Nghiên Cứu So Sánh Tci Với Hình Thức Gây Mê Tĩnh Mạch Khác

1.2.5. Nghiên cứu so sánh TCI với hình thức gây mê tĩnh mạch khác

1.2.5.1.Ở nước ngoài

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu sự khác biệt của kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol so với các kỹ thuật không kiểm soát nồng độ đích. Phần lớn những nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích cho propofol là sử dụng mô hình dược động học của Marsh hoặc Schnider, cài đặt nồng độ thuốc trong huyết tương để so sánh với các công thức truyền liều chỉnh tay.

Tới năm 2008, đã có 1340 báo cáo nghiên cứu về kiểm soát nồng độ đích được đăng tải trên các hệ thống như PUBMED, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL… Trong số đó có 16 công trình nghiên cứu so sánh giữa gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol sử dụng mô hình dược động học của Marsh với tiêm truyền chỉnh tay thì có tới 15 công trình là cài đặt theo nồng độ thuốc trong huyết tương (plasma concentration) [69]. Nhưng Triem JG., tác giả duy nhất cài đặt nồng độ thuốc trong não trong các nghiên cứu nói trên lại sử dụng kỹ thuật TCI tối ưu (optimated – target –controlled - infusion – OTCI) trong nghiên cứu. Với kỹ thuật này khi khởi mê propofol được tiêm với tốc độ 800ml/h cho tới khi bệnh nhân mất ý thức rồi mới bắt đầu kiểm soát theo nồng độ đích [123].

Trên những bệnh nhân mổ phụ khoa ngoại trú tự thở, liều và tỷ lệ ngừng thở khi gây mê ở nhóm TCI giảm hơn, nhưng huyết động, tỷ lệ bệnh nhân cử động và thời gian thức tỉnh như nhau so với nhóm khởi mê thông thường. Rusell và cộng sự nhận thấy tỷ lệ cử động nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân được gây mê theo kiểu chỉnh tay so với kiểm soát nồng độ đích (26,1% so với 11,8%) [100].

Hunt-Smith và cộng sự lại thấy rằng chất lượng gây mê và khả năng dễ sử dụng là tương đương giữa nhóm TCI và nhóm MCI, tuy nhiên HATB thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm TCI trong 30 phút đầu gây mê, không thấy sự khác biệt về sự cử động trong mổ và thời gian thức tỉnh [55].

Servin F. và cộng sự nghiên cứu trên 562 bệnh nhân mổ lớn có chuẩn bị kéo dài từ 6 - 560 phút, tuổi từ 12 – 85 cho thấy thời gian thức tỉnh dài hơn ở nhóm TCI so với nhóm MCI (15,4 phút so với 13,8 phút), đồng thời ít cử động và điểm chất lượng gây mê cũng cao hơn ở bệnh nhân nhóm TCI [107]. Nhưng Małgorzata W. và cs nghiên cứu so sánh gây mê propfol giữa kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích theo mô hình Schnider thì không thấy có sự khác biệt [77].

Nhìn chung là các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy TCI là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Thời gian khởi mê dài hơn nhưng liều thấp hơn. Duy trì mê ổn định ở những bệnh nhân không liệt và tự thở, thời gian thức tỉnh là tương đương giữa hai nhóm.

1.2.5.2.Tại Việt Nam

Các nghiên cứu vê gây mê kiểm soát nồng độ đích ở Việt Nam được công bố từ năm 2010.

Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đích trên các BN nội soi lồng ngực cho kết luận: kỹ thuật cho phép khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định, kiểm soát tốt độ sâu gây mê, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, chất lượng hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ [4].

Cùng năm 2010, Châu Thị Mỹ An và cộng sự nghiên cứu gây mê tĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích huyết tương có thể áp dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tương đối thấp (1,5 – 5,2 μg/ml) và chất lượng gây mê tốt. Tác giả kết luận gây mê tĩnh mạch bằng propofol có

kiểm soát nồng độ đích có liều khởi mê thấp hơn, mất ý thức nhanh hơn, khởi mê êm dịu, thay đổi huyết động ít hơn, đặt NKQ tốt hơn, ít cử động trong mổ hơn, ít điều chỉnh liều trong mổ, thời gian hồi tỉnh ngắn và êm dịu hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích [1].

Năm 2010, Đặng Văn Chính và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI tại Bệnh viện Thanh nhàn cho kết luận: “Liều Diprivan khi khởi mê trung bình5,95 ± 0,77ml. Thời gian tiêm Diprivan khi khởi mê 111,97 ± 4,2 giây. Tổngliều Diprivan dùng trong ca mổ trung bình 43,97±14,6 ml. Thời gian hồi tỉnhtrung bình 13,6±2,5 phút. Trong mổ mạch và huyết áp ổn định”[5].

Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của ENTROPY. Kết quả cho thấy nồng độ đích não 4 µg/ml cho phép khởi mê tốt và an toàn, mức mê liên quan chặt chẽ với ENTROPY [2]. Nhóm tác giả này cũng nghiên cứu so sánh gây mê hô hấp bằng servofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nông độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hóa ENTROPY, và kết luận: “Gây mê tĩnh mạch propofol_TCI có thời gian khởi mê nhanh hơn và ít bị ho, nôn và buồn nôn hơn so với nhóm gây mê hô hấp nhưng có thời gian thoát mê và rút NKQ chậm hơn nhóm gây mê hô hấp” [3].

Những báo cáo so sánh giữa gây mê kiểm soát nồng độ đích và các hình thức khác chưa có nhiều.

1.3.THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL

1.3.1. Sơ lược lịch sử

Propofol là một hợp chất có mã số ICI 35868, lần đầu tiên được thử nghiệm trên chuột vào ngày 23/5/1973 [47], [59]. Năm 1977, Brian Kay lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện [59]. Đến năm 1982, thuốc được điều chế ở dạng dung dịch mới, có ba chất hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng

dầu đỗ tương. Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng 7 năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.

Các nghiên cứu về sau cho thấy propofol là một thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tỉnh cũng nhanh, ngay cả khi dùng thuốc kéo dài [29]. Sau này có dạng thuốc propofol lipuro 1% có tác dụng giảm đau tại chỗ tiêm [12] hoặc được bổ xung chất EDTA có khả năng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [59].

1.3.2. Tính chất lý hoá

Propofol (Diprivan) là hợp chất phenol, diisopropyl 2,6 – phenol, có cấu trúc vòng.

Công thức hoá học:

(CH3)HC

CH(CH3)2

Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không mầu hoặc vàng rơm. Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, nhưng tan tốt trong mỡ với tỉ lệ dầu/nước là 40,4. Chất hoà tan là lipid dạng sữa trên nền tảng dầu đỗ tương. Diprivan được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1% gồm dầu đỗ tương 10%, 1,2% các phosphatid trứng và 2,25% glycerol. Hỗn hợp nhũ dịch này có dạng sữa. Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa là 11.

1.3.3. Dược động học

Propofol là thuốc tan trong mỡ nên thuốc phân bố nhanh từ máu vào não và các mô ngoại vi. Trong pha phân bố đầu tiên, propofol phân phối tới các cơ quan giàu mạch máu, sau đó tới các cơ quan ít mạch máu hơn và cuối cùng là các mô mỡ. Propofol gắn với protein huyết tương là 96% - 99% ở

người khoẻ mạnh. Mức độ gắn không thay đổi trong ngay cả trong trường hợp suy gan [108].

Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol được ghi lại không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Theo dõi propofol có gắn chất đánh dấu C14 tiêm cho người tình nguyện khoẻ mạnh, 88% thuốc được tìm thấy ở nước tiểu trong khoảng 5 ngày dưới dạng chuyển hoá [112]. Thuốc chuyển hoá chủ yếu tại gan. Các nghiên cứu không thấy sự thay đổi ở gan tổn thương so với người bình thường. Chất chuyển hoá chủ yếu

là glucuronid và sulfo kết hợp. Khoảng 90% liều sử dụng được thải trừ qua đường nước tiểu dưới dạng chuyển hoá. Chỉ có 0,3% ở dạng không chuyển hoá và ở phân là 2%. Chuyển hoá ở mật không đáng kể.

Độ thanh thải của propofol tăng cao trên những người khoẻ mạnh.

Thuốc dễ dàng qua rau thai và tỷ lệ nồng độ giữa con và mẹ trung bình là 0,7 (0,5 - 0,8). Mặt khác, tỷ lệ nồng độ máu động mạch và tĩnh mạch rốn xấp xỉ 1 trong thời điểm sinh.

1.3.3.1. Liên quan giữa nồng độ thuốc và tác dụng lâm sàng

Khi tiêm liều duy nhất, nồng độ thuốc trong máu lúc tỉnh là 1,1  0,2

g/ml. Nếu truyền liên tục với tốc độ không đổi, nồng độ thuốc trong máu tăng lên nhanh chóng rồi chậm dần, nồng độ thuốc trong máu lúc mở mắt là 0,75 g/ml đến 2,2 g/ml. Khi bệnh nhân định hướng đúng bản thân thì nồng độ trong máu là 0,6 g/ml. Liều cần thiết để làm mất phản xạ mi mắt là 2,07

g/ml, gây ngủ là 3,4 g/ml ở 50% số bệnh nhân.

Trong mổ, nếu không kết hợp các thuốc dòng họ morphin thì liều cần thiết để làm mất các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5-7 g/ml. Khi mổ chỉnh hình liều sử dụng thấp hơn để mổ bụng. Khi đóng bụng cần liều thấp hơn khi rạch da. Liều này còn phụ thuộc vào thuốc tiền mê, thuốc mê phối hợp và thể trạng bệnh nhân.

Nghiên cứu của Casati và cộng sự [30] cho thấy nồng độ thuốc trong huyết tương có tương quan chặt chẽ với chỉ số OAS/S với hệ số tương quan r = 0,76. Cụ thể là: nồng độ để giảm đáp ứng với gọi tên là 1,3 µg/ml (1,0 - 1,8

µg/ml), đáp ứng khi gọi to và nhắc lại tên là 1,7 µg/ml (1,2-2,2 µg/ml), đáp ứng khi lay mạnh là 2,0 µg/ml (1,6 – 2,6 µg/ml), đáp ứng khi véo cơ thang là 2,4

µg/ml (1,8 – 3,0 µg/ml), không còn đáp ứng khi véo cơ thang là 2,8 µg/ml (2,0 – 3,6 µg/ml).

1.3.3.2.Các mô hình dược động học của propofol

Định lượng propofol trong máu bằng phương pháp sắc ký lỏng [109] các nhà khoa học đã tìm ra mối tương quan biến đổi nồng độ thuốc với thời gian. Nhờ mối tương quan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toán học về dược động học.

Gần đây, chúng ta có thể định lượng nhanh nồng độ propofol trong máu toàn thể trong thời gian 5 phút nhờ một thiết bị có tên là Sphere polerus [73].

Dược động học của propofol đã được mô tả theo mô hình 3 khoang và đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 pha. Đã có một số mô hình dược động học của propofol được đưa ra làm cơ sở cho ứng dụng kỹ thuật tiêm truyền kiểm soát bằng máy tính. Đó là mô hình của các tác giả Marsh [78], Schnider [104], của Tackley [122], Gepts [44], Shafer [109], Kirkpatrick [66]. Mỗi mô hình có các thông số dược động học khác nhau.

Sau nhiều thử nghiệm trên lâm sàng, mô hình của Marsh [78] đã được chọn để tích hợp trong thiết bị Diprifusor, bản thương mại đầu tiên sử dụng kỹ thuậtkiểm soát nồng độ đích cho thuốc mê tĩnh mạchpropofol.

Nghiên cứu sử dụng propofol theo kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích có theo dõi độ mê BIS, Barakat A.R. và cộng sự [23] có nhận xét rằng mối quan hệ giữa điểm an thần và BIS có tương quan chặt chẽ trong mô hình của Marsh hơn là mô hình dược động học của Schnider. Nhưng mô hình của Marsh có nhược điểm là không chính xác trên những bệnh nhân béo phì, vì mô hình này có dựa trên thông số BMI [48].

Bảng 1.1. Các thông số dược động học trong mô hình của Marsh [105]

Thông số

Giá trị
V1: Khoang trung tâm	0,228 L/kg
V2: Khoang thứ hai	0,463 L/kg
V3: Khoang thứ ba	2,893 L/kg
k10 (phút-1)	0,119
k12 (phút-1)	0,112
k13 (phút-1)	0,042
k21 (phút-1)	0,055
k31 (phút-1)	0,0033
keo (phút-1)	0,26
TTPE (phút)	4,5

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

Mô hình của Schnider được đưa ra dựa trên nghiên cứu 24 người tình nguyện được truyền propofol lần lượt 25, 50, 100 hoặc 200 µg/kg/phút với thời gian trên 60 phút. Trong mô hình này, V1 có giá trị không đổi là 4,27L cho tất cả các bệnh nhân, V2 và Cl2 tăng nếu tuổi< 53, và giảm nếu tuổi> 53. Đây là sự khác biệt lớn nhất giữa mô hình của Marsh và Schnider [14]. Cl1 liên quan tới cân nặng, chiều cao và chỉ số khối lượng nạc (LBM), tăng nếu như LBM < 59 kg, và giảm nếu LBM > 59 kg.

Trong đó LBM được tính theo công thức của James:

Nam: LBM =1,1 x cân nặng – 128 x (cân nặng/ chiều cao)2 Nữ: LBM =1,07 x cân nặng – 148 x (cân nặng/ chiều cao)2

Schuttler và cộng sự cũng sử dụng một mô hình dược động học ba khoang, nhưng trong đó tuổi và cân nặng là những yếu tố đồng biến và kết luận rằng điều chỉnh thông số dược động học tùy theo cá thể làm tăng sự chuẩn xác cho kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích [103].

1.3.4. Dược lực học

1.3.4.1.Tác dụng trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác rất nhanh và ngắn, song song với tốc độ tiêm. Tỉnh rất nhanh và chất lượng tốt, 4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20 phút sau khi truyền liên tục.

Sau khi tiêm tĩnh mạch 2mg/kg và tiếp theo truyền liên tục tĩnh mạch 150

µg/kg/phút, thuốc làm giảm áp lực trong sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu não. Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máu não theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn. Với liều an thần propofol có tác dụng kích thích trên điện não, đặc biệt là sóng beta, nhưng với liều gây mê làm tăng hoạt động của các sóng chậm delta. Ức chế mạnh điện não xảy ra khi dùng liều cao. Propofol hầu như không có tác dụng giảm đau. Adrian W.G. và cộng sự gây nhồi máu não ở chuột rồi truyền propofol trong 4 giờ sau đó đã làm giảm kích thước nhồi máu não so với nhóm dùng nhũ tương lipid. Tác dụng này có hiệu quả khi propofol được truyền ngay hoặc 1 giờ sau nhồi máu [15].

1.3.4.2.Tác dụng trên hệ tim mạch

Trên người, khởi mê bằng propofol liều 2mg/kg luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30% [34], [35], [83]. Việc gây giảm huyết áp động mạch nặng khi truyền propofol là do thuốc vừa có tác dụng ức chế co bóp cơ tim, vừa tác dụng trực tiếp trên trương lực mạch máu cả động và tĩnh mạch. Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trương. Sự phục hồi lại của huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể và theo tuổi. Dưới 60 tuổi, huyết áp động mạch giảm dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên 40 mmHg trong 4%. Trên 60 tuổi giảm 20 mmHg trong 20% và 40 mmHg với 39% tổng số ca bệnh. Do vậy, sau 60 tuổi phải giảm liều thuốc. Propofol gây giảm huyết áp khi khởi mê nhưng không xatr ra khi tiêm nhắc lại.