Kinh Nghiệm Quản Lý Vốn Đầu Tư Công Cho Y Tế Và Bài Học Cho Việt Nam

ngược lại, sự phát triển của xã hội luôn có tác động tới sự phát triển kinh tế. Hai lĩnh vực này luôn có sự gắn bó mật thiết và tác động qua lại với nhau. Mặc dù trong phân ngành thống kê, y tế được xếp vào lĩnh vực xã hội; nhưng mức độ ổn định trong quá trình phát triển của xã hội lại được coi là nhóm nhân tố khách quan có ảnh hưởng đến quản lý vốn ĐTC cho y tế. Những nhân tố xã hội điển hình có ảnh hưởng đến quản lý vốn ĐTC cho y tế, bao gồm:

- Quan điểm của đảng cầm quyền trong phân bổ vốn ĐTC cho y tế và việc sử dụng dịch vụ y tế của người dân. Bất kỳ nhà nước nào cũng đặt dưới sự lãnh đạo của một đảng cầm quyền trong một khoảng thời gian nhất định. Nên quan điểm về ĐTC để cung cấp dịch vụ y tế và tạo điều kiện cho người dân tiêu dùng các dịch vụ y tế của mỗi đảng cầm quyền rất khác nhau. Với các đảng cầm quyền đề cao việc cải thiện phúc lợi y tế cho người dân, thì ĐTC cho y tế được ưu tiên; nên ngành y tế có cơ hội nhận được vốn ĐTC từ chính phủ nhiều hơn, dẫn đến quản lý vốn ĐTC cho y tế phải gia tăng cả về phạm vi và chất lượng sản phẩm sau đầu tư. Ngược lại, với những đảng cầm quyền không đề cao mức độ hưởng lợi từ y tế của người dân, thì ĐTC cho y tế sẽ bị coi nhẹ; dẫn đến quản lý vốn ĐTC cho y tế bị thu hẹp cả về phạm vi và chất lượng sản phẩm sau đầu tư.

- Những bất ổn về chính trị là một trong những nguyên nhân trực tiếp tác động đến ĐTC cho y tế. Đặc biệt, những bất ổn về chính trị đẩy đất nước vào bạo loạn, chiến tranh làm hư hại các cơ sở y tế, làm gia tăng số người thương vong, … Từ đây dẫn đến hàng loạt hệ lụy, như: kinh tế đình đốn, thu nhập của người dân giảm sút, sức khỏe kém, dịch bệnh bùng phát, … dẫn đến các chi phí y tế tăng lên một cách nhanh chóng, và buộc phải ưu tiên ngân sách cho y tế nhằm khắc phục các sự cố này.

- Dân số và cơ cấu dân số sẽ tác động tới quản lý vốn ĐTC cho y tế theo tương quan thuận chiều. Cụ thể, dân số đông, tốc độ tăng dân số mạnh,

cơ cấu dân số già, về cơ bản sẽ tác động tăng chi ĐTC cho y tế, kéo theo đó ngành y tế phải mở rộng phạm vi quản lý vốn ĐTC. Ngược lại, tốc độ tăng dân số vừa phải, cơ cấu dân số trẻ, thì ĐTC cho y tế không tăng nhiều, quản lý vốn ĐTC cho y tế không phải mở rộng phạm vi.

- Dịch bệnh; đặc biệt là những dịch bệnh có khả năng lây lan nhanh và nguy hiểm như Covid-19, buộc các quốc gia phải ưu tiên chống dịch lên hàng đầu làm cho ĐTC cho y tế tăng vọt và gây nhiều khó khăn trong quản lý vốn ĐTC cho y tế. Bên cạnh đó, phần lớn nguồn lực tài chính công bị hút vào đầu tư cho y tế dẫn đến trong trung và dài hạn sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến cơ cầu nền kinh tế quốc dân. Còn trước mắt, đại dịch làm đứt gãy phần lớn quy trình họat động sản xuất kinh doanh trong bối cảnh toàn cầu hóa làm cho mục tiêu tăng trưởng GDP của từng quốc gia và cả thế giới bị ngưng trệ, nên khả năng đảm bảo vốn ĐTC cho y tế trong từng năm cũng vô cùng khó khăn; buộc quản lý vốn ĐTC cho y tế luôn phải có những điều chỉnh cho phù hợp với diễn biến kinh tế, xã hội cụ thể.

- Công tác tuyển chọn bổ nhiệm những người có trọng trách trong quản lý vốn ĐTC cho y tế không đảm bảo “Đức và Tài” là nguy cơ gây ra thất thoát, lãng phí, và thậm chí tham nhũng vốn ĐTC cho y tế. Công tác kiểm tra, theo dõi, đánh giá quá trình quản lý vốn ĐTC cho y tế từ đơn vị sử dụng đến cơ quan chủ quản cấp trên không được tổ chức thực hiện một cách đầy đủ, nghiêm túc sẽ tạo môi trường cho những hành vi tiêu cực trong quản lý vốn ĐTC cho y tế phát sinh. Khi căn bệnh tham nhũng, lãng phí trong quản lý vốn ĐTC cho y tế đã hoành hành, buộc nhà nước phải ra tay xử lý những người có trách nhiệm dẫn đến 2 cái mất: mất người; và mất uy tín trước dân. Trong con mắt của người dân, thầy thuốc không như “Từ mẫu”, BV là nỗi lo của hầu hết các gia đình thu nhập trung bình và thấp, mỗi khi trong nhà không may có người mắc bệnh buộc phải đến khám và điều trị. Sự phân hóa giàu - nghèo

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

diễn ra trong các BV dễ làm bùng lên những phản ứng tiêu cực như hành hung bác sĩ, và những so bì về sự không công bằng trong hưởng thụ các dịch vụ y tế mà mỗi nhà nước và WHO đã tuyên bố.

- Các yếu tố sắc tộc, phong tục tập quán, giới tính, độ tuổi, … cũng đều có ảnh hưởng đến quản lý vốn ĐTC cho y tế theo các mức độ khác nhau.

1.3. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƯ CÔNG CHO Y TẾ VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM

1.3.1. Kinh nghiệm quản lý vốn đầu tư công cho y tế của một số quốc gia, khu vực

1.3.1.1. Vương quốc Anh [44]

Từ nửa cuối thế kỷ XX, khi xuất hiện các vấn đề tranh cãi về quyết định ĐTC, quản lý giá cả, việc phân bổ lại lợi nhuận của các tổ chức độc quyền, ... dự án ĐTC có thể được tài trợ trực tiếp của Chính phủ hoặc kêu gọi các nguồn vốn đầu tư khác.

Tài trợ ĐTC là chính sách quan trọng được áp dụng tại Anh vào cuối thế kỷ XX. Nhà nước khuyến khích tư nhân đầu tư vào các lĩnh vực như BV, trường học, ... Toàn bộ chi phí đầu tư do tư nhân chi trả và Nhà nước thuê hoặc mua lại. Chính phủ Anh đang nỗ lực phát triển dựa trên sự kết hợp các nguồn lực giữa khu vực nhà nước và khu vực tư nhân. Tư nhân tham gia các hoạt động ĐTC thông qua đấu thầu và hầu hết các nhà thầu trúng thầu đều có mức giá chào thầu thấp nhất. Sử dụng hình thức này trong ngắn hạn, Nhà nước sẽ không phải chi trả khoản đầu tư lớn, tuy nhiên, trong dài hạn Nhà nước không định giá được chi phí sẽ phải trả. Đồng thời, việc định giá công trình đầu tư theo nguyên tắc của phía tư nhân, có thể không được minh bạch và tỷ suất chiết khấu áp dụng theo khu vực tư nhân thường khá cao.

Đầu tư theo hình thức đối tác công tư (PPP) hoặc ý tưởng tài chính tư nhân (PFI) được áp dụng tại Anh năm 1992 như một công cụ tài chính công.

Tại Anh, PPP/PFI thường là những hợp đồng dài hạn (khoảng 30 năm) giữa nhà nước và tư nhân. Trong đó, tư nhân cung cấp các dịch vụ với nhu cầu vốn đầu tư lớn như: BV, trường học, đường, nhà tù... Nhà nước trả phí dịch vụ hàng năm trên cơ sở sẵn có và dịch vụ được cung cấp.

PPP được Chính phủ Anh áp dụng xuất phát từ những lý do sau: (i) Nhà nước cần đầu tư một số dịch vụ công nhưng không có khả năng cân đối vốn;

(ii) ý chí chính trị về việc tăng cường đầu tư trong ngắn hạn thông qua vay nợ;

(iii) hiệu quả đầu tư theo báo cáo của các nhà đầu tư từ việc cạnh tranh giữa các nhà đầu tư, sự phân bổ tối ưu và chia sẻ rủi ro giữa khu vực nhà nước và khu vực tư nhân, (iv) sự chuyển giao công nghệ từ khu vực tư nhân cho khu vực nhà nước và tận dụng những sáng kiến của khu vực tư nhân trong thiết kế xây dựng và phân phối sản phẩm.

Việc phân bổ rủi ro trong các hợp đồng PPP không phải luôn rõ ràng, tuy nhiên, hầu hết những rủi ro vĩ mô về chính trị, luật pháp, xã hội và kinh tế,

... là những yếu tố khách quan tác động đến dự án nên được khu vực nhà nước đảm nhận; những rủi ro mang tính nội sinh, chủ quan nên được giao cho khu vực tư nhân. Sự phân bổ rủi ro được coi là hiệu quả nếu giải phóng mặt bằng và những rủi ro về luật pháp, chính sách được giao cho khu vực nhà nước; những rủi ro về thiết kế, xây dựng, tổ chức kinh doanh được giao cho khu vực tư nhân; những rủi ro về phát triển, thị trường, tài chính và nguồn lực được phân chia cho cả hai khu vực.

Kinh nghiệm thực hiện tại Vương quốc Anh cho thấy, hợp đồng PPP/PFI vẫn còn một số hạn chế như: quá trình đấu thầu hợp đồng PPP thường chậm và chi phí cao cho cả bên nhà nước và tư nhân; hợp đồng PPP phức tạp trong quá trình thực hiện, do đó khó đạt được những yêu cầu về dịch vụ của phía Nhà nước; một số rủi ro không phù hợp được chuyển cho khu vực tư nhân dẫn đến rủi ro cao hơn Nhà nước sẽ phải gánh chịu; PPP được sử

dụng trong lĩnh vực và dự án không hiệu quả trong dài hạn, hoặc thay đổi nhanh về công nghệ gây khó khăn cho đánh giá yêu cầu trong dài hạn ...

1.3.1.2. Cộng hòa Pháp [44]

Tại Pháp, đã thay đổi hoàn toàn công tác lập kế hoạch. Chế độ lập kế hoạch 05 năm này là kết quả của một quá trình lập kế hoạch lặp đi lặp lại theo cơ cấu lãnh thổ. Thông thường phải lập các báo cáo tổng kết nhu cầu đầu tư ở cấp vùng trước khi lập các báo cáo cấp quốc gia. Thời kỳ thịnh hành của kế hoạch 05 năm là thời kỳ Pháp luôn đạt con số ổn định về tăng trưởng GDP.

Đằng sau quy trình lập kế hoạch là một khuôn khổ pháp lý về tài chính. Trên cơ sở luật định hướng về kế họach, các văn bản luật về tài chính hàng năm được ban hành được bổ sung bởi một văn bản luật sửa đổi về tài chính (văn bản sửa đổi này đưa ra các điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu thực tế về ngân sách). Các luật về tài chính có hai hệ quả chính: thứ nhất, các khoản đầu tư được đề cập trong cả tiến trình một năm (dưới dạng tín dụng cấp hàng năm) và tiến trình nhiều năm (dưới dạng cam kết cấp vốn nhiều năm); hệ quả thứ hai là việc thành lập một công cụ chỉ đạo là cơ quan rà soát các chính sách công. Một yếu tố khác là với những cải thiện trong việc phân định rạch ròi trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước, trong việc phân chia thẩm quyền thu thuế, trong việc lập kế hoạch, Pháp đã hạn chế đáng kể tình trạng tồn đọng vốn đầu tư.

1.3.1.3. Cộng hòa liên bang Đức [66]

Tại Đức, trước đây chính phủ là nhà đầu tư duy nhất cho các cơ sở công cộng thiết yếu. Tuy nhiên, do khó khăn ngày càng tăng trong việc đảm bảo nguồn lực cần thiết để mở rộng và phục hồi các cơ sở công lập cũng như sự thất bại ngày càng tăng của phương pháp phân phối dự án theo cách truyền thống đã khơi dậy mối quan tâm về nhu cầu lựa chọn đầu tư thay thế. Sự xuất hiện của hình thức đối tác công tư – PPP, đã giải quyết vấn đề cung cấp cơ sở

hạ tầng và làm nhẹ ngân sách chính phủ. Do đó, PPP tìm cách đạt được bước tiến tốt nhất đối với việc cung cấp cơ sở hạ tầng, bằng cách sử dụng đổi mới lĩnh vực tư nhân, hiệu quả và sự nhạy bén trong kinh doanh khi thích hợp, đồng thời cho phép sự giám sát và chức năng điều tiết của chính phủ đối với cơ sở.

Cơ sở để áp dụng PPP trong lĩnh vực y tế tại Đức cũng không khác gì so với bất kỳ lĩnh vực nào, trong bối cảnh ngành y tế nước Đức bị thâm hụt tài chính lớn, cùng với suy thoái kinh tế đang ảnh hưởng đến toàn bộ Châu Âu (những năm 1998). Điều này đòi hỏi chính phủ phải cắt giảm hơn một nửa ngân sách cung cấp cho các bệnh công lập, do đó làm cho khả năng xây dựng, hiện đại hóa và duy trì các BV của khu vực công bị hạn chế rất nhiều. PPP là hình thức đầu tư được quảng bá sẽ đáp ứng cho các cơ sở y tế thông qua các nguồn lực tư nhân thay vì thanh toán trực tiếp thông qua chi tiêu công để làm nhẹ ngân sách chính phủ.

Về ưu điểm của PPP trong y tế: Sự kết hợp công và tư trong việc cung cấp cơ sở hạ tầng đã cung cấp một số lợi điểm mà không thể đạt được nếu không có sự tham gia của cả 2 phía. PPP làm giảm ngân sách ĐTC và cho phép trải đều chi phí đầu tư cơ sở hạ tầng theo thời gian sử dụng của cơ sở, do đó cung cấp cơ sở hạ tầng tại thời điểm cần thiết mà không thể sớm hơn do hạn chế ngân sách. Các nghiên cứu tại Đức đã chứng minh chất lượng của các BV công đã tăng đáng kể sau khi tư nhân hóa, hơn nữa, với các BV PPP ở Đức đã chứng kiến số lượng bác sĩ trên giường bệnh tăng hơn so với BV công. Ngoài ra, một nghiên cứu phân tích tất cả BV PPP ở Đức trong khoảng thời gian từ 1997 đến 2007 cho thấy hiệu quả BV tăng từ 3,2% đến 5,4% so với các BV công. Điều này dẫn đến kết luận rằng các BV PPP cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng tốt hơn, hiệu quả được cải thiện hơn so với các BV công. Ngoài ra, các BV PPP có nhiều cơ sở hạ tầng hiện đại hơn và các thiết bị y tế mới hơn so với các BV công đang bị quá tải.

Về nhược điểm của PPP trong y tế, như: (i) vẫn còn những lo ngại việc áp dụng hình thức PPP trong lĩnh vực nhạy cảm như BV sẽ dẫn đến phải tăng chi phí để có được dịch vụ chăm sóc chất lượng tốt so với khả năng chi trả của người dân, hoặc khi được yêu cầu cung cấp ở mức giá phải chăng sẽ khiến các BV cắt giảm chất lượng dịch vụ của họ để giảm chi phí; (ii) lo ngại khu vực tư nhân sẽ chỉ cung cấp dịch vụ chất lượng tốt nhất cho những người trong nhóm sẵn sàng chi trả, trong khi nhóm có khả năng chi trả thấp hơn sẽ không cung cấp đủ, dẫn đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe không công bằng.

1.3.1.4. Các nước Bắc Mỹ [64]

Tại các nước Bắc Mỹ (Hoa Kỳ, Canada), tỷ trọng đầu tư từ nguồn vốn NSNN hàng năm bình quân chiếm 40% tổng số vốn đầu tư. Kế hoạch NSNN của Mỹ và Canada thường được xây dựng cho chu kỳ ba năm. Về chi cho đầu tư được xem xét hàng năm trên cơ sở có sự ưu tiên nhất định tùy thuộc vào nhiệm vụ, mục tiêu phát triển KT-XH mỗi năm. Mục tiêu chi đầu tư từ NSNN để thực hiện các dự án công ích, thực hiện các dịch vụ công như bảo dưỡng cơ sở hạ tầng kỹ thuật như giao thông, các công trình thủy lợi, cơ sở hạ tầng xã hội.

Trên cơ sở tiêu chí ưu tiên, các bộ đề xuất các công trình, dự án đầu tư, xác định phần vốn cho các dự án trình lên Bộ Tài chính và Chính phủ để tính toán và phân bổ vốn ĐTC, trong đó phải đánh giá tình hình thực tế về đầu tư từ nguồn vốn NSNN, đặc biệt chú ý đến hiệu quả đầu tư. Như vậy, các Bộ phải chịu trách nhiệm, bảo đảm cơ sở pháp lý và thực tiễn cho các đề xuất của mình đáp ứng yêu cầu vốn NSNN được đầu tư đúng mục đích. Trong những trường hợp đầu tư vì mục tiêu chính trị, không có bộ ngành nào đề xuất thì Chính phủ đứng ra tổ chức, nghiên cứu, tính toán các dự án này để bảo đảm được yêu cầu toàn diện. Hội đồng ngân khố tư vấn cho các bộ, ngành trong việc xác định dự án đầu tư từ nguồn vốn nhà nước. Hoạt động tư vấn thể hiện

ở chỗ giúp các bộ, ngành phân tích tài chính liên quan đến hoạt động đầu tư và chuẩn bị ngân sách cho đầu tư.

1.3.1.6. Trung Quốc [65]

Chi tiêu công của Chính phủ Trung Quốc hiện nay thực hiện theo Luật NSNN, Luật Mua sắm của Chính phủ, Luật Quy hoạch phát triển, Luật về Kế hoạch và Dự toán. Theo các quy định pháp luật của Trung Quốc thì mọi hoạt động đầu tư vào lĩnh vực kết cấu hạ tầng kỹ thuật, kinh tế và xã hội đều phải tuân thủ các quy hoạch đã được ban hành theo quy định của pháp luật. Việc lập dự toán NSNN ở Trung Quốc do Bộ Tài chính tổng hợp chung và phần chi thường xuyên, phần chi ĐTPT do Uỷ ban Phát triển và Cải cách Trung Quốc tổng hợp. Cơ quan thẩm kế nhà nước trực thuộc Quốc vụ viện Trung Quốc có trách nhiệm báo cáo Quốc hội hàng năm về việc giám sát hoạt động ĐTC. Trung Quốc có Luật Đấu thầu tương tự như Luật Đấu thầu của Việt Nam nhưng rộng hơn, điều chỉnh cả việc chi thường xuyên và chi cho ĐTPT. Trung Quốc không có Luật ĐTC, tuy nhiên hoạt động ĐTC ở Trung Quốc được thực hiện theo kế hoạch, được đánh giá là bảo đảm tính khả thi và hiệu quả vì dòng vốn luân chuyển nhanh, linh hoạt, phù hợp với nhu cầu thực tế ở từng địa phương.

1.3.2. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển với ĐTC trong vài thập kỷ qua luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng đầu tư toàn xã hội và tăng trưởng kinh tế chủ yếu dựa vào ĐTC trong một thời gian tương đối dài. Đây là thời điểm Việt Nam cần xem xét chính sách ĐTC một cách toàn diện, dài hạn và đồng bộ để định hướng cho giai đoạn tiếp theo; đặc biệt là ĐTC cho y tế.

Qua kinh nghiệm của một số quốc gia, khu vực trên thế giới về quản lý ĐTC cho y tế, nghiên cứu sinh rút ra một số bài học kinh nghiệm về quản lý ĐTC cho y tế mà Việt Nam có thể học tập để hướng tới hoàn thiện quản lý vốn ĐTC cho y tế nói chung, mà trực tiếp tại Bộ Y tế trong thời gian tới.