So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

Hug CC và cộng sự [53] nghiên cứu trên 25 000 bệnh nhân cho thấy 15,7% huyết áp giảm dưới 90 mmHg, 77% xảy ra 10 phút sau khởi mê.

Nhịp tim có xu thế giảm khi sử dụng propofol mặc dù thuốc không làm thay đổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, vẫn gây ra một sự điều chỉnh lại phản xạ áp lực dẫn đến giảm nhịp tim so với tần số tương ứng với mức huyết áp động mạch ở người tỉnh. Đôi khi gây ra nhịp chậm xoang trên người lớn tuổi. Cũng theo Hug CC. và cộng sự, nhịp tim < 50 lần/phút xuất hiện khoảng 4,8% trong vòng 10 phút sau khởi mê. Thuốc gây ức chế cơ tim vừa phải. Giảm sức cản thành mạch ngoại vi, thường giảm từ 6 đến 20%. Giảm vừa phải lưu lượng tim, giảm lưu lượng mạch vành và tiêu thụ oxy cơ tim giảm. Không có bằng chứng về thiếu máu cục bộ cơ tim trong mổ được chỉ ra trên điện tâm đồ và catheter động mạch phổi [67], [94], [126].

Propofol ít làm ảnh hưởng tới huyết động trong thủ thuật đặt ống nội khí quản cũng như sự nhạy cảm của bệnh mạch vành. Propofol cũng làm giảm đáp ứng tăng huyết áp trong các trường hợp đặt nội khí quản, mask thanh quản, nội soi phế quản, nếu có phối hợp với nhóm opioid thì có tác dụng tốt hơn. Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rõ rệt ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái, cho nên phải tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu thể tích tuần hoàn.

Trong nghiên cứu thực nghiệm gây mô hình nhồi máu cơ tim trên chó, Murry và cộng sự chỉ ra rằng propofol có tác dụng làm giảm diện tích nhồi máu, giảm rối loạn chức năng cơ tim sau nhồi máu, giảm rối loạn nhịp tim [86]. Propofol làm tăng khả năng chịu đựng nhồi máu cơ tim ở chuột có số năm tuổi trung bình chủ yếu bằng cách ức chế peroxyt hóa lipid đồng thời có tác dụng bảo vệ tim chuột khi bị gây thiếu máu-tái tưới máu [135]. Sử dụng propofol trong quá trình chạy tim phổi nhân tạo cũng đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ cơ tim khỏi tổn thương thiếu máu trên mô hình thực nghiệm. Vì vậy, propofol có thể là một biện pháp hỗ trợ hữu ích cho các phương thức làm ngừng tim cũng như trở thành thuốc gây mê thích hợp cho phẫu thuật tim [71].

1.3.4.3.Tác dụng trên hô hấp

Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông [95]. Ngừng thở xảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (tỷ lệ dao động 25% đến 100%). Thời gian ngừng thở trên 30 giây sau khởi mê được ghi nhận từ 13% đến 83% số bệnh nhân [49], [50], [90]. Ngừng thở thường gặp hơn khi khởi mê có kết hợp với thuốc họ morphin và suy thở cũng kéo dài hơn. Ngừng thở do propofol gặp nhiều hơn so với một số thuốc mê toàn thân khác (methohexital, thiopental).

So sánh với thiopental liều 4mg/kg, propofol liều 2,5 mg/kg gây ức chế hô hấp kéo dài hơn và có thể còn dai dẳng ngay cả khi có vẻ đã hồi tỉnh hoàn toàn. Trong một nghiên cứu cho thấy: propofol ngừng thở trên 45 giây trong 40% trường hợp. Ngược lại, với thiopental là 15%. Propofol còn làm giảm Vt kéo dài.

Thuốc không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế quản do ít giải phóng histamin, đồng thời làm giảm tính kích thích của thanh quản. Việc đặt mask thanh quản cũng dễ dàng hơn. Propofol cho phép đặt ống nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ co mạch máu phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu phổi và mạch máu chung của cơ thể. Propofol làm giảm tổn thương phổi cấp trong nhiễm nội độc tố trong máu

[136] và làm giảm tổn thương tế bào nội mô, giảm tách enzyme chuyển angiotensin khỏi màng bào tương và giảm phù phổi [128].

1.3.4.4.Các tác dụng khác

- Có thể gây đau chỗ tiêm, đặc biệt khi tiêm nhanh và vào các tĩnh mạch nhỏ. Khi tiêm fentanyl trước, cảm giác đau giảm đi 2 đến 3 lần. Phối hợp với xylocain 0,1 mg/kg, làm giảm đáng kể tỷ lệ đau nơi tiêm. Hiện nay đã có sản phẩm propofol lipuro 1% có tác dụng hạn chế đau tại chỗ tiêm.

- Tác dụng giải phóng histamin rất yếu.

- Propofol không độc đối với gan, không gây tăng ure và creatinin máu, không gây ra rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết.

- Giảm tổng hợp cortisol không đáng kể, kém thiopental, đặc biệt kém hơn hẳn etomidat.

- Theo Inada và cộng sự [56] propofol làm giảm những đáp ứng miễn dịch có hại do stress phẫu thuật tốt hơn isoflurane, có thể thích hợp hơn ở những bệnh nhân có bất thường tế bào lympho.

- Propfol không gây sốt cao ác tính.

- Propofol không làm thay đổi lưu thông ruột, làm giảm tổn thương niêm mạc ruột trong thử nghiệm nhồi máu ruột-tái tưới máu ở chuột [65]. Theo Sebel và cộng sự thuốc có tác dụng chống nôn và buồn nôn. Rất hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run rẩy [106]. Propofol ít gây run sau mổ hơn so với thiopental [32].

Năm 2006, Corbett và cộng sự báo cáo về hội chứng PRIS (propofol infusion syndrome). Đây là một phản ứng có hại của thuốc liên quan tới dùng propofol liều cao (> 4 mg/kg/h hoặc > 67 μg/kg/phút) và kéo dài trên 48 giờ. Hội chứng gồm có: rối loạn chuyển hóa acid nặng, tiêu cơ vân, tăng kali máu, tăng lipid máu, suy thận, gan to, và trụy tim mạch... Vấn đề này đang được nghiên cứu thêm [37].

1.3.5. Sử dụng lâm sàng

Propofol được sử dụng rộng rãi trong nhiều phẫu thuật khác nhau: phẫu thuật thần kinh, sản khoa, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và gây mê ngoại trú...

1.3.5.1.Chỉ định

1, Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.

2, Khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật.

3, An thần trong gây tê vùng: tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại chỗ, đám rối thần kinh... (chú ý cần phải giảm liều).

4, An thần trong hồi sức.

1.3.5.2.Chống chỉ định

Tuyệt đối:

- Thiếu phương tiện hồi sức

Tương đối:

- Động kinh chưa ổn định.

- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.

- Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn lipid vì propofol là dung dịch lipid tự nhiên.

1.3.5.3.Liều lượng

Sau tiêm tĩnh mạch: thời gian chờ tác dụng 30-40 giây, thời gian tác dụng 5-10 phút.

Gây mê:

Liều khởi mê:

Người lớn: 2 – 2,5 mg/kg tĩnh mạch (trong 30 giây). Trẻ em: 2,5 – 3 mg/kg tĩnh mạch (trong 20 - 30 giây)

Liều duy trì:

Sau khởi mê, thông thường propofol được truyền liên tục bằng bơm tiêm điện để duy trì mê. Người lớn: liều 4 - 12 giờ mg/kg/giờ. Trẻ em: 9 - 15 mg/kg/giờ, và giảm dần theo thời gian. Nếu không có bơm tiêm điện có thể tiêm từng liều 25-50mg nhắc lại mỗi khi cần, nhưng cách cho thuốc như vậy khó đảm bảo sự ổn định trong mổ và không được khuyến cáo sử dụng thường quy. Cần giảm liều với những BN ≥ 55 tuổi.

Một số công thức truyền liều chỉnh tay cho propofol đã được áp dụng như sau:

- Sau liều khởi mê, duy trì tốc độ 100-200μg/kg/phút theo yêu cầu và đáp ứng với các kích thích trong phẫu thuật [98].

- Gill và cộng sự [100] truyền tốc độ 600 ml/h để khởi mê, sau đó duy trì truyền liên tục tốc độ không đổi 6 mg/kg/h hoặc truyền theo kiểu bậc thang 10 mg/kg/h trong 10 phút, 8 mg/kg/h trong 10 phút tiếp theo, sau đó là 6 mg/kg/h. Trong quá trình duy trì mê có thể bổ xung mỗi lần 20 mg propofol để đạt độ mê cần thiết.

Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích khuyến cáo như sau [19]:

Bệnh nhân < 55 tuổi, ASA I-II, nồng độ đích khởi mê 4-8 µg/ml. Nếu được tiền mê: 4µg/ml, không tiền mê: 6µg/ml. Thời gian khởi mê từ 60 -120 giây. Liều thấp hơn ở những bệnh nhân > 55 tuổi và tình trạng ASA III-IV.

An thần hoàn toàn

100 - 200 g/kg/phút

An thần trong hồi sức

1 - 2 mg/kg/giờ, bơm tiêm điện

Cần giảm liều trong các bệnh nhân có suy gan, suy thận và cao tuổi. Thận trọng trên những bệnh nhân suy thở, suy tim và những bệnh nhân thiếu thể tích tuần hoàn. Giảm liều khi phối hợp với các thuốc họ morphin.

1.4.GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT BỤNG

1.4.1. Tiền mê

Tiền mê trong phẫu thuật bụng có ý nghĩa rất lớn, giúp cho bệnh nhân đỡ lo lắng, hồi hộp trước phẫu thuật, giảm tiết dịch vị, giảm các phản xạ bất lợi và giảm bớt tác dụng phụ của thuốc gây mê.

Lựa chọn thuốc tiền mê: không nên dùng morphin vì giảm nhu động ruột, tăng áp lực ổ bụng, gây nôn và co thắt cơ trơn thanh, khí phế quản.

Các thuốc hủy phó giao cảm như atropine, scopolamin đóng vai trò quan trọng. Đề phòng nôn có thể dùng chlopromazin, phenergan, primperan.

1.4.2. Khởi mê

Khởi mê bằng một thuốc ngủ có tác dụng nhanh với thuốc giãn cơ khử cực hay không khử cực. Đặt NKQ hay mask thanh quản để bảo đảm đường thở và duy trì thông khí điều khiển. Nếu mổ kéo dài cần theo dõi liên tục các khí trong máu và đo EtCO2.

1.4.3. Duy trì mê

- Duy trì mê bằng các thuốc mê tĩnh mạch hoặc hô hấp tùy điều kiện. Không nên dùng N2O nồng độ cao khi mổ tắc ruột cao vì nó làm căng và trướng khí trong lòng ruột (nên dùng nồng độ < 60%).

- Giảm đau tốt, ức chế các phản xạ thần kinh thực vật để tránh các biến đổi về tuần hoàn, hô hấp, nhất là các phản xạ phó giao cảm. Cắt phản xạ thần kinh phế vị (dây X): Dùng atropine, giảm bài tiết dịch tiêu hoá.

- Bảo đảm giãn cơ tốt để thăm dò, bộc lộ các tạng, nhất là các tạng ở sâu như mặt trên gan, lách, thực quản, tuyến tiền liệt. Điều chỉnh độ giãn cơ căn cứ vào mornitor TOF là tốt nhất.

- Tránh trào ngược dịch dạ dày: Trường hợp mổ theo chương trình, dặn bệnh nhân nhịn ăn uống đủ thời gian, đặt sonde dạ dày hút dịch, dùng các thuốc ức chế tiết acid làm tăng độ pH của dịch dạ dày. Khi mổ cấp cứu cần lựa chọn kỹ thuật đặt NKQ với dạ dày đầy…

- Điều chỉnh nước - điện giải: Bù lại lượng nước mất do bốc hơi, chảy dịch tiêu hoá, tắc ruột… Bổ xung điện giải theo nhu cầu hàng ngày và điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm.

- Ước lượng, bù máu mất: Rất khó ước lượng máu mất một cách chính xác. Dự trù máu nếu cần thiết. Áp dụng kỹ thuật truyền máu tự thân có chương trình hoặc pha loãng máu đẳng thể tích nếu thấy cần thiết.

- Tránh co thắt các cơ trơn đường tiêu hoá, tiết niệu: Cắt các phản xạ bằng thuốc tiền mê, sử dụng thuốc hợp lý, mê đủ sâu, giãn cơ đầy đủ.

- Chống nhiễm khuẩn: Dự phòng kháng sinh, điều trị nhiễm khuẩn đặc hiệu theo kháng sinh đồ.

- Cắt phản xạ thần kinh phế vị (dây X): dùng atropin, giảm tiết dịch tiêu

hóa.

- Chống mất nhiệt, đặc biệt mùa rét. Mất nhiệt là do mổ lâu, bộc lộ

bụng rộng trong điều kiện nhiệt độ phòng, truyền nhiều máu, dịch. Để chống mất nhiệt cần sưởi ấm máu, dịch trước truyền, ủ ấm hoặc sưởi cho bệnh nhân.

- Tư thế đặc biệt: Các chỗ tỳ đè dễ gây thiếu máu, tổn thương thần kinh. Ví dụ, khi nằm nghiêng dễ gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, cần cố định và đặt đệm chống tì đè.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng theo kế hoạch, được gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol kết hợp với các thuốc giảm đau, giãn cơ, có đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo tại Bệnh viện 354, từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2011.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN được phẫu thuật mổ mở vùng bụng gồm: cắt đoạn dạ dày, cắt đại tràng, sỏi đường mật trong và ngoài gan.

- Tuổi từ 16 - 65.

- Sức khoẻ trước mổ xếp loại ASA I – II, theo tiêu chuẩn Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists).

- BN hoặc người thân ký bản cam kết hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng trước mổ ASA III trở lên.

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Các BN có bệnh tim mạch như tim bẩm sinh, bệnh van tim. Các bệnh mạch vành có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và điện tâm đồ. Các bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh tim như block nhĩ thất, suy nút xoang, ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ v.v.

- Các BN mắc các bệnh hô hấp cấp tính hay mạn tính gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp như hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tâm phế mạn...