Một Số Đường Triệt Đốt Rung Nhĩ Trong Nhĩ Phải Và Nhĩ Trái

119

Hình 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái

*Nguồn: theo Earley M., và cs (2006).

So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi nhận thấy

rằng trong triệt đốt RN quan trọng nhất là cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ

trái thành công về mặt điện học có nghĩa là không còn dẫn truyền điện

thế giữa nhĩ trái tĩnh mạch phổi. Sau đó, tùy thuộc vào vị trí khởi phát sớm rung nhĩ ở nhĩ phải, nhĩ trái mà có những đường triệt đốt nhất định

với mục đích gây gián đoạn dẫn truyền qua những vị

trí đó như

vùng

isthmus vòng van ba lá, vùng Teminalis crista, isthmus vòng van hai lá, lỗ

tiểu nhĩ trái,…. Với những đường triệt đốt này thành công sẽ làm cho

buồng nhĩ không còn cơ hội duy trì những vòng vào lại nhỏ để hình thành

RN. Triệt đốt các đường phối hợp này nhiều hay ít cũng còn phụ thuộc

kích thước buồng nhĩ, độ dày mỏng khác nhau giữa các vị trí trong buồng nhĩ phải và buồng nhĩ trái.

4.3.1.3. Về kết quả thành công ngay sau khi kết thúc thủ thuật triệt đốt rung nhĩ

Sau khi triệt đốt cơn RN bằng phương pháp cô lập tĩnh mạch phổi và

tạo blốc dẫn truyền trong buồng nhĩ cơn RN  nhịp xoang. Chúng tôi tiến hành kích thích nhĩ phải với tần số tăng dần, tức là thời gian giữa hai xung giảm dần từ 400ms đến 150ms và kích thích gây ngoại tâm thu nhĩ đến sớm cho đến khi trơ cơ nhĩ với mục đích gây lại cơn RN để đánh giá kết quả. Chúng tôi có 37/42 BN không gây được cơn RN. Có 5 bệnh nhân triệt đốt nhiều vùng trong buồng nhĩ nhưng không thể cắt được RN hoặc khi kích thích nhĩ lại gây cơn RN. Như vậy, sau triệt đốt duy trì được nhịp xoang thành công trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 88,1%. Trong đó ở

120

nhóm BN chỉ cô lập tĩnh mạch phổi thành công chiếm 85,7% và nhóm

phải đốt phối hợp tỷ

lệ thành công là 92,9% (sự

khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05). Trong 5 BN triệt đốt không thành công, có thể do tính chất dẫn truyền trong nhĩ trái phức tạp, mặc dù chúng tôi đã cố gắng cô lập tĩnh mạch phổi thành công và triệt đốt nhiều đường gây blốc dẫn truyền trong nhĩ nhưng có thể khởi phát cơn rung nhĩ và vòng vào lại nhỏ ở vùng ngoại mạc buồng nhĩ, trong tĩnh mạch vành,… đó là

những vùng mà với kỹ thuật hiện tại chúng tôi chưa thể tiếp cận được.

Sau đó, 5 bệnh nhân này được chúng tôi sốc điện đồng bộ chuyển nhịp

xoang đều thành công với mức năng lượng hai pha là 150J. Tuy nhiên, sau 1 tháng tất cả 5/5 bệnh nhân đều tái phát cơn RN (bảng 3.27).

Về tỷ lệ thành công khi triệt đốt cơn RN qua một số nghiên cứu trên thế giới đều rất cao. Nghiên cứu của Anton A. (2012), triệt đốt cơn RN cho 120 BN có 112 BN duy trì nhịp xoang ngay sau can thiệp (93,3%) . Nghiên cứu của Golden K. (2012) triệt đốt cơn RN cho 195 BN bằng RF có tỷ lệ thành công 75,9% . Jais P. (2008) nghiên cứu triệt đốt cơn RN cho 53 BN có tỷ lệ thành công duy trì được nhịp xoang 89% . Cũng một nghiên cứu khác của Hocini M. (2005) đạt tỷ lệ thành công là 87% sau khi triệt đốt cơn RN cho 45 BN . Nghiên cứu của Nademanee K. (2004) triệt đốt cơn RN cho 57

BN có tỷ

lệ thành công 91% . Oral H. (2003) cũng đạt được tỷ lệ

thành

công khi triệt đốt RN cơn cho 40 BN là 88% . Năm 2005, Capato R. lần đầu tiên công bố số liệu phân tích đa trung tâm về triệt đốt RN cơn với nhiều phương pháp triệt đốt khác nhau ở những trung tâm triệt đốt có số BN dưới

100 trường hợp (từ

1995 – 2002) có tỷ

lệ thành công duy trì được nhịp

xoang sau can thiệp 70,6% . Sau đó 5 năm, năm 2010, Cappato R. cũng phân tích số liệu đa trung tâm, tỷ lệ thành công trung bình 84% trên 9.590 BN RN

121

cơn được triệt đốt bằng RF .

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một số nghiên cứu trên Thế giới

Tác giả

Năm	Cỡ mẫu (n)	Tỷ lệ thành công (%)
Anton A.	2012	120	93,3
Golden K.	2012	195	75,9
Hocini M.	2005	45	87
Nademanee K.	2004	57	91
Chúng tôi	2014	42	88,1

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thành công của chúng tôi khi duy trì được nhịp xoang bằng phương pháp triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và dẫn truyền trong buồng nhĩ ở bệnh nhân có cơn RN cũng tương tự với tỷ lệ thành công rất cao (88,1%). Nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã chứng minh được hiệu quả của phương pháp triệt đốt RN bằng RF so với kiểm soát nhịp tim bằng thuốc nên chỉ định triệt đốt cơn RN đã được mở rộng và thậm chí có thể là lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân trẻ tuổi .

4.3.1.4. Về kết quả theo dõi trong 12 tháng sau triệt đốt rung nhĩ

BN trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi triệt đốt rung nhĩ được

tiếp tục điều trị thuốc chống rối loạn nhịp trong 3 tháng với Cordarone

hoặc Fleicainide và thuốc chống đông máu kháng VKA hoặc nhóm NOAC. Các BN được tái khám theo định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Cho đến bây giờ có những BN triệt đốt RN từ năm 2010 vẫn quay lại khám định kỳ tại Viện Tim mạch. Trong 3 tháng đầu sau can thiệp các BN triệt

122

đốt thành công đều không còn cơn RN, không còn cảm giác hồi hộp đánh trống ngực. Trong tháng đầu tiên sau can thiệp có 14/37 (37,8%) bệnh nhân

còn cảm giác đau tức ngực nhẹ, tuy nhiên theo dõi tiếp thì chỉ còn có 1

bệnh nhân còn cảm giác đau ngực thoáng qua sau 3 tháng (Bảng 3.28 và 3.30). Ở nhóm BN triệt đốt thành công không còn triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực, cũng như các triệu chứng như nuốt nghẹn, chóng mặt. Theo dõi

Holter điện tâm đồ

không 24 giờ

không có trường hợp nào có biểu hiện

RN. 12 tháng sau can thiệp, chúng tôi theo dõi được 35 BN trong đó có 26 BN vẫn duy trì được nhịp xoang, không có bằng chứng xuất hiện cơn RN trên lâm sàng và Holter điện tâm đồ 24 giờ chiếm tỷ lệ 74,3%, chúng tôi có

4/35 trường hợp bị tái phát cơn RN (11,4%) ghi được bằng chứng trên

Holter điện tâm đồ

trong 24 giờ. Tuy nhiên số

lượng cơn RN xuất hiện

trong 24 giờ giảm hơn rất nhiều, và đáp ứng tần số thất cũng giảm hơn rõ rệt (p=0,001) (Bảng 3.32).

So sánh về tỷ lệ thành công sau 12 tháng với các một số nghiên cứu trên Thế giới, nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỷ lệ thành công trên 70% tương tự như một số tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của Della P. (2009) triệt đốt RN cho 145 BN sau 12 tháng theo dõi có tỷ lệ thành công 88%, có 84 BN (58%) tiếp tục được sử dụng thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang . Jais P. công bố kết quả nghiên cứu A4 năm 2008 theo dõi 53 BN RN cơn được triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi sau 12 tháng có tỷ lệ thành công là 89% . Nghiên cứu của Nademanee K. (2004) theo dõi 57 BN RN cơn sau 1 năm triệt đốt rung nhĩ có 28% bệnh nhân tiếp tục điều trị ibutilide (thuốc chống loạn nhịp) phòng ngừa cơn nhịp nhanh nhĩ, hoặc ngoại tâm thu nhĩ, tỷ lệ còn duy trì được nhịp xoang là 91% . Nghiên cứu của Wilber D. (2010) so sánh hiệu quả của triệt đốt RN so với sử dụng thuốc chống loạn nhịp

123

kiểm soát nhịp xoang, sau 12 tháng tỷ lệ duy trì nhịp xoang của 106 BN RN

cơn được triệt đốt rung nhĩ là 70% trong khi nhóm sử loạn nhịp chỉ có 19% duy trì được nhịp xoang .

dụng thuốc chống

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu

Cỡ mẫu (n)	Thời gian theo dõi (tháng)	Tỷ lệ thành công (%)
Della P.	145	14 ± 12	88
Jais P.	53	12	89
Nademanee K.	57	27,6	91
Wilber D.	106	12	70
Chúng tôi	42	12	74,3

4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu

4.3.2.1. Về một số trường hợp triệt đốt không thành công

Trong 42 BN RN cơn được lựa chọn để triệt đốt bằng RF có 5 BN triệt đốt không thành công. Tất cả 5 BN này đều được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết không có sự khác biệt với nhóm được triệt đốt thành công (bảng 3.33). Khi thực hiện kỹ thuật triệt đốt, có 1 BN chúng tôi không

thể cô lập tĩnh mạch phổi trái với nhĩ trái thành công mặc dù đã triệt đốt

nhiều lần với nhiệt độ và mức năng lượng cao. Nguyên nhân có thể do có các đường dẫn truyền từ tĩnh mạch phổi trái đến nhĩ trái ở vùng thượng tâm mạc mà khi triệt đốt trong nội mạc không thể tiếp cận được, nếu triệt đốt xuyên thành có thể gây biến chứng thủng tim. Sau khi cô lập tĩnh mạch phổi thành công 4/5 BN chúng tôi tiếp tục triệt đốt trong nhĩ trái và nhĩ phải để gây blốc dẫn truyền trong nhĩ phá vỡ những vòng vào lại nhỏ trong nội mạc cơ nhĩ.

124

Tuy nhiên, mặc dù triệt đốt gây blốc dẫn truyền trong nhĩ nhưng vẫn không

cắt được RN. Nguyên nhân do

ổ khởi phát RN có thể ở

ngoại mạc, trong

xoang tĩnh mạch vành, tĩnh mạch Mashall. Sau khi triệt đốt không thành công RN, chúng tôi tiến hành sốc điện đồng bộ 150J chuyển nhịp cho BN. Tất cả 100% BN đều được chuyển về nhịp xoang. Trong nghiên cứu của Hwang S. (2012), những BN sau khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt trong nhĩ trái không cắt được RN thì sốc điện có hiệu quả chuyển nhịp ngay cả những trường hợp mà trước khi can thiệp sốc điện chuyển nhịp thất bại với mức năng lượng thấp .

Hình 4.3. Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi

*Nguồn:hình ảnh chụp vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi của BN Phạm Xuân N số BA: 130019874

Trong nghiên cứu của Takahashi A. (2002), triệt đốt cơn RN cho 49 BN, khi cô lập tĩnh mạch phổi gặp tới 14% trường hợp không thể cô lập về điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trái trên và trái dưới hoàn toàn

125

vì có dẫn truyền điện học trong lớp cơ tĩnh mạch phổi và nhĩ trái . Trong nghiên cứu của Lall S. triệt đốt RN bằng phẫu thuật cho 57 BN theo

phương pháp Cox – Maze IV, sử dụng điện cực lưỡng cực triệt đốt nội

mạc và ngoại mạc chỗ tiếp xúc giữa tĩnh mạch phổi trái và nhĩ trái có tỷ lệ thành công chuyển về nhịp xoang đến 97% .

Trong nghiên cứu của Dave A. (2012), 61 BN RN cơn và cuồng nhĩ không điển hình sau khi cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt trong buồng nhĩ nhưng vẫn còn RN tái phát đã được chụp tĩnh mạch vành và đốt cồn Ethanol 98% tĩnh mạch Marshall, sau khi đốt cồn tĩnh mạch này có 54/61

BN(89%) cắt được RN và chuyển về

nhịp xoang. Như

vậy, tĩnh mạch

Marshall đóng vai trò kết nối điện học với tĩnh mạch phổi trái trên và trái dưới nên khi cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái thì vẫn còn sự liên kết điện học ngoại mạc giữa tĩnh mạch phổi trái và tĩnh mạch Marshall rồi dẫn truyền điện học vào nhĩ trái khởi phát và duy trì rung nhĩ .

4.3.2.2. Về một số trường hợp tái phát

Trong số 35 BN triệt đốt RN thành công được theo dõi trong 12 tháng có 4 BN (11,4%) tái phát RN từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 (bảng 3.36), tuy nhiên triệu chứng của BN đã giảm nhiều, cơn rung nhĩ cũng ngắn hơn, đáp ứng tần số thất không quá nhanh, BN vẫn còn cảm giác hồi hộp đánh trống ngực nhưng không có cảm giác mệt mỏi, choáng váng, tần số thất khi nghỉ trong giới hạn chấp nhận được 75,5 ± 5,2 ck/phút (bảng 3.35) theo hướng dẫn điều trị rung nhĩ 2006 của AHA/ESC . Như vậy, sau khi bị tái phát RN, triệu chứng cũng như mức độ RN không còn ảnh hưởng nhiều đến cơ năng của BN. Tìm hiểu vì sao RN tái phát, câu trả lời là do tái kết nối giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái về điện học. Nghiên cứu của Gaztanaga L. cho thấy tỷ lệ tái phát RN trong 3 – 6 tháng khoảng 9%. Theo Gaztanaga L. (2013)

126

những BN tái phát RN được triệt đốt lại lần thứ hai có tới 97% có dẫn

truyền tĩnh mạch phổi và nhĩ trái được phục hồi. Đối với những trường hợp tái phát sớm 3 – 6 tháng nguyên nhân thường gặp nhất là tái kết nối điện học nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. Những trường hợp tái phát muộn hơn > 12 tháng có thể do xuất hiện các ổ khởi phát RN ở trong buồng nhĩ tự động tạo các vòng vào lại nhỏ gây rung nhĩ . Nghiên cứu của Masateru T. (2014) phân tích gộp đa trung tâm cũng khẳng định tái kết nối điện học nhĩ trái và tĩnh mạch phổi là yếu tố cơ bản dẫn đến tái phát RN. Một số yếu tố dự báo tái phát RN là thời gian rung nhĩ kéo dài, đáp ứng kém với thuốc chống loạn nhịp, nhĩ trái giãn .

4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát

4.3.3.1. Kích thước tĩnh mạch phổi và nhĩ trái của bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các BN trước khi can thiệp

triệt đốt RN đều được siêu âm tim 2D và chụp MSCT nhĩ trái và tĩnh

mạch phổi, xác định thể tích nhĩ trái, kích thước các tĩnh mạch phổi và

dựng hình 3 chiều giải phẫu nhĩ trái (Bảng 3.8 và 3.11). Thể tích nhĩ trái trung bình của BN là 57,1 ± 9,3ml, kích thước nhĩ trái là 37,2 ± 3,7mm, tĩnh mạch phổi phải trên thường lớn hơn ba tĩnh mạch phổi còn lại với đường kính lần lượt là 17,8 ± 3,9mm, tĩnh mạch phổi phải dưới là 16,7 ± 3,1mm, tĩnh mạch phổi trái trên là 16,8 ± 3,6mm, tĩnh mạch phổi trái dưới là 15,9 ± 2,6mm. Kích thước nhĩ trái của BN nghiên cứu của chúng tôi trong giới hạn bình thường. Trong nghiên cứu của Yoshida K. (2012) trên 78 BN RN cơn có kích thước nhĩ trái 40 ± 11mm, Nghiên cứu của Yamada T. (2000) trên 46 BN RN cơn có kích thước nhĩ trái 40 ± 6mm . Kích thước nhĩ trái trong nghiên cứu của Wazni O. (2005) trên 33 BN RN cơn là 41 ± 8mm . Nghiên cứu trên 28 BN rung nhĩ cơn Traykov V. (2013)