Chuẩn Bị Bệnh Nhân Tại Phòng Mổ

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS:

Sử dụng thang đo độ đau Visual Analogue Scale (VAS) [26] để đánh giá mức độ đau sau mổ. Tổng số điểm 10, nếu kết quả trên thước VAS cho biết:

+ < 3 điểm : Không đau.

+ 3 - 7 điểm : Đau mức độ trung bình.

+ > 7 điểm : Đau nhiều.

Đánh giá nhớ, biết trong mổ

Bằng một số câu hỏi của Abouleish và Taylor (Sửa đổi các câu hỏi của Brice và cộng sự) [13], [28].

1, Ông (bà) nhớ điều gì trong mổ không? 2, Ông (bà) có ngủ mơ trong mổ không?

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu

Có thể bạn quan tâm!

• Nghiên Cứu So Sánh Tci Với Hình Thức Gây Mê Tĩnh Mạch Khác
• So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng Propofol có và không kiểm soát nồng độ đích - 6
• So Sánh Hiệu Quả Gây Mê Giữa Hai Phương Pháp (Mục Tiêu 1)
• Quy Trình Duy Trì Mê Của Nhóm 1
• Thời Gian Tỉnh Và Thời Gian Tỉnh Ước Tính Trên Máy Của Nhóm 1
• Số Lần Phải Điều Chỉnh Giảm Độ Mê Trong Mổ

Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.

- Hệ thống TCI-I ( Hãng Veryak, Trung Quốc): có khả năng giúp gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol, sử dụng phần mềm điều khiển với mô hình dược động học của Marsh. Hệ thống này có thể sử dụng với các bơm tiêm dung tích khác nhau, không có chíp nhận dạng nguồn gốc và nồng độ thuốc. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng loại bơm tiêm dung tích 20ml, phù hợp với dạng trình bày thông dụng của thuốc propofol sẵn có trên thị trường Việt Nam. Nối máy với nguồn điện hoặc sử dụng pin sạc kèm theo máy.

- Bơm tiêm điện Terumo, kiểu TE-331 (Nhật Bản). Sử dụng nguồn điện ngoài hoặc pin sạc kèm theo máy. Sử dụng bơm tiêm chứa thuốc cùng loại với hệ thống TCI-I như trên.

- Máy gây mê Fabius GS (Hãng Drager - Đức) (Ảnh 2.3): có sử dụng sodalime để hấp thu CO2, thay soda mới nếu trên 2/3 số lượng đã đổi màu. Nối máy với nguồn điện xoay chiều 220V, nguồn oxy và khí nén. Bật máy để chạy chương trình tự kiểm tra, sau đó hiệu chuẩn cảm biến dòng (flow sensor)

và cảm biến oxy (oxygen sensor), kiểm tra độ rò rỉ (leak test), nếu < 150ml/phút là đạt yêu cầu.

- Máy đo độ giãn cơ TOF-GUARD (Ảnh 2.4). Kiểm tra nguồn điện, các điện cực.

- Máy theo dõi bệnh nhân Life Scope I cho phép đo các thông số: nhịp tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình, nhiệt độ, SpO2, PEtCO2 (Ảnh 2.5).

- Ống nội khí quản các cỡ, đèn soi thanh quản, mask, ambu…

- Thang điểm nhìn (visual anlogue scale) gọi tắt là thước VAS.

- Thuốc chủ yếu:

Propofol (Diprivan) 1%, ống 20 ml – 200mg (AstraZeneca) Fentanyl 0,5 mg, ống 10 ml (Ba Lan)

Esmeron 50mg, ống 5 ml (Organon - MDS) Midazolam 5mg, ống 1ml.

Và các thuốc hồi sức, dịch truyền cần thiết khác.

Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I.

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF - GUARD

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I

(Ảnh chụp tại Bệnh viện 354, tháng 1 năm 2010)

2.2.6. Quy trình nghiên cứu

2.2.6.1.Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám những BN có chỉ định mổ vùng bụng theo kế hoạch vào ngày trước mổ: đo chiều cao, cân nặng, đánh giá tình trạng chung của BN.

- Kiểm tra kết quả các xét nghiệm máu, chức năng tim mạch, chức năng gan, chức năng thận.

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân, người thân về phương pháp gây mê.

Bệnh nhân hoặc người thân ký giấy tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Hướng dẫn BN sử dụng thang đo độ đau và các câu hỏi sẽ được phỏng vấn sau mổ.

- Loại những BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Dùng thuốc an thần vào buổi tối cho những BN quá lo lắng: Seduxen 5 mg x 1 viên, uống lúc 21 giờ.

2.2.6.2.Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Lập một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn cỡ 18G - 20G, truyền tĩnh mạch bằng dung dịch ringer lactat với liều từ 8 đến 10 ml/kg/giờ x số giờ nhịn trước mổ.

- Lập một đường truyền khác dành riêng cho propofol, khác bên hoặc xa với đường truyền thứ nhất sao cho khoảng chết tối thiểu để hạn chế ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc [134].

- Lắp đặt monitor để theo dõi các thông số điện tim (ECG), độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2), huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp trung bình (HATB). Cài đặt chế độ đo huyết áp tự động 5 phút/lần.

- Lắp đặt mornitor TOF-GUARD theo dõi độ giãn cơ của cơ khép ngón tay cái.

- Cho BN thở oxy 2-3 lít/phút qua mask.

2.2.6.3.Trình tự tiến hành

Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg Fentanyl 2μg/kg

(Tiêm tĩnh mạch chậm, như nhau ở cả hai nhóm)

Khởi mê:

Nhóm 1:

+ Khởi động và chọn chế độ kiểm soát nồng độ đích là não (effect-site TCI) trên hệ thống TCI-I. Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê nhập các dữ liệu chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của BN và chọn cài đặt nồng độ propofol đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Ngưỡng thức tỉnh được đặt ở mức 1,00 g/ml. Xác nhận các thông số để máy tự tính toán và bắt đầu truyền propofol. Kiểm tra phản xạ mi mắt của BN liên tục để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm này. Tiếp tục truyền cho tới khi điểm an thần sửa đổi MOAAS = 0 thì kết thúc quá trình khởi mê và điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định. Trường hợp nếu Ce đã đạt mức 4 g/ml mà điểm MOAAS vẫn còn ≥ 1 thì tăng nồng độ đích từng mức 0,5 g/ml mỗi 2 phút cho đến khi đạt yêu cầu.

Điểm MOAAS = 0 được xác định khi BN không còn đáp ứng với test véo cơ thang. Test véo cơ thang được tiến hành như sau: véo cả chiều dày của cơ thang và giữ trong thời gian từ 1 đến 2 giây. Không đáp ứng khi véo cơ thang được định nghĩa là không có đáp ứng cử động của ngón chân hoặc cử động của cơ thể [102].

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, bắt đầu tiêm giãn cơ esmeron với liều 0,6 mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%. Theo dõi chỉ số TOF.

Trường hợp sau tiêm esmeron ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì tiêm bổ xung 10 - 15 mg.

+ Khi điểm MOAAS = 0 đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thì tiến hành đặt ống NKQ (đã được chọn trước, có kích cỡ phù hợp với BN). Sau đó, bơm bóng chèn và cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê kèm thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích (IPPV), vòng kín lưu lượng thấp (low-flow), tổng lượng khí bù (total flow) = 1L/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10ml/kg, điều chỉnh các thông số để duy trì áp lực đường thở trong khoảng 12-15cmH2O và PetCO2 trong khoảng 32-35 mmHg [2], [9].

Nhóm 2

+ Truyền propofol tĩnh mạch ở chế độ bơm tiêm điện thường với tốc độ 600 ml/h cho tới khi điểm an thần MOAAS = 0. Thời điểm bệnh nhân mất phản xạ mi mắt thì bắt đầu tiêm giãn cơ esmeron với liều 0,6 mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%. Theo dõi chỉ số TOF. Trường hợp sau tiêm esmeron ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì tiêm bổ xung 10 -15 mg esmeron.

+ Nếu điểm MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thì tiến hành đặt NKQ. Bơm bóng chèn và cố định ống. Nối NKQ với máy thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích (IPPV), các thông số máy thở cài đặt giống như nhóm 1.

Duy trì mê:

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của BN. Đánh giá mức mê theo phân loại của Ausems và cộng sự [21]: gồm mê chưa đủ sâu và mê quá sâu. Sử dụng bảng điểm PRTS của Evans [61] để phát hiện tỉnh trong mổ. Cứ 5 phút đánh giá PRST một lần, nếu giá trị PRST ≥ 3 được coi là tỉnh trên lâm sàng. Mục tiêu duy trì mê là đảm bảo PRTS ≤ 2.