So Sánh Hiệu Quả Gây Mê Giữa Hai Phương Pháp (Mục Tiêu 1)

- Các BN tăng huyết áp có mức huyết áp tâm thu > 160 mmHg và chưa được điều trị nội khoa hệ thống.

- Các BN có tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp.

- Tiền sử dị ứng với propofol.

- Tiền sử bệnh tâm thần hay nghiện rượu.

- Dư cân và béo phì (chỉ số khối BMI > 25).

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Các BN đặt NKQ khó.

- Các BN trong mổ có chảy máu nhiều gây thay đổi huyết động mạnh, phải truyền ≥ 250 ml máu hoặc các sản phẩm từ máu.

- Các BN có biến chứng do gây mê hoặc phẫu thuật và diễn biến nặng trong mổ, cần phải hồi sức tích cực sau mổ.

- Thời gian mổ < 60 phút.

- Bệnh nhân hoặc người thân của họ xin rút ra khỏi nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

p(1-p) d2

n =



Trong đó:

n: Số đối tượng cần nghiên cứu p: Kết quả của nghiên cứu trước.

d: Sai số tuyệt đối, ước tính là 10%.

Z1-/2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%)

Nghiên cứu của Tzaba [124] khi khởi mê kiểm soát nồng độ đích với liều propofol đầu tiên 4 µg/ml có kết hợp tiền mê bằng midazolam tỷ lệ đặt NKQ tốt là 87%, nên chọn p = 0,87.

Thay các giá trị vào ta có:

= 44

0,87(1-0,87)

0,12

n = 1,962 = 44

Như vậy, mỗi nhóm nghiên cứu cần có tối thiểu 44 BN. Các BN được chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1: sử dụng propofol có kiểm soát nồng độ đích (n = 65).

- Nhóm 2: sử dụng propofol không kiểm soát nồng độ đích (n = 65).

2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.3.1.Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

- Tuổi, giới, chiều cao và cân nặng, BMI.

- Tỷ lệ các loại phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật, thời gian mê.

- Thuốc dùng phối hợp, lượng dịch truyền trong mổ.

2.2.3.2.So sánh hiệu quả gây mê giữa hai phương pháp (Mục tiêu 1)

Xác định và so sánh các chỉ tiêu về thời gian:

- Thời gian mất ý thức

- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

- Thời gian tỉnh

- Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

- Thời gian lưu hồi tỉnh

- Thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm kiểm soát nồng độ đích

Xác định và so sánh lượng propofol tiêu thụ của hai nhóm

- Tổng liều propofol khởi mê (đơn vị tính: mg)

- Liều khởi mê trung bình (đơn vị tính: mg/kg)

- Tổng lượng propofol tiêu thụ (tính bằng mg)

- Lượng propofol sử dụng trung bình (đơn vị tính: mg/kg/h).

Đánh giá khả năng duy trì mê của hai nhóm

- Điểm PRST tại một số thời điểm nghiên cứu.

- Tần suất xuất hiện dấu hiệu tỉnh trong mổ (PRST ≥ 3).

- Tần suất điều chỉnh tăng hoặc giảm độ mê (Đơn vị tính lần/giờ) dựa vào mức mê của Ausems và cộng sự.

Các tác dụng không mong muốn

- Gồm có buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác...

Đánh giá nhớ, biết trong mổ

- Dựa vào hỏi cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau gây mê: có nhớ, biết hay ngủ mơ trong mổ hay không?

2.2.3.3.So sánh sự thay đổi huyết động và hô hấp (mục tiêu 2)

Ảnh hưởng huyết động:

- Đánh giá và so sánh sự thay đổi nhịp tim, HATB tại một số thời điểm nghiên cứu.

- So sánh số BN có giảm HATB, nhịp chậm sau khởi mê giữa hai

nhóm.

- So sánh mức thay đổi HATB nhiều nhất được ghi nhận trong quá

trình mê, gồm cả tăng nhiều nhất, giảm nhiều nhất tính theo phần trăm so với HATB nền.

Ảnh hưởng hô hấp:

- So sánh tỷ lệ BN ho, co thắt thanh quản, thay đổi SpO2.

Các số liệu trong nghiên cứu được lấy tại một số thời điểm như sau:

+ T0: Trước khởi mê

+ T1: Trước đặt NKQ

+ T2: Sau đặt NKQ 2 phút.

+ T3: Trước rạch da

+ T4: Sau rạch da

+ T5: Trước đóng da

+ T6: Khi BN tỉnh, hồi phục phản xạ mi mắt.

+ T7: Trước rút NKQ

+ T8: Sau rút NKQ 2 phút

2.2.3.4.Xác định nồng độ đích (Ce – effect-site concentration) của propofol (mục tiêu 3)

Xác định nồng độ đích của propofol ở các bệnh nhân của nhóm 1:

- Khi BN mất ý thức

- Khi đủ điều kiện đặt NKQ

- Khi mở mắt và định hướng đúng (nhớ chính xác tuổi, nơi ở)

- Nồng độ đích duy trì mê cao nhất và thấp nhất.

2.2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1.Định nghĩa

- Thời gian mất ý thức: tính từ khi bắt đầu truyền propofol tới khi BN mất ý thức được xác định bằng mất tiếp xúc với lời nói (đơn vị tính: giây)

- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ: tính từ khi tiêm thuốc tới khi đủ các điều kiện đặt NKQ (đơn vị tính: giây).

- Thời gian tỉnh: tính từ khi dừng thuốc mê propofol tới khi BN có thể mở mắt theo lệnh (đơn vị tính: phút).

- Thời gian rút NKQ: tính từ khi dừng thuốc tới khi đủ điều kiện rút NKQ (đơn vị tính: phút)

- Thời gian lưu hồi tỉnh: tính từ khi rút NKQ cho tới khi đạt từ 10/14 điểm theo thang điểm Aldrete sửa đổi (đơn vị tính: phút)

- Nhịp tim chậm: Gọi là nhịp tim chậm nếu giảm 20% so với nhịp cơ bản trước mổ của BN. Trong trường hợp nhịp tim < 50 nhịp/phút tại bất cứ thời điểm nào sẽ được điều chỉnh tăng bằng atropin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch chậm. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn.

- Giảm HATB: Gọi là giảm HATB khi giảm > 20% so với HATB nền của BN. Nếu HATB giảm > 30% thì sử dụng ephedrin với liều 5mg/lần, tiêm tĩnh mạch chậm để nâng huyết áp. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn.

- Cách tính mức tăng hoặc giảm HATB lớn nhất như sau: (đơn vị tính: %)

ΔHATB tăng

=–

x 100%

Δ HATB giảm

=x 100%

- Tương tự như vậy, chúng tôi so sánh mức thay đổi nhịp tim nhiều nhất được ghi nhận trong quá trình mê, gồm cả tăng nhiều nhất, giảm nhiều nhất tính theo phần trăm so với nhịp cơ bản trước mê.

Cách tính như sau: (đơn vị tính: %)

Δ Nhịp tim tăng

x 100%

Δ Nhịp tim giảm

=x 100%

2.2.4.2.Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

Tiêu chuẩn phân loại sức khỏe:

Theo phân loại của Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists):

ASA 1: Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường.

ASA 2: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ.

ASA 3: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng.

ASA 4: Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.

ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không

phẫu thuật.

ASA 6: Bệnh nhân mất não mà các cơ quan được lấy với mục đích

hiến, tặng.

Đánh giá mức độ an thần:

Theo thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer‟s Assessment of Alertness/Sedation Scale- MOAA/S) [22]

Bảng 2.1. Thang điểm OAA/S sửa đổi

Điểm

Sự đáp ứng
5	Đáp ứng dễ dàng khi gọi tên với giọng bình thường
4	Đáp ứng thờ ơ khi gọi tên với giọng bình thường
3	Chỉ đáp ứng khi tên được gọi to hoặc nhắc lại
2	Chỉ đáp ứng sau khi vỗ hoặc lay gọi
1	Chỉ đáp ứng với đau sau khi véo cơ bậc thang
0	Không đáp ứng khi véo cơ thang

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

Đánh giá độ mê theo Ausems và cộng sự [21]:

Bảng 2.2. Mức độ mê trên lâm sàng theo Ausems

Mê chưa đủ sâu

Mê quá sâu

- HATB tăng hơn 15 mmHg so với mức cơ bản.

- Nhịp tim > 90 nhịp/phút mà không có thiếu thể tích tuần hoàn.

- Chảy mồ hôi hoặc nước mắt.

- Cử động hoặc nuốt.

- HATB < 60 mmHg.

- Nhịp tim < 50 lần/phút

Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ lâm sàng:

Dựa vào bảng điểm PRST (Blood pressure, Heart rate, Sweating, Tears) của Evans [61].

Bảng 2.3. Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST

Dấu hiệu lâm sàng

Tình trạng	Điểm
HAĐMTB (mmHg) (Blood pressure)	< HA nền + 15	0
	< HA nền + 30	1
	> HA nền + 30	2
Nhịp tim (Lần/phút) (Heart Rate)	< Nhịp cơ sở + 15	0
	< Nhịp cơ sở + 30	1
	> Nhịp cơ sở + 30	2
Mồ hôi (Sweating)	Không có	0
	Da ẩm	1
	Nhìn thấy giọt mồ hôi	2
Nước mắt (Tears)	Không có khi mở mắt	0
	Nhiều nước mắt khi mở	1
	Nước mắt chảy khi nhắm	2

Đánh giá điểm PRTS cứ 5 phút/lần. Khi PRST ≥ 3 được coi là tỉnh.

Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh

Dựa vào thang điểm Aldrete sửa đổi [132]

Bảng 2.4. Thang điểm Aldrete sửa đổi

Dấu hiệu

Mức độ

Điểm

Cử động

(Tự làm theo lệnh)

Cả 4 chi

Chỉ 2 chi Không cử động

Hô hấp

Thở sâu, có thể ho khạc Thở nông, khó thở

Ngừng thở

Huyết áp động mạch

(So sánh chênh lệch với trước mổ)

20 mmHg

20 - 50mmHg

 50mmHg

Ý thức

Tỉnh

Tỉnh khi gọi Không đáp ứng

Tình trạng về bão hoà oxy

>90% khi thở không khí phòng Cần phải thở oxy qua mũi

<90% mặc dù có oxy qua mũi

Đau sau mổ

Không đau, hoặc đau nhẹ. Đau ở mức độ trung bình.

Đau nhiều dai dẳng

Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ

Không nôn, không buồn nôn Nôn thoáng qua hoặc nôn khan

Nôn và buồn nôn dai dẳng.

Điều kiện để chuyển bệnh nhân khỏi hồi tỉnh là đạt từ 10-14 điểm.