Hiệu Quả Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Cho Bệnh Nhân Nặng Của Dung Dịch Tự Chế

[33],[40],[117] thì giữa thiếu hụt dinh dưỡng và tổn thương hệ thống miễn dịch có tác dụng cộng hưởng và có sự cân bằng giữa các yếu tố Dinh Dưỡng

- Khả năng miễn dịch - Các bệnh nhiễm khuẩn.

Theo tác giả Mullen và cộng sự [114], đối với bệnh nhân thiếu dinh dưỡng 46% có các biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết và tử vong chung là 33%. Theo số liệu của trường đại học Minnesolta tại Mỹ [79] thì suy dinh dưỡng liên quan đến 25% tỷ lệ mắc bệnh, 5% tử vong và kéo dài thời gian điều trị, 50% bị suy dinh dưỡng trong thời gian điều trị

Cũng dựa vào kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI tại bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thừa cân của nhóm NC1 (17,5%), nhóm NĐC (17,1%), nhóm NC2 (17,5%) không có sự khác biệt. So sánh tỷ lệ thừa cân theo chỉ số BMI trong các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 21/121 trường hợp (17,3%) tương đương với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương [25] tại khoa Cấp cứu hồi sức bệnh viện Bạch mai năm 2008 (19,9%). Nhưng tỷ lệ này của chúng tôi lại cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân bị thừa cân trong nghiên cứu của bệnh viện đa khoa tỉnh Bình định năm 2008 [8] về tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng tại khoa Ngoại thần kinh và cột sống vào thời điểm mới nhập viện (5%). Sự khác biệt này xảy ra là do trong nghiên cứu của chúng tôi và của Phạm Thị Thu Hương (2008) đánh giá thừa cân theo tiêu chuẩn của người châu Á với BMI

≥ 23, còn trong nghiên cứu của bệnh viện đa khoa tỉnh Bình định (2008) lại

đánh giá thừa cân theo tiêu chuẩn của người châu Âu với BMI > 25.

Chính vì có sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân vào thời điểm trước nuôi dưỡng qua ống thông trên đây nên trong quá trình nuôi dưỡng bệnh nhân bằng các loại dung dịch trong nghiên cứu, chúng tôi đã tính toán số năng lượng và các chất dinh dưỡng ăn vào của bệnh nhân cho

phù hợp nhằm làm giảm cân nặng ở những bệnh nhân thừa cân và tăng cân cho những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 164 trang tài liệu này.

4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân nặng của dung dịch tự chế

4.3.1. Sự dung nạp khẩu phần ăn trong thời gian nuôi dưỡng

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng qua ống thông, các bảng 3.17, 3.20 cho thấy thời gian nuôi trung bình ở nhóm NC1 15,6 ± 8,2 ngày, nhóm NĐC 15,6 ± 8,3 và nhóm NC2 15,4 ± 8,2 ngày, với số lượng nuôi trung bình 2.158 ± 342ml /ngày ở nhóm NC1, 2.172 ± 313ml/ ngày ở nhóm NĐC và 2.057 ± 313ml/ ngày ở nhóm NC2. Số lượng nuôi dưỡng cho bệnh nhân ở cả 3 nhóm mỗi bữa ít nhất là 200ml/ 1bữa và nhiều nhất 400ml/ 1bữa. Số lượng bữa ăn là 6bữa/ ngày. Kết quả tại bảng 3.18 và bảng 3.21 cho thấy 100% bệnh nhân ăn hết số lượng, không có bệnh nhân nào có biểu hiện trào ngược. So với số lượng dung dịch nuôi ăn (100 - 200 - 400ml/bữa) và số bữa ăn (6bữa/ ngày) trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Chò [15] chúng tôi thấy số lượng dung dịch sử dụng cho mỗi bữa ăn và số bữa ăn/ngày của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương. Theo các tác giả Ducan, David, Howard, Kudssk, Rex, Kathleen, Marian...[89],[92], [100],[101],[102],[103],[115],[117],[119],[122] việc nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông cần phải tuân thủ nguyên tắc cho ăn tăng dần, số lượng dung dịch nuôi ăn mỗi bữa từ 250 - 350ml, số bữa ăn bơm qua ống thông 6bữa/ ngày. Như vậy số lượng dung dịch sử dụng nuôi dưỡng cho mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý.

4.3.2. Sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau nuôi dưỡng

- Những thay đổi trên lâm sàng

Với số lượng dung dịch nuôi dưỡng trung bình hàng ngày cho bệnh nhân như trên, năng lượng cung cấp trung bình cho mỗi bệnh nhân ở nhóm NC1 là 2.287 ± 362 kcal/ngày, nhóm NĐC là 2.172 ± 413 kcal/ngày và nhóm NC2 là 2.180 ± 323 kcal/ngày cùng với lượng protein, lipid, glucid cung cấp cho từng nhóm tương ứng là (Protein: nhóm NC1 110 ± 17,4 gam, nhóm NĐC 104,5 ± 15,1 gam, nhóm NC2 104,8 ± 15,5 gam), (Lipid: nhóm NC1 91,0 ± 14,4 gam, nhóm NĐC 86,4 ± 12,5 gam, nhóm NC2 86,7 ± 12,9

gam), (Glucid: nhóm NC1 291,1 ± 46,1 gam, nhóm NĐC 276,7 ± 39,8 gam, nhóm NC2 277,7 ± 41,1 gam).

Như vậy, về mặt cung cấp năng lượng cũng như các chất dinh dưỡng chính là protein, lipid và glucid trong khẩu phần ăn của bệnh nhân trong một ngày ở bảng 3.18 cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm đối tượng trong nghiên cứu (p > 0,05).

So sánh sự thay đổi cân nặng trung bình của những bệnh nhân được nuôi dưỡng trước 24 giờ tính từ lúc nhập viện vào thời điểm trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông, bảng 3.21 cho thấy ở nhóm nghiên cứu NC1 là nhóm được nuôi bằng dung dịch tự chế có sự sụt giảm 0,4 ± 0,2 kg trọng lượng cơ thể sau khi nuôi so với trước nuôi và nhóm NĐC là nhóm được nuôi bằng dung dịch pha từ sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure có sự sụt giảm 0,6 ± 0,1 kg trọng lượng cơ thể sau khi nuôi so với trước nuôi. Tuy nhiên, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Sự sụt giảm cân nặng trung bình 0,6 ± 0,3 kg sau khi nuôi dưỡng qua

ống thông của nhóm NC2 là nhóm được nuôi dưỡng sau 36 giờ tính từ lúc

nhập viện bằng dung dịch tự chế so với trước nuôi cũng không có sự khác biệt (p > 0,05) và cũng tương đương với nhóm NC1 (p > 0,05).

Như vậy, sự sụt giảm cân nặng trung bình của tất cả bệnh nhân có thời điểm nuôi dưỡng trước 24 giờ và nuôi dưỡng sau 36 - 48 giờ không có sự khác nhau có ý nghĩa (p > 0,05). Sự sụt giảm này cũng không khác nhau giữa nhóm được nuôi dưỡng bằng dung dịch tự chế và nhóm được nuôi dưỡng bằng dung dịch Calo Sure .

Nguyên nhân của sự giảm trọng lượng cơ thể sau nuôi qua ống thông trung bình 0,4 ± 0,2 kg ở nhóm NC1 trong thời gian 15,6 ± 8,2 ngày, giảm 0,6 ± 0,1 kg ở nhóm NĐC sau nuôi 15,6 ± 8,3 ngày và nhóm NC2 giảm 0,6 ± 0,3 kg sau nuôi 15,4 ± 8,2 ngày, theo chúng tôi có thể do năng lượng ăn vào của bệnh nhân (2.287 ± 362Kcal/ngày ở nhóm NC1, nhóm NĐC 2.172 ± 313 Kcal/ngày và nhóm NC2 2.180 ± 323Kcal/ngày) vẫn còn chưa đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng theo bệnh lý vì còn có một số yếu tố bệnh tật khác như kích thích, vật vã, thân nhiệt không ổn định, mạch nhanh, mất máu, mất nước,... cũng làm ảnh hưởng đến trọng lượng cơ thể của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.

Theo Blackburn [70],[79],[90] khi bệnh nhân có sự giảm trọng lượng cơ thể 1 - 2% trong 1 tuần hoặc 5% trong 1 tháng được coi là có giảm cân đáng kể. Như vậy, với mức giảm trọng lượng cơ thể trung bình 0,4/53kg (tương đương 0,75%) ở nhóm NC1; 0,6/51,1kg (tương đương 1,17%) ở nhóm NĐC; 0,6/52,1kg (tương đương 1,15%) ở nhóm NC2 trong thời gian nuôi dưỡng qua ống thông trung bình trên 15 ngày (> 2 tuần) thì bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được coi như có sự giảm cân không đáng kể.

Và mặc dù tính toán cân nặng trung bình trên tổng số bệnh nhân của từng nhóm trong 3 nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự giảm cân nặng vào thời điểm sau khi nuôi dưỡng qua ống thông, nhưng khi phân tích riêng

trên từng đối tượng bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn, bệnh nhân có BMI bình thường và bệnh nhân thừa cân, béo phì thì kết quả cho thấy có sự khác nhau về thay đổi cân nặng của các đối tượng này.

Bảng 3.23 cho thấy bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) ở cả 3 nhóm NC1, NĐC và NC2 có cân nặng tăng trung bình là 0,4 ± 0,2 kg sau khi nuôi dưỡng. Và bảng 3.25 cho thấy 90,9% bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn có sự tăng cân sau khi được nuôi dưỡng qua ống thông. Trong đó nhóm NC1 và nhóm NĐC được nuôi dưỡng sớm qua ống thông trước 24 giờ tính từ khi nhập viện có tỷ lệ bệnh nhân tăng cân là 100%, nhóm NC2 tỷ lệ tăng cân là 75%. Như vậy hầu hết bệnh nhân bị thiếu năng lượng trường diễn ở cả 3 nhóm đều có sự tăng cân sau khi được nuôi dưỡng qua ống thông. So sánh tỷ lệ tăng cân giữa nhóm NC2 (75%) với nhóm NC1 (100%) và nhóm NC2 với nhóm NĐC (100%) chúng tôi thấy nhóm NC2 có thấp hơn nhưng do số lượng bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn ở cả 3 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên chưa thể đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm trong nghiên cứu. Tại bảng 3.26 cũng cho thấy không có trường hợp nào trong nhóm đối tượng bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn ở cả 3 nhóm trên bị giảm cân sau khi nuôi dưỡng qua ống thông.

Sự giảm cân chỉ tập trung vào đối tượng thừa cân, béo phì. Tỷ lệ chung của bệnh nhân thừa cân, béo phì giảm cân sau khi nuôi dưỡng qua ống thông tại bảng 3.27 là 85,7%. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có sự giảm cân sau nuôi dưỡng qua ống thông có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả giảm cân trung bình sau nuôi (0,8 - 1,1 kg) so với trước nuôi của bệnh nhân thừa cân tại bảng 3.24 cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường có tỷ lệ tăng cân chung 7,9% (nhóm NC1 10%, nhóm NĐC3 6,7% và nhóm NC2 6,9%) và giảm cân

chung 12,3% (nhóm NC1 13,3%, nhóm NĐC 13,3% và nhóm NC2 10,3%) như vậy là không đáng kể. Hầu hết bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường không có sự thay đổi cân nặng trong quá trình nuôi dưỡng qua ống thông chiếm 79,8%, trong đó 76.7% ở nhóm NC1, 80% ở nhóm NĐC và 82,8% ở nhóm NC2).

Như vậy, việc áp dụng công thức của Harris - Benedict [70],[108] trong đó có chú ý đến các yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng trong thời gian điều trị như: sốt, tổn thương, trạng thái thần kinh, vận động kích thích vật vã, stress để tính nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân cần dinh dưỡng hỗ trợ trong nghiên cứu của chúng tôi đã đáp ứng được mục tiêu về dinh dưỡng trong điều trị bằng cách duy trì cân nặng nên có của bệnh nhân hay nói cách khác là làm tăng cân ở đối tượng bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn, giảm cân ở đối tượng bệnh nhân thừa cân, béo phì và không thay đổi cân nặng ở đối tượng bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường của các bệnh nhân nghiên cứu.

Tỷ lệ tăng cân ở đối tượng bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn, giảm cân ở đối tượng bệnh nhân thừa cân, béo phì và không thay đổi cân nặng ở đối tượng bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường của 2 nhóm được nuôi dưỡng bằng dung dịch tự chế (nhóm nghiên cứu NC1 và nhóm NC2) so với nhóm NĐC được nuôi dưỡng bằng dung dịch Calo Sure có sẵn trên thị trường tương đương nhau (p > 0,05) chứng tỏ rằng dung dịch tự chế tại bệnh viện Trung ương Huế có hiệu quả dinh dưỡng tương tự như dung dịch thương mại có sẵn đối với sự thay đổi trọng lượng cơ thể của bệnh nhân cần nuôi dưỡng qua ống thông.

 Thay đổi các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng

Protein là một chuỗi các acid amin được nối với nhau bởi các cầu nối peptid [59]. Trong cơ thể người ta đã tìm ra 20 loại acid amin khác nhau. Sự

sắp xếp khác nhau của các chuỗi acid amin trong phân tử protein tạo nên các cấu trúc và chức năng khác nhau. Protein đóng vai trò các enzym, chất mang, ổ cảm thụ, hormon và các yếu tố cấu trúc. Vị trí dành để gắn các nhóm -CH trong chuỗi quyết định cấu trúc không gian 3 chiều và chức năng đặc biệt của protein [53],[65],[93]. Protein toàn phần của huyết thanh là một hỗn hợp phức tạp gồm cả các thành phần protein đơn giản (albumin, globulin) và liên hợp (lipoprotein, glucoprotein). Protein huyết thanh có chức năng quan trọng trong việc duy trì áp suất thẩm thấu giữa tuần hoàn máu và dịch kẽ. Đồng thời còn tham gia vào hệ thống đệm, duy trì cho pH của máu không thay đổi, là chất vận chuyển của nhiều chất khác không tan trong máu như canxi, bilirubin, nội tiết tố steroid, acid béo tự do... và là nguồn dự trữ protein của cơ thể. Bình thường protein huyết thanh vào khoảng từ 55 - 75 g/l [53], [90], [95]. Protein toàn phần tăng trong trường hợp máu bị cô đặc (nôn, ỉa chảy, mất mồ hôi, sốt cao kéo dài, ngộ độc, tiểu đường nặng), đa u tuỷ xương. Giảm protein trong suy dinh dưỡng kéo dài, đói, chế độ ăn ít protein, ung thư dạ dày, viêm đại tràng, bệnh Hodgkin, ngộ độc nước, mất protein qua thận, hấp thu kém (viêm ruột non), mất protein qua da (bỏng, viêm xuất tiết nhiều), tăng huỷ protein (tiểu đường, ngộ độc, suy kiệt), bệnh gan (viêm gan, xơ gan) [53],[55].

Albumin huyết thanh là phân tử protein nhỏ nhất nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong protein huyết thanh toàn phần. Những thay đổi nồng độ albumin ảnh hưởng đến protein toàn phần. Albumin huyết thanh là chỉ số thường được sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng. Gan là cơ quan tổng hợp Albumin (trong tế bào và ngoài tế bào). Dự trữ Albumin bình thường từ 40 - 50g/l ở người trưởng thành. Chúng có thời gian bán hủy 20 ngày và số lượng thoái biến 15g/ngày vì vậy nó có ý nghĩa trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính và có ý nghĩa trong việc làm gia tăng tỷ lệ các biến

chứng và tử vong trên lâm sàng [34],[53],[90],[105]. Tăng albumin trong mất nước (nôn nhiều, ỉa chảy nặng). Albumin giảm trong các trường hợp pha loãng máu, giảm tổng hợp (bệnh vô albumin huyết, kém hấp thu, suy dinh dưỡng, viêm gan nặng, xơ gan), mất albumin (bỏng, tổn thương rỉ dịch, bệnh đường ruột mất protein, hội chứng thận hư), ung thư, nhiễm khuẩn [28],[90],[105].

So sánh kết quả xét nghiệm protein máu toàn phần và albumin huyết thanh trung bình của bệnh nhân nghiên cứu vào thời điểm trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông, tại bảng 3.30 cho thấy tuy có sự giảm nhẹ nhưng không có ý nghĩa thống kê về trung bình của 2 chỉ số này ở cả 3 nhóm (nhóm NC1, nhóm NĐC và nhóm NC2) và kết quả trung bình của 2 chỉ số này vẫn ở mức bình thường sau khi nuôi dưỡng qua ống thông.

Kết quả nghiên cứu còn cho thấy không có sự thay đổi đáng kể nào về tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng với mức độ protein máu toàn phần

<55g/l (trước nuôi 10% bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu NC1, 9,8% ở nhóm NĐC và 10% ở nhóm NC2 so với sau nuôi 7,5%; 7,3% và 7,5%), p> 0,05. Hoàn toàn không có sự thay đổi về tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng với albumin huyết thanh thấp  35 g/l, trước nuôi và sau nuôi tỷ lệ này đều là 8/40 bệnh nhân nhóm NC1, 8/41 bệnh nhân nhóm NĐC, 9/40 bệnh nhân nhóm NC2, trong đó tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng ở mức độ nhẹ (albumin huyết thanh thấp 28 - 35 g/l) nhóm nghiên cứu là 17,5% , nhóm NĐC 17,0% và nhóm NC2 22,5%.

Kết quả trên đây chứng tỏ rằng, một khẩu phần ăn cung cấp lượng protein 110 ( 17,4 gam/ ngày cho bệnh nhân nhóm nghiên cứu NC1, 104,5 ± 15,1gam/ ngày cho nhóm NĐC ; 104,8 ± 15,5 gam/ ngày cho nhóm NC2 (protein cung cấp 18,1% năng lượng khẩu phần ở nhóm NC1 và nhóm NC2