Ảnh Hưởng Của Thay Đổi Chức Năng Gan Trên Lâm Sàng

phát triển tại thời điểm sinh sản vì vậy muỗi cái có thể truyền bệnh cho thế hệ sau.[14]

Hình 1.5: Sự lây truyền của virus Dengue trong tự nhiên [21].

1.1.6. Vaccine và các biện pháp phòng ngừa

Do chưa có vaccine cũng như chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và hiệu quả nên việc phòng bệnh giữ một vai trò quan trọng và không kém phần hiệu quả. Các biện pháp can thiệp vào môi trường như quản lý tốt nguồn nước, loại trừ nơi sinh sản của muỗi. Các biện pháp bảo vệ cá nhân cũng nên được chú trọng như mặc quần áo dài để phòng muỗi đốt, ngủ màn đặc biệt là vào ban ngày, sử dụng các thuốc xịt muỗi, các phương pháp thiên nhiên để đuổi muỗi như sử dụng tinh dầu, lá xả, hương muỗi, …. Các biện pháp sinh học dựa trên chu kì sinh sản của muỗi, các mối quan hệ trong tự nhiên như con mồi, thiên địch, … cũng được áp dụng để làm giảm số lượng quần thể muỗi. Việc sử dụng hóa chất diệt muỗi một cách đồng bộ ở các khu dân cư, trường học, bệnh viện, công ty, …trong những mùa cao điểm của muỗi là một biện pháp hiệu quả, đơn giản và đang được áp dụng rộng rãi hiện nay. [14]

1.2. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue

Cơ chế bệnh sinh của SXHD đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ, có rất nhiều nghiên cứu, giả thuyết được đặt ra về cơ chế của bệnh, Tuy nhiên đều có điểm chung là liên quan đến động lực của virus và đáp ứng của cơ thể. Kết quả là dẫn tới hai rối loạn cơ bản trong SXHD là thoát huyết tương và rối loạn quá

trình đông máu, từ đó dẫn tới những biểu hiện lâm sàng của bệnh và trên xét nghiệm [25].

Các sản phẩm của quá trình miễn dịch như cytokin, các chất trung gian hóa học bao gồm TNF, IL-2, IL-6, IFN-g, …dẫn tới giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương mà chủ yếu là albumin vào khoảng gian bào. Khi quá trình này diễn ra quá mức sẽ dẫn đến giảm protein huyết thanh và cô đặc máu, gây giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là dẫn tới sốc, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong SXHD. Rối loạn đông máu là hậu quả của 3 quá trình bao gồm: giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu gây ra các hình thái xuất huyết trên lâm sàng. Hai quá trình rối loạn này tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, tình trạng thoát huyết tương làm quá trình rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại. [1]

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 78 trang tài liệu này.

1.3. Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết Dengue

Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không có triệu chứng đến triệu chứng lâm sàng nặng nề và có thể dẫn tới tử vong nếu không điều trị đúng cách. Sau khoảng thời gian ủ bệnh từ 3- 15 ngày không triệu chứng, bệnh diễn biến đột ngột với 3 giai đoạn: Giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục [37].

Hình 1.6: Diễn biến của bệnh sốt xuất huyết dengue [2]

1.3.1. Lâm sàng

1.3.1.1. Giai đoạn sốt:

Thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với các triệu chứng kèm theo:

 Sốt cao đột ngột, liên tục

 Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

 Da xung huyết

 Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

 Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

 Thường có chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng và chảy máu mũi.

Bên cạnh đó ta có thể bắt gặp gan to và mềm, sau vài ngày bị sốt, chảy máu âm đạo ở phụ nữ, …Giai đoạn này khó phân biệt giữa SXHD và sốt do nguyên nhân virus khác vì vậy nghiệm pháp dây thắt giúp ta nghĩ đến SXHD. Ngoài ra cũng khó phân biệt giữa các ca SXHD nặng và không nặng, vì vậy theo dõi các dấu hiệu cảnh báo là vô cùng quan trọng. [2, 41]

1.3.1.2. Giai đoạn nguy hiểm

Hầu hết bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn sốt mà không bước vào giai đoạn nguy hiểm của bệnh. Giai đoạn này thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh và kéo dài 24- 48 giờ.

• Người bệnh còn sốt hay đã giảm sốt.

• Có thể có các biểu hiện sau:

 Đau bụng nhiều và liên tục, nhất là ở vùng gan.

 Vật vã, li bì, lừ đừ.

 Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.

 Nôn nhiều.

 Tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù nề mi mắt.

 Trường hợp có sốc: vật vã, bứt rứt, ly bì, đầu chi lạnh, mạnh nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt kẹt có thể không đo được, nổi vân tím, tiểu ít, …

 Xuất huyết nặng. Nguy cơ xuất huyết tăng ở người đang sử dụng chống đông, các thuốc NSAIDS, viêm gan mạn… và thường liên quan tới tình trạng sốc, giảm tiểu cầu.

 Suy tạng: Một số trường hợp có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/ suy gan, thận, tim, phổi, não. Biểu hiện này có thể gặp ở người có hoặc không có sốc:

 Tổn thương gan nặng, suy gan cấp, tăng men gan AST, ALT ≥ 1000U/L

 Tổn thương/ suy thận cấp

 Rối loạn tri giác (SXHD thể não)

 Viêm cơ tim, suy tim, … [2, 41]

1.3.1.3: Giai đoạn hồi phục

Nếu bệnh nhân sống sót sau giai đoạn nguy hiểm, hiện tượng tái hấp thu dịch diễn ra trong 48-72 giờ sau đó (thường diễn ra vào ngày thứ 7-10 của bệnh) và sức khỏe bệnh nhân dần cải thiện [41]

Người bệnh hết sốt, toàn trạng ổn định, thèm ăn, tiểu nhiều.

Có thể có phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da. Đặc điểm của phát ban hồi phục được miêu tả như các đảo nhỏ màu trắng trong biển đỏ (“isles white in a sea of red”), ban đầu xuất hiện ở thân mình sau đó lan ra đầu, tứ chi.

Có thể có nhịp tim chậm, trong trường hợp quá tải dịch truyền có thể có suy hô hấp.[2]

1.3.2. Cận lâm sàng

1.3.2.1. Giai đoạn sốt:

Giai đoạn này ít có thay đổi trên cận lâm sàng:

Hematocrit (Hct) bình thường.

Tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000 tế bào/𝑚𝑚3).

Số lượng bạch cầu thường giảm.[2]

1.3.2.2. Giai đoạn nguy hiểm:

 Hct tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hay so với dân số cùng nhóm tuổi. Tuy nhiên trong trường hợp sốc kéo dài, gây suy đa tạng, nhiễm toan chuyển hóa, đông máu rải rác trong lòng mạch gây xuất huyết nghiêm trọng làm cho Hct giảm.

 Số lượng tiểu cầu giảm < 100.000 tế bào/𝑚𝑚3. Bình thường tiểu cầu giảm đến 50.000- 100.000 tế bào/𝑚𝑚3 sẽ có hiện tượng thoát huyết tương.

 Số lượng bạch cầu tiếp tục giảm, tuy nhiên trong trường hợp xuất huyết nặng, số lượng bạch cầu có thể tăng.

 AST, ALT thường tăng.

 Toan chuyển hóa trong trường hợp nặng.

 Giảm protein, albumin, natri máu, đặc biệt trong trường hợp sốc nặng

 Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, VII, XI, antithrombin II, alpha-antiplasmin.

 X- Quang, siêu âm dịch màng phổi, màng bụng nếu có. [2, 41]

1.3.3.3. Giai đoạn hồi phục:

 Hct trở về bình thường hoặc thấp hơn do hiện tượng tái hấp thu.

 Số lượng bạch cầu tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

 Số lượng tiểu cầu trở lại bình thường, muộn hơn so với bạch cầu.

 AST, ALT có khuynh hướng giảm. [2, 41]

1.4. Thay đổi chức năng gan ở bệnh nhân SXHD

1.4.1. Sự biến đổi chỉ số chức năng gan

Gan là một trong những cơ quan bị tổn thương khi người bệnh nhiễm virus Dengue, các trường hợp tăng men gan do sốt xuất huyết hay tổn thương gan cấp đều đã được mô tả. [36, 39].

Hình 1.7: Cơ chế tổn thương gan trong nhiễm virus Dengue [23]

(a) Đáp ứng của tế bào: Các tế bào gan bị tổn thương tiết ra INF α, β, các IL6,8,10,12. INF 𝜶, β giúp tăng cường khả năng chống lại độc lực virus ở các tế bào lân cận. IL- 6,8,10,12 hoạt hóa các tế bào NK, CD8, CD4. (b) Tổn thương miễn dịch: tế bào CD8 nhận diện các kháng nguyên của virus trên tế bào gan và tiết ra các FasL (thụ thể của các recepter gây chết), các grazyme, tế bào NK tăng cường biểu hiện các gen chống ung thư TRAIL. Kết quả gây chết theo chương trình (apotosis) của các tế bào gan. (c) Do virus: DENV trực tiếp gây ra quá trình apotosis của tế bào gan thông qua điều hòa TRAIL, hoạt hóa caspase-1 phụ thuộc p53, gây ER stress (rối loạn hoạt động của hệ thống lưới nội chất). (d) tổn thương các tế bào nội mô: các kháng thể kháng NS-1 phản ứng

chéo với các kháng nguyên nội mô gây ra quá trình apotosis và giải phóng các cytokin.[23]

AST, ALT là hai enzyme được sử dụng rộng rãi trong đánh giá sự tổn thương của tế bào gan. AST được phân bố rộng rãi trong các mô của cơ thể, có nhiều ở gan tim, cơ xương. ALT có nhiều ở gan và ít hơn ở thận, xương. ALT là marker đặc hiệu hơn cho gan. Phân bố của hai enzyme trong tế bào cũng có sự khác nhau. 70% AST nằm ở ty thể trong khi 100% ALT nằm ở bào tương tế bào gan [10].

Nồng độ transaminase có thể tăng ở các mức độ khác nhau, từ tăng cao không có triệu chứng đến suy gan cấp tính dẫn đến tử vong [9, 47]. Các chỉ số men gan bắt đầu tăng từ giai đoạn đầu (ngày 1 - 3 bệnh) và lên đến đỉnh điểm trong tuần thứ hai của bệnh. AST tăng nhanh hơn và đạt đỉnh ở mức cao hơn và sau đó quay trở lại bình thường sớm hơn mức ALT [22, 32].

Chỉ số Deritis (tỷ số AST/ALT), giúp đánh giá, phân biệt các nguyên nhân cũng như mức độ tiến triển của tổn thương gan. Ở người bình thường khỏe mạnh, chỉ số Deritis nằm trong khoảng 0,8- 1,0. Chỉ số Deritis > 1 gặp trong các trường hợp: xơ gan, bệnh gan do rượu, gan tự miễn, …Chỉ số Deritis < 1 gặp trong các trường hợp viêm gan virus, ngộ độc acetanminophen, … [7]. Trong phần lớn các nghiên cứu, AST tăng cao hơn ALT, nhiều hơn trong tuần đầu tiên của nhiễm trùng, với xu hướng giảm xuống mức bình thường trong vòng ba tuần. Tỉ lệ AST/ALT tăng lên rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt với viêm gan cấp tính do vi rút viêm gan A, B hoặc C. [22, 34, 47]

1.4.2. Ảnh hưởng của thay đổi chức năng gan trên lâm sàng

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã chỉ ra rằng tổn thương gan liên quan đến quá trình rối loạn đông máu và mức độ nghiêm trọng của bệnh [36]. Giá trị trung bình của AST, ALT được phát hiện cao hơn trong các trường hợp SXHD nặng so với SXHD không biến chứng [4, 47].

1.5. Chẩn đoán và điều trị SXHD

1.5.1. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

1.5.1.1. Chẩn đoán căn nguyên virus Dengue

Hình 1.8: Thời gian xuất hiện và tồn tại các dấu ấn sinh học của sốt xuất huyết ở bệnh nhân bị nhiễm trùng tiên phát và thứ phát [37]

 Xét nghiệm huyết thanh

 Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1

 Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.

 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).