Xây Dựng Công Thức Và Quy Trình Chế Biến Dung Dịch Cao Năng Lượng Tự Chế Từ Các Thực Phẩm Thường Dùng, Có Sẵn Ở Việt Nam .

Hình Tên hình Trang

1.1 Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn 4

1.2 Cơ chế tác dụng của glutamin trên bệnh nhân nặng 9

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 51

3.1 Quy trình chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống

thông 68

DANH MỤC CÁC ẢNH

Có thể bạn quan tâm!

• Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế - 1
• Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế - 2
• Cơ Chế Tác Dụng Của Glutamin Trên Bệnh Nhân Nặng
• Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế - 5
• Các Chế Độ Ăn Nuôi Dưỡng Cho Bệnh Nhân Trong Bệnh Viện

Xem toàn bộ 164 trang tài liệu này.

Ảnh Tên ảnh Trang

2.1. Hộp sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure 46

2.2 Chai đựng dung dịch nuôi dưỡng 46

2.3 Dây nuôi ăn 47

2.4 Sonde dạ dày 47

2.5 Giường cân bệnh nhân 48

2.6 Đồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệnh nhân 48

2.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực

tiếp theo bữa qua ống thông (bolus) 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dụng để hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng ở các bệnh viện [26],[32]. Đây là giải pháp hữu hiệu giúp bảo vệ chức năng đường ruột, tế bào lympho tại ruột được duy trì tốt hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, phù hợp với sinh lý hơn, an toàn và ít biến chứng hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, vì vậy nó thường được ưu tiên chọn lựa để nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho phương pháp nuôi dưỡng qua đường miệng khi phương pháp này bị hạn chế hoặc không thể thực hiện được trong khi đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động [26],[32],[49],[99],[103].

Điều quan trọng đối với phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông là phải chọn loại thức ăn phù hợp, đáp ứng được nhu cầu về nước và chất lượng các chất dinh dưỡng cần thiết, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm và không làm tắc ống thông trong suốt quá trình nuôi dưỡng [32],[103]. Do đó các thức ăn có đậm độ năng lượng ≥ 1Kcal/ 1ml thường được chọn dùng để nuôi dưỡng bệnh nhân nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị [89],103],[104].

Tại nhiều nước trên thế giới đã có rất nhiều sản phẩm thương mại dạng dung dịch có đậm độ năng lượng như trên để nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây có một số sản phẩm dinh dưỡng nhập ngoại có thể pha chế thành dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, được một số bệnh viện lớn sử dụng. Tuy nhiên những sản phẩm này thường có giá đắt, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân Việt Nam nên không thể sử dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện.

Tại một số đơn vị hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện, bác sĩ điều trị đã cố gắng hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến thức ăn để sử dụng cho bệnh

nhân ăn qua ống thông nhưng về chất lượng không đáp ứng được yêu cầu nuôi dưỡng bệnh lý vì đậm độ năng lượng thấp và thường hay làm tắc ống thông trong khi nuôi dưỡng. Việc chế biến một dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân ăn qua ống thông có đậm độ năng lượng ≥ 1kcalo/ 1ml, đáp ứng được yêu cầu điều trị, đảm bảo vệ sinh và giá thành thấp phù hợp với điều kiện kinh tế của đại đa số bệnh nhân vẫn đang còn là một khó khăn cho hầu hết các bệnh viện trong toàn quốc.

Nhằm sử dụng những thực phẩm tự nhiên, sẵn có, thường được dùng làm thức ăn thông thường tại hầu hết các địa phương ở Việt Nam, giá bình dân, nhiều chất dinh dưỡng như gạo, đậu xanh, trứng gà, dầu ăn và mầm của hạt quả như giá đỗ, là một thực phẩm giàu chất chống oxy hoá và trong thành phần còn có chứa sẵn một số men như proteaza, amylaza ... để nghiên cứu chế biến một dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân nặng và có thể đưa vào sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện trong toàn quốc, chúng tôi tiến hành đề tài.

“Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế ”

Mục tiêu của đề tài:

1. Xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, có sẵn ở Việt Nam .

2. Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh nhân được nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại Bệnh viện Trung ương Huế.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng đối với bệnh nhân nặng

1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến bệnh lý

Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh đã được biết đến từ lâu. Dinh dưỡng điều trị không những có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ độc thức ăn, hôn mê do urê huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa động mạch... mà còn nhằm nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật [21],[22].

Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch. Sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan kèm theo các thay đổi cơ thể học [20],[21],[41].

Từ năm 1935 Cuthbertson [33],[117] đã chỉ ra các tổn thương, các nhiễm trùng gây hiện tượng tăng thoái biến protein, tiêu huỷ khối cơ trong cơ thể dẫn đến suy dinh dưỡng.

Rhoads- Alexander [33],[117] nhận thấy bệnh nhân ngoại khoa bị thiếu dinh dưỡng do các tổn thương trước phẫu thuật, các rối loạn hậu phẫu stress liên quan đến phẫu thuật (can thiệp phẫu thuật, gây mê là các stress đối với cơ thể) tình trạng dinh dưỡng bị tổn thương do bệnh lý, chấn thương, các can thiệp nội ngoại khoa ngay cả trên bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt trước đó.

Scrimshaw và cộng sự [33],[40],[117] đã đưa ra khái niệm về tác dụng cộng hưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng và tổn thương hệ thống miễn dịch và sự cân bằng giữa các yếu tố Dinh Dưỡng - Khả năng miễn dịch - Các bệnh nhiễm khuẩn.

Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với các nhiễm khuẩn theo hai chiều:

Một mặt, thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể.

Kém ngon miệng

ChÊt dinh d−ìng hao hôt HÊp thu kÐm

Chuyển hóa rối loạn

Cân nặng giảm Tăng trưởng kém Giảm miễn dịch

Tổn thương niêm mạc

Mặt khác, các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có. Đó là một vòng xoắn luẩn quẩn như sau:

Lượng chất dinh dưỡng hấp thu thấp

Tần suất mắc bệnh Mức độ mắc bệnh

Mức độ kéo dài của bệnh

Hình 1.1 : Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn

*Nguồn: Dinh dưỡng lâm sàng, (2000) [40]

Nghiên cứu của Studley [32],[90],[117] cho thấy nhóm bệnh nhân sụt cân trầm trọng trước phẫu thuật loét dạ dày bị tử vong 33% cao hơn hẳn so với 3% tử vong ở nhóm sút cân không đáng kể.

Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phản ứng quá mẫn, Mullen và cộng sự [32],[90],[117] đã chứng minh được tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng tăng từ 2-5 lần các biến chứng. Đối với bệnh nhân thiếu dinh dưỡng 46% có các biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết, tử vong chung là 33%.

Theo Seltzer và cộng sự [32],[117], nếu người bệnh có:

 Albumine huyết thanh < 35g/l: biến chứng tăng 4 lần, tử vong tăng 6 lần.

 Lymphocyt <1.500 tế bào/mm3, tử vong tăng 4 lần.

 Nếu Albumine huyết thanh < 35g/l + Lymphocyt <1.500tế bào/mm3 biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 20 lần

Dinh dưỡng điều trị đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân nặng. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và cho xã hội do kéo dài thời gian nằm viện. Nguy cơ mắc bệnh là do không đủ lượng protein dự trữ trong khi nhu cầu chuyển hóa ở các bệnh nhân bị chấn thương và nhiễm khuẩn tăng cao do cơ thể phản ứng lại tình trạng viêm nhiễm bằng tăng tiết hormon [53],[60],[100]. Trong giai đoạn cấp, các phản ứng này đã huy động một số lượng lớn acid amin của các tế bào nhằm hỗ trợ cho việc lành vết thương và bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn và sự tiến triển của suy đa tạng đã dần dần làm giảm sức đề kháng của cơ thể và làm chậm lại quá trình lành vết thương. Từ lâu hỗ trợ dinh dưỡng đã được coi là có tác dụng làm giảm thiểu sự khởi phát của các biến chứng và ngày nay nó còn được biết đến như là yếu tố chống lại sự phát triển của

suy đa tạng và nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân chấn thương nặng [53],[98],[100].

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến chức năng ruột

Nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diện tích khoảng 300m2 (tương đương với diện tích của sân quần vợt) để hấp thu thức ăn. Tế bào ruột có nửa đời sống ngắn khoảng 2 - 3 ngày. Hệ thống lympho ở ruột có vai trò rất quan trọng tạo thành hàng rào máu - ruột ngăn chặn sự nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu [49],[53],[98],[106].

Khi bị stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dễ bị thiếu O2 hơn nhiều cơ quan khác vì máu trong mạch máu nuôi nhung mao ruột có hematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở các nơi khác. Đường đi của các mạch máu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyển hồng cầu làm cho ruột lại càng dễ thiếu O2, dễ hoại tử và thay đổi tính thấm. Đó là cơ sở cho sự thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố vi khuẩn có sẵn trong ruột vào máu. Ruột là nguồn lớn nhất của cơ thể chứa các vi sinh vật và nội độc tố. Các vi khuẩn sống trong lòng ruột và bị kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột [45],[49],[98],[106].

Khi nhung mao của ruột bị tổn thương (do thiếu máu hoặc chấn thương) sẽ xảy ra hiện tượng di chuyển (translocation) các nội độc tố và vi khuẩn ở ruột vào hệ tuần hoàn chung qua các mạch máu và bạch huyết ở vùng trung tâm của nhung mao. Hiện tượng xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố từ trong lòng ruột vào máu và bạch mạch tới các nội tạng gây nên nhiễm trùng toàn thân và suy đa tạng được gọi là thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố. Các nguyên nhân tiềm tàng chủ yếu là sự phá vỡ niêm mạc ruột, suy giảm quá trình miễn dịch bảo vệ và tăng số lượng vi khuẩn trong lòng ruột [45],[49],[53],[98],[106].

Sự xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố dẫn đến giải phóng các cytokine và mẫn cảm quá trình đáp ứng hormon đối với stress (đáp ứng nội tiết). Điều này dẫn đến trạng thái dị hoá, đó là một nguyên nhân thường gặp của nhiễm khuẩn [45],[98].

Trạng thái dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến sự toàn vẹn cấu trúc và chức năng ruột. Đói ăn và nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá đơn thuần làm giảm lượng protein tế bào ruột, teo các nhung mao, gây ngắt quãng niêm mạc ruột, gây tổn thương hàng rào miễn dịch của ống tiêu hoá, giảm sản xuất các enzym tiêu hoá [45],[84],[98].

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến đáp ứng miễn dịch

Đã từ lâu người ta nhận thấy mối liên quan mật thiết giữa đói ăn và bệnh tật, có khuynh hướng cho rằng suy dinh dưỡng làm tăng tính mẫn cảm đối với bệnh. Các ảnh hưởng lâm sàng của suy dinh dưỡng rõ nhất ở những cá thể có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt, ví dụ: lượng người bị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người cao tuổi.

Suy dinh dưỡng nặng làm giảm chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu của tế bào T do đó làm suy giảm đáp ứng qua trung gian tế bào, đồng thời cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể [53],[98].

Các ảnh hưởng của suy dinh dưỡng có thể thấy qua sự thay đổi sức đề kháng với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Do vi khuẩn có thể sống sót và nhân lên nhanh chóng trong các mô của cơ thể vật chủ bị suy dinh dưỡng nên nhìn chung suy dinh dưỡng làm nặng thêm bệnh nhiễm khuẩn.

Những năm gần đây người ta đề cập nhiều đến dinh dưỡng miễn dịch, nghĩa là bổ sung thêm một số chất dinh dưỡng: glutamine, arginine, acid béo omega-3 và nucleotid vào trong thức ăn và dịch truyền nhằm kích thích hệ miễn dịch của cơ thể [49],[53],[60]. Các nghiên cứu của Garrel (2003), Jeejeebhoy (2002), Suchner (2000), Lubke(2000), McClave (1992), Pamela