Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế

Những bệnh nhân cần phải được nuôi dưỡng qua ống thông như:

 Bệnh thuộc ống tiêu hóa: Không có khả năng nuốt, bệnh nhân có phẫu thuật ở miệng, ung thư thực quản, viêm thực quản, ung thư dạ dày, phẫu thuật dạ dày - tá tràng, viêm tụy cấp, hội chứng ruột ngắn...

 Bệnh tâm thần kinh: Chấn thương tâm lý, rối loạn tâm thần, chứng biếng ăn, suy nhược trầm trọng...

 Hôn mê: Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, viêm não, hôn mê do hạ đường huyết, bỏng...

 Nhiễm khuẩn nặng: Sốc nhiễm trùng, uốn ván

 Suy dinh dưỡng nặng [12],[14],[37],[89].

- Các đường nuôi dưỡng qua ống thông

Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện tại đang được sử dụng là [88],[96],[102],[103],[116]:

 Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày (Nasogastric)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 164 trang tài liệu này.

 Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng (Nasoduodenal) hoặc sonde mũi ruột non (Nasoenteric)

 Mở thông dạ dày (Gastrotomy)

 Mở thông dạ dày qua da bằng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrostomy)

 Mở thông dạ dày hỗng tràng qua da bằng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy)

 Mở thông dạ dày bằng huỳnh quang tăng sáng (Fluoroscopically inserted percutaneous gastrostomy)

 Mở dạ dày qua soi ổ bụng (Laparoscopic gastrostomy)

 Mở thông hỗng tràng (Jejunostomy) [112].

 Phẫu thuật mở thông hỗng tràng (Surgical jejunostomy)

 Mở thông hỗng tràng bằng nội soi trực tiếp qua da (Direct percutaneous endoscopic jejunostomy)

 Mở hỗng tràng đặt catheter (Needle catheter jejunostomy)

 Mở thông hầu họng (Cervical pharyngostomy)

 Mở thực quản (Oesophagostomy)

Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày hoặc mũi - tá tràng, ống thông được đưa vào trực tiếp từ mũi đến dạ dày hoặc tá tràng với kích cỡ thích hợp. Sonde mũi dạ dày thường được dùng cho những bệnh nhân có tình trạng tương đối ổn định, nuôi ngắn ngày trong khoảng từ 3 - 4 tuần, không có các biến chứng như nôn mửa liên tục, trào ngược...

Sonde mũi - ruột non có chỉ định cho những bệnh nhân mà đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày.

Mở thông hầu họng và mở thực quản có chỉ định nếu không thể đặt sonde qua đường mũi. Cả hai phương pháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quả như nhau nhưng về mặt kỹ thuật Oesophagostomy khó thực hiện hơn và thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ hoặc phẫu thuật tạo hình vùng cổ.

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý của đường tiêu hoá, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật phù hợp nhất với bệnh nhân. [36],[37],[99],[103].

- Phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông

Có ba phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục (continous), nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào đường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất [31], [37], [102].

 Nuôi ăn nhỏ giọt liên tục (continous):

Trong 3 phương pháp nuôi dưỡng thì phương pháp nhỏ giọt qua sonde có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hoá gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào ngược vào phổi [89],[92],[103].

Tuy được gọi là phương pháp nhỏ giọt liên tục, nhưng trong thực tế phương pháp nuôi dưỡng này thường có thời gian dừng lại vài giờ để kích thích việc ăn qua đường miệng và nên thực hiện vào ban đêm để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân [89],[92],[102],[109],[111].

Ăn nhỏ giọt liên tục hoặc nhỏ giọt thức ăn từng bữa theo trọng lực hoặc qua bơm điều chỉnh hoặc qua syringue bơm là phương pháp chỉ thích hợp với bệnh nhân nằm viện. Phương pháp bơm thức ăn qua bơm điều chỉnh hoặc qua syringue có thể dễ dàng điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân [89],[92],[103],[111],[116]. Phương pháp này thường được áp dụng đối với trẻ sơ sinh, với bệnh nhân mới bắt đầu tiến hành nuôi qua sonde, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi dưỡng qua sonde tá tràng hoặc sonde hỗng tràng. Đối với người lớn, không cho quá 40 - 60ml/giờ trong 18 - 24giờ. Đối với trẻ em, không quá 20 - 40 ml/giờ trong 8 - 12 giờ đầu, có thể tăng dần lượng sữa để tăng dần khả năng dung nạp đối với sữa công thức. Tốc độ tăng này xấp xỉ khoảng 25 ml mỗi 8 - 12 giờ. Tốc độ tối đa cho phép là 50 - 100 ml/giờ cho mỗi 8 - 12 giờ. Sữa nhược trương (300mos/kg) có thể cho khởi đầu với đậm độ toàn phần, còn sữa ưu trương (500mos/kg) thì nên khởi đầu bằng việc pha loãng một nửa. Khi cho ăn bằng cách đưa thức ăn trực tiếp qua tá tràng hay ruột non, cần theo dõi chặt chẽ trong vòng 2 tuần hoặc hơn. Trường hợp không dung nạp sữa công thức thì nồng độ nên giảm còn một nửa và gia tăng dần lên đến nồng độ tối đa khi

dung nạp hoàn toàn. Tốc độ cũng có thể giảm và tăng dần lên để phù hợp với nhu cầu bệnh nhân. Tốc độ và đậm độ không nên gia tăng cùng một lúc. Sữa công thức cho ăn theo phương pháp nhỏ giọt liên tục không được phép treo để lâu quá 4 - 8 giờ và sữa mới không nên thêm vào sữa cũ đang còn [89],[92],[96],[103],[111].

 Nuôi ăn nhỏ giọt ngắt quãng giữa các bữa ăn (intermittent):

Chỉ số sinh tồn hiện diện thường là lý do cho sự khởi đầu chế độ nuôi dưỡng nhỏ giọt ngắt quãng, nó cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ ngơi và tự chủ nhiều hơn so với truyền nhỏ giọt liên tục. Những cách cho ăn này có thể được cung cấp bởi cái bơm trọng lực. Các bữa ăn trong ngày được phân bố từ 4 - 6 bữa ăn/ngày được chỉ định ngắt quãng 20 - 60phút. Công thức chỉ định được bắt đầu từ 100 - 150ml mỗi bữa ăn và tăng dần cho đến khi chấp nhận được. Sự thành công của phương pháp cho ăn này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnh táo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn. Nuôi ăn nhỏ giọt ngắt quãng cũng như bơm ăn từng bữa không nên sử dụng với những bệnh nhân khó thở [89,[92],[96],[103],[111].

 Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp (bolus):

Tổng lượng thức ăn hàng ngày được chia đều thành nhiều bữa (thông thường 6 bữa/ngày), mỗi lần khoảng 250 - 350ml. Những thức ăn nhược trương có thể khởi đầu với nồng độ toàn phần, trong khi thức ăn ưu trương nồng độ nên giảm còn một nửa ở ngày đầu tiên. Thời gian bơm thức ăn ít nhất là 15 phút và phải kèm theo 25 - 60ml nước. Nước cho thêm sau khi ăn rất quan trọng vì để ngăn ngừa mất nước ưu trương do lượng chất tan quá tải, đồng thời để súc rửa ống thông vì protein trong thức ăn có khuynh hướng đông vón lại khi nó tiếp xúc với acid dạ dày và gây tắc nghẽn ống. Ngoài ra, nước còn có vai trò trong việc hấp thu thức ăn ăn vào. Điều này thường phù

hợp với những loại sữa có đậm độ năng lượng cao 1,5 kcal/ 1ml hoặc hơn, vì lượng nước tự do của những loại sữa này thường thấp hơn 60% tổng lượng sữa [89,[92],[96],[103],[111].

Ở người lớn, đòi hỏi khoảng 1ml nước cho mỗi kcal hoặc 35ml cho mỗi kg trọng lượng cơ thể.

Ở trẻ em, cần cung cấp 70 - 100 ml/kg thể trọng và trẻ nhũ nhi là 150ml/kg. Hầu hết sữa công thức ăn qua đường tiêu hóa chứa 80 - 85% là nước.

Khi đã nuôi ăn 5 ngày mà lượng thức ăn được dung nạp vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân, thì những thức ăn có đậm độ năng lượng cao hơn nên được chỉ định [32],[96],[103],[111],[116].

Bơm thức ăn trực tiếp qua ống thông vào đường tiêu hóa có thể sử dụng được cho bệnh nhân trong bệnh viện và cũng có thể dùng được ở nhà, nơi không có sẵn bơm điện, cho phép mức độ dao động lớn hơn .

Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc nằm đầu cao 30°. Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu cao 30° trong khi cho ăn và sau đó ít nhất 30 phút để hạn chế nguy cơ trào ngược thức ăn vào đường hô hấp. Điều này cũng được áp dụng đối với nuôi ăn nhỏ giọt liên tục qua sonde mũi

- dạ dày.

Khi áp dụng phương pháp nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp cần chú ý kiểm tra lượng thức ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày kiểm tra để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của lần ăn trước. Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vì vậy cần giải quyết vấn đề này trước khi tiếp tục cho ăn. Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100 - 150ml.

- Những hạn chế của nuôi dưỡng bằng ống thông qua đường tiêu hoá

Các tai biến và biến chứng liên quan đến sonde đặt qua mũi vào dạ dày hoặc tá tràng hay ruột non bao gồm:

 Các tai biến và biến chứng đường hô hấp như : Khó chịu vùng mũi họng, ăn mòn và hoại tử mũi, loét thanh quản, nhiễm trùng tai, mũi như viêm xoang cấp, viêm tai giữa, dò khí quản, thực quản, đặt sonde nhầm chỗ vào đường thở [49],[53],[103].

 Các tai biến và biến chứng ở đường tiêu hoá: Ăn mòn và hoại tử thực quản, ăn mòn và hẹp thực quản, trào ngược và viêm thực quản, thủng dạ dày, tá tràng [49],[53],[103].

 Tắc ống thông: Sự kết tủa protein trong thức ăn do pH acid và do tác động của một số thuốc khi bơm qua sonde là nguyên nhân quan trọng của tắc ống thông. Tình trạng này có thể giảm được nếu có sự theo dõi và chăm sóc chu đáo đồng thời có thể hạn chế được bằng việc rửa ống thông trước và sau khi cho ăn hoặc dùng thuốc [49],[53],[103].

 Trào ngược: là nguy cơ tiềm tàng và nguy hiểm nhất của nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá. Có một số yếu tố nguy cơ dẫn đến hiện tượng trào ngược là sự lạc chỗ của đầu sonde như còn nằm ở thực quản hoặc phía trên tâm vị mà chưa vào tới dạ dày, dạ dày đầy dịch và hơi, sự giảm áp lực của cơ thắt đoạn dưới thực quản và các thuốc đi cùng có tác dụng làm giảm nhu động của dạ dày, ruột. Việc giãn nở của dạ dày gây ra bởi việc đưa nhanh một khối lượng lớn dịch nuôi dưỡng có thể làm giảm trương lực của cơ thắt do đó dễ dẫn đến tình trạng trào ngược. Tỷ lệ trào ngược còn tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân, theo thống kê chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân [48]. Trong một nghiên cứu khác của Mullen và cs (1992) [114] tỷ lệ này là 2,4 trên 1.000 ngày nuôi, không có trường hợp bệnh lý và tử vong do trào ngược

gây ra. Nguy cơ trào ngược có thể giảm được nhờ việc nâng cao giường 30 - 45° suốt quá trình ăn và 30 - 45 phút sau khi ăn [114],[115].

 Tiêu chảy: là biến chứng hay gặp nhất khi nuôi dưỡng đường tiêu hoá, tiêu chảy được xác định khi đi ngoài > 3lần/ngày. Tình trạng tiêu chảy phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm bất dung nạp lactose, thức ăn có nồng độ thẩm thấu cao, tốc độ đưa thức ăn vào quá nhanh, thức ăn nhiễm phải vi khuẩn, liệu pháp kháng sinh kèm theo, hoặc tổn thương ống tiêu hoá.

Tiêu chảy do áp lực thẩm thấu là hay gặp nhất trong nuôi dưỡng qua sonde. Các dịch nuôi dưỡng đẳng trương ít gây tiêu chảy hơn các dịch nuôi dưỡng ưu trương vì dịch nuôi dưỡng ưu trương hút nước vào trong lòng ruột ở đoạn trên ống tiêu hoá [86]

Tốc độ nuôi dưỡng quá nhanh cũng gây nên tiêu chảy. ở người lớn khoẻ mạnh, hệ thống dạ dày ruột có thể chịu đựng được thể tích tối đa đưa vào trong vòng 10 - 15phút. Tốc độ nuôi dưỡng tối đa mà bệnh nhân có thể chịu đựng theo phương pháp nhỏ giọt liên tục là 18ml/kg/giờ.

Một yếu tố rất quan trọng gây tiêu chảy ở bệnh nhân nuôi ăn qua sonde là sử dụng các thuốc, đặc biệt là dùng kháng sinh và các thuốc kháng acid có chứa magnesium. Theo tác giả Silk (1987) [89] có gần một nửa số bệnh nhân bị tiêu chảy khi nuôi qua sonde ở nhóm có dùng kháng sinh.

Sự nhiễm khuẩn của thức ăn cũng là một nguyên nhân gây nên tình trạng tiêu chảy. Vì vậy điều cần thiết là phải đảm bảo kỹ thuật vô trùng tránh tình trạng dịch nuôi bị ô nhiễm. Không nên dùng dung dịch nuôi kéo dài quá 4giờ để hạn chế tối đa việc tiếp xúc với nhiệt độ của môi trường. Các túi đựng dung dịch nuôi dưỡng cũng nên được thay đổi thường xuyên để tránh sự nhân lên của vi khuẩn [89],[96],[103].

 Táo bón cũng là một trong những biến chứng có thể gặp ở khoảng 15% tổng số bệnh nhân được nuôi dưỡng qua sonde trong thời gian dài [48],[49],[116].

 Một biến chứng ít gặp hơn đó là sự kém lưu thông của dạ dày và sự chướng bụng. Có thể là do dùng thuốc giảm đau gây nghiện, sự giảm trương lực dạ dày hoặc trên bệnh nhân bị các bệnh mãn tính như đái tháo đường, viêm tụy mãn và suy dinh dưỡng. Cần phải theo dõi lượng dịch tồn dư trong dạ dày, đo vòng bụng, kiểm tra nhu động ruột để phát hiện sớm các biến chứng này. Trong những trường hợp cần thiết có thể sử dụng một số thuốc đối với bệnh nhân bị chậm lưu thông dạ dày [48],[49],[53],[116].

 Các biến chứng rối loạn chuyển hoá cũng có thể xảy ra, đặc biệt là các bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có nguy cơ lớn nhất về hội chứng rối loạn chuyển hoá (refeeding). Refeeding là kết quả của sự đảo ngược trong hệ thống nội tiết gồm insulin, hormon giáp trạng và adrenergic, gây ra tình trạng tăng chuyển hoá cơ bản và tái xây dựng các mô cơ thể bị mất, với glucose trở thành nguồn năng lượng chủ yếu. Các biến chứng rối loạn chuyển hoá gây ra do nuôi dưỡng đường ruột là tăng glucose máu, rối loạn điện giải và tăng giải phóng CO2 . Sự tăng glucose máu và đường niệu là do đưa một lượng quá lớn glucose vào cơ thể hoặc là do tăng sản xuất glucose nội sinh. Sự tăng glucose đột xuất ở bệnh nhân trước đó vẫn chịu được glucose có thể là dấu hiệu của sự phát triển nhiễm khuẩn máu [31],[32],[93],[116].

 Mất nước có thể xảy ra khi nuôi dưỡng bằng các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao. Rối loạn điện giải thường là hậu quả của quá trình mất nước hoặc là không chịu được với protein. Tình trạng này được biểu hiện bằng các triệu chứng như tăng natri máu, tăng urê máu, tăng hematocrite, giảm kali máu do tiêu chảy và tăng tiết dịch dạ dày. Giảm kali và magne máu thường đi cùng với sự gia tăng của giảm phospho máu. Những sự thay đổi