; ZOX = 32µg/ml, CTR = 64µg/ml; chủng

K. pneumoniae E22C AMP>128µg/ml, AMX = 64µg/ml, PIP >128µg/ml; CF =

32µg/ml, CTX = 32µg/ml, CAZ = 32µg/ml, ZOX = 64µg/ml; CTR >128µg/ml. Đồng thời nhóm tác giả Alaa H. Al-Charrakh và cộng sự cũng nghiên cứu nồng độ ức chế tối thiểu của các nhóm chủng trên với các kháng sinh phối hợp giữa các kháng sinh nhóm β-lactamin với các kháng sinh Clavulanic, để chứng minh cho sự có mặt của enzym ESBLs (+) ở các chủng này: do có sự cạnh tranh vị trí bám của kháng sinh Clavulanic, nên enzym ESBLs của vi khuẩn bị ức chế, phát huy tác dụng của các kháng sinh nhóm β-lactamin, làm cho nồng độ ức chế tối thiểu MIC giảm xuống. Kết quả nghiên cứu của nhóm này như sau: chủng K. pneumoniae E 46: CTX = 16 µg/ml và CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,004µg/ml; chủng K. pneumoniae E 51: CTX = 32µg/ml và CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,004µg/ml; chủng K. pneumoniae E 52: CTX = 32µg/ml và CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,00µg/ml; chủng K. pneumoniae E54: CTX = 16µg/ml và CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 64µg/ml và CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K. pneumoniae E59: CTX = 16 µg/ml và CTX/CLA

= 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,002µg/ml; chủng K. pneumoniae 6c: CTX = 64µg/ml và CTX/CLA = 0,008µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K. pneumoniae 21c: CTX = 16µg/ml và CTX/CLA = 0,008µg/ml; CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,008µg/ml; chủng K. pneumoniae 22c: CTX = 16µg/ml; CTX/CLA = 0,008 µg/ml, CAZ = 32µg/ml và CAZ/CLA = 0,008µg/ml. Nghiên cứu này có giá trị trong phòng thí nghiệm để chúng minh sự có mặt của enzym ESBLs (+), không có giá trị trên lâm sàng, do cơ chế kháng chéo của ESBLs, vì vậy nếu chủng vi khuẩn có ESBL (+), để tránh thất bại điều trị, bác sĩ lâm sàng sẽ phải chuyển sang nhóm kháng sinh khác để điều trị là Carbapenem (Imipenem, Ertapenem, Meropenem và Doripenem).

Kết quả MIC50 và MIC90 , nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế 50% và 90% chủng vi khuẩn K. pneumoniae được thử nghiệm điểm trong nghiên cứu của chủng tôi (bảng 3.9) với các kháng sinh nhóm β-lactamin (FOX, CFP, AZT, CTX, CAZ, PIP, PEF) đều có nồng độ khá cao, vượt lên trên giá trị chuẩn để xác định kháng (R) và với các kháng sinh phối hợp với kháng sinh clavulanic (CTX/CLA, CAZ/CLA,

PIP/CLA) có nồng độ ức chế tối thiểu thấp hơn, xấp xỉ giá trị ngưỡng chuẩn, trừ PIP/CLA đã vượt giá trị chuẩn khá cao, song nhìn chung nồng độ ức chế tối thiểu của nhóm kháng sinh phối hợp này đã cao hơn so với nghiên cứu của nhóm tác giả Alaa H. Al-Charrakh và cộng sự .

Kết quả xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC50 và MIC90 , của chúng tôi đã khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactamin của các chủng K. pneumoniae trong nghiên cứu là rất cao, do chúng có enzym ESBL (+).

4.3. Tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) nằm trên plasmid

Cephalosporin thế hệ 3 gồm các kháng sinh: Cefcapene, Cefdaloxime, Cefdinir, Cefditoren, Cefetamet, Cefixime, Cefmenoxime, Cefozidime, Cefotaxime, Cefovecine, Cefpimizole, Cefpodoxime, Cefterame, Ceftibuten, Ceftiofur, Ceftiolene, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Cefoperazone, và Ceftazidime. Thế hệ cephalos này được phát triển từ vòng β-lactam cua cephalosporin gắn thêm một gốc thuộc nhóm oxyimino do vậy mà còn được gọi là nhóm oxyimino- cephalosporin. Cephalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rất rộng trên các vi khuẩn Gram âm, kể cả Pseudomonas ( như Ceftazidime và Cefoperazone). Do phổ kháng khuẩn rộng và mạnh, đồng thời kháng được β-lactamase cổ điển nên cephalosporin thế hệ 3 được xem là kháng sinh hàng đầu điều trị các nhiêm khuẩn nặng nằm viện. Ngoài ra do dược động học của nhiều cephalosporin thế hệ 3 là qua được hàng rào máu màng não, các kháng sinh như Cefotaime, Ceftriaxone là được lựa chọn như là kháng sinh hàng đầu điều trị viêm màng não mủ cho các vi khuẩn Gram âm còn nhạy cảm hiện nay. Hiện nay chúng ta đang phải đối phó với các vấn đề do lạm dụng cephalosporin thế hệ 3 gây ra, trước hết là sẽ chọn lọc vi khuẩn mang gen ampC giải ép đột biến từ gen ampC cảm ứng làm cho vi khuẩn có khả năng tiết β- lactamase phá hủy được các cephalosporin thế hệ 3 mà không cần phải bị cảm ứng nữa, và nếu gen này nằm trên plasmid thì nguy cơ lây lan tính đề kháng cho các vi khuẩn cùng loài hay khác loài sẽ xảy ra. Tuy nhiên, vấn đề này không nổi trội bằng

vấn đề phải đối phó với tỷ lệ ngày càng gia tăng các vi khuẩn sinh ESBL kháng được tất cả các thế hệ cephalosporin.

Enterobacteriae kháng lại oxyimino-cephalosporin như ceftriaxone và ceftazidime (CAZ) ngày càng tăng, vấn đề trong điều trị các bệnh nhiễm trùng bệnh viện gặp khó khăn thường gây ra bởi việc sản xuất enzym phổ rộng β- lactamase (ESBL) [92]. ESBL thường xuyên được xác định trong Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli , nhưng cũng được xác định trong loài khác, chẳng hạn như Citrobacter spp, Enterobacter spp. Và Pseudomonas aeroginosa. Các vi khuẩn sinh ESBL đã được tìm thấy trên toàn thế giới . Các loại của ESBLs bao gồm penicillinase, cephalosporinase và monobactamase. Hơn 100 ESBL type khác nhau đã được biết đến. Các loại ESBLs thường được gặp đại diện: do các gen SHV, TEM, OXA và CTX-M mã hóa [53]. Tất cả loại trừ gen OXA thuộc lớp D hoặc nhóm 2d. Trong khi loại TEM-và SHV mã hóa ESBL đã xuất hiện từ họ SHV-1 và TEM-1/-2 bởi đột biến điểm, nguồn gốc từ những enzym nhóm khác là không rõ ràng. Plasmid mang gen TEM-1/-2 lan rộng và là nguyên nhân gây ra sự đề kháng với penicillin phổ rộng ở nhiều vi khuẩn Gram âm, chẳng hạn như E. coli, Neisseria gonorrhoeae và Haemophilus influenzae [76]. Gen SHV-1 nằm trên nhiễm sắc thể mã hóa enzym beta-lactamase K2 từ K. pneumoniae, nhưng cũng đã tìm thấy được nằm trên plasmid trong các loài khác . Đối với cả hai gen TEM-1 và SHV-1, một liên kết với transposon đã được công nhận. Một số gen CTX-M giống hệt nhau hoặc tương tự mã hóa sinh beta-lactamase đặc biệt từ loài Kluyvera spp. . Các phát hiện sản xuất men ESBLs trong chẩn đoán vi sinh vật là vấn đề đặc biệt, vì vi sinh vật thường nhạy cảm với các cephalosporin trong phòng thí nghiệm[53]. Không phát hiện ESBL và sau đó điều trị với oxyimino-cephalosporin dẫn tới nguy cơ thất bại điều trị. Tỷ lệ tử vong cao hơn cũng đã được mô tả. Mặc dù ESBL đầu tiên được phát hiện ở Đức, việc áp dụng các kỹ thuật ở nhiều mức độ, luôn được thực hiện để phát hiện để có biện pháp kiểm soát nó [52], [54], [68], [65].

Trong quá trình đấu tranh với sự phát triển các thế hệ cephalosporin càng về sau càng mạnh hơn và phổ càng rộng hơn. Trực khuẩn Gram âm đặc biệt là

Enterobacteriaceae đã tiếp tục tiến hóa để tạo ra một loại men β-lactamase có hoạt phổ phá hủy được hầu hết các thế hệ cephalosporin được đặt tên là β-lactamase phổ rộng(ESBL) đúng như khả năng của nó. Sự nguy hiểm của ESBL không chỉ ở chỗ phá hủy được hầu hết các thế hệ cephalosporin mà còn ở nguy cơ lây lan rất cao do nguồn gốc gen của ESBL là đột biến của gen TEM (với 100 biến thể) và SHV (với trên 50 biến thể) nằm trên plasmid, hay từ các gen mới (như CTX, VER< OXA, PER) cũng trên plasmid hay trên nhiễm sắc thể nhưng lại là các gen nhảy.

Sự phát hiện các gen mã hóa enzym ESBLs luôn được nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên các châu lục. Tác giả Caio Fernando de Oliveira và cộng sự nghiên cứu trên K.pneumoniae phân lập từ bệnh viện ở bang Rio Grande do Sul- Brazil thấy TEM (89,1%), SHV (79,7%), CTX (50%) [34]. Tác giả ở Tehran nghiên cứu trên các chủng K.pneumoniae phân lập từ bệnh nhân (2007) với TEM: 32,8%; SHV: 69,6%; nghiên cứu của các tác giả Pháp năm 2009 tỷ lệ mang gen kháng C3G của K. Pneumoniae có tỷ lệ TEM (89,1%) cao hơn; Nhưng SHV (79,7%) và CTX-M (25%) thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Đây là một sự báo động về thực trạng kháng thuốc và sử dụng kháng sinh của chúng ta

Ở Việt nam, nghiên cứu của Cao Thị Bảo Vân và cộng sự cho thấy: tỷ lệ mang gen mã hóa sinh β-lactamase của các chủng thuộc họ Enterobacteriacea phân lập năm 2002 là CTX-M chiếm 25,5%, SHV chiếm 38,1%, TEM chiếm 76,3%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mang gen mã hóa sự kháng C3G ở chủng

K. pneumoniae đã tăng rất cao, đặc biệt là tỷ lệ mang gen CTX-M chiếm 92,5%), SHV chiếm 88,8% và TEM chiếm 80,4%.[21]