Đặc Điểm Điện Sinh Lý Tim Của Bệnh Nhân Rung Nhĩ

103

xuất hiện cơn rung nhĩ. Mức độ triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm

EHRA 3,19 ± 0,45, như

vậy, bệnh nhân đều bị

các triệu chứng làm

ảnh

hưởng đến sinh hoạt thường ngày. So sánh với nghiên cứu của Pappone C. (1999) trên 27 bệnh nhân rung nhĩ cơn cũng phải sử dụng trung bình 3,6 ± 1,5 loại thuốc, tuy nhiên chỉ có 1/3 bệnh nhân sử dụng Amiodarone, sở dĩ như vậy vì Amiodarone tuy có thể duy trì nhịp xoang tốt nhưng có nhiều tác dụng không mong muốn . Trong khi đó, ở Việt Nam việc tìm kiếm các loại thuốc chống loạn nhịp khác như: fleicainide, proprafenol,… là rất khó khăn, nên có đến 88,4% bệnh nhân phải sử dụng Amiodarone (bảng 3.4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân khi cơn rung nhĩ kéo dài trên 24 giờ thường cảm thấy rất khó chịu phải chuyển nhịp bằng thuốc (67%), trong đó có 4 bệnh nhân cơn rung nhĩ nhanh ảnh hưởng đến huyết động đã phải shock điện chuyển nhịp cấp cứu (9,3%). Khi nghiên cứu thời điểm xuất hiện rung nhĩ chúng tôi thấy cơn rung nhĩ xuất hiện phần lớn ban ngày và thường không liên quan đến gắng sức (bảng 3.5). Chính điều này làm cho bệnh nhân luôn có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi,… Trong nghiên cứu Rotterdam (2006) và nghiên cứu Framingham (2004) cũng nhận thấy rung nhĩ xuất hiện không liên quan đến gắng sức .

4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng

Các yếu tố

nguy cơ

lâm sàng đối với rung nhĩ trong nhóm BN

nghiên cứu của chúng tôi là: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành, hút thuốc lá.

4.1.3.1. Tăng huyết áp (THA)

THA là yếu tố nguy cơ đối với RN và các biến chứng liên quan đến RN như là đột quị và các biến cố tắc mạch hệ thống. THA là yếu tố tiên

lương mạnh, bền bỉ

của đột quị

với RR= 2,0 trong 5 nghiên cứu về

tiên

104

lương độc lập THA. Tiền sử THA và HA tâm thu ≥160 mmHg là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quị trong nghiên cứu SPAF. Cũng trong nghiên

cứu này, bệnh nhân có tiền sử

THA có tỉ lệ

TMHK (3,6%/năm) cao hơn

bệnh nhân không có THA (1,1%/năm, p<0,001).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, THA là yếu tố nguy cơ chiếm ưu

thế

51,2% (bảng 3.6). Tỉ lệ

này cũng gần giống với các nghiên cứu của

Stabile G. (2006) là 52,9%, nghiên cứu của Weerasooriya R. (2003) là 51,0% và của Anton A. (2013) là 38,0% . Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình của BN chúng tôi tương ứng là: 124,6 ± 15,3 mmHg và 78,0 ± 10,2 mmHg.

Tăng huyết áp là nguy cơ gây đột quị thường gặp nhất ở bệnh nhân RN không có bệnh van tim. THA dẫn đến giãn nhĩ trái và ứ huyết nhĩ trái trung gian qua rối loạn chức năng thất trái tâm trương và đây chính là cơ sở của việc tạo thành huyết khối gây đột quị.

4.1.3.2. Tuổi

Tỉ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi mười năm tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ <0.5% ở lứa tuổi 40­50, đến 5­15% ở lứa tuổi 80 và 70% bệnh nhân RN có độ tuổi từ 65­85. Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc gây mất đồng bộ cơ nhĩ và các rối loạn dẫn truyền

phối hợp liên quan xơ

hóa do tuổi tác. Rung nhĩ cơn chiếm từ

25% đến

62% các trường hợp rung nhĩ lần đầu tiên được phát hiện. Takahashi A. nghiên cứu (2002) 234 bệnh nhân rung nhĩ nhập viện phát hiện 94 bệnh nhân (40,2%) có cơn rung nhĩ . Trong nghiên cứu của Calvo N. (2012) có tới 51,3% bệnh nhân rung nhĩ cơn trong tổng số 542 bệnh nhân rung nhĩ được điều trị bằng RF . Nghiên cứu trong cộng đồng của Lip G. (1997) cũng cho kết quả 27% bệnh nhân rung nhĩ cơn trong tổng số 4.522 đối tượng nghiên

105

cứu .

Bệnh nhân RN cơn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trẻ nhất là

27. Tuổi RN trung bình 55,9 ± 9,6 và 58,1% bệnh nhân RN có độ tuổi > 60

(bảng 3.1). Như vậy, tuổi bệnh nhân RN cũng phù hợp với tuổi RN nói

chung theo các nghiên cứu về cơn rung nhĩ kịch phát trên Thế giới.

4.1.3.3. Đái tháo đường

Đái tháo đường được điều trị gặp ở 20% bệnh nhân RN và có thể góp phần gây tổn thương cơ nhĩ. Đái tháo đường có thể làm xơ hoá tâm nhĩ trái, điều này cũng xảy ra tương tự với tâm thất. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường

ở bệnh nhân rung nhĩ cơn là 9,1% theo nghiên cứu của Calkins H. (2009),

nghiên cứu của Chang H. (2012) là 10/68 bệnh nhân rung nhĩ cơn (14,7%) . Nghiên cứu của Park Y. (2012) là 11/140 bệnh nhân (7,9%) có chỉ định triệt đốt rung nhĩ có kèm theo đái tháo đường . Bệnh nhân có kèm theo đái tháo

đường của chúng tôi là 5/42 bệnh nhân chiếm tỷ nghiên cứu của các tác giả trên.

4.1.3.4. Bệnh mạch vành

lệ 11,6% tương tự

với

Bệnh mạch vành gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý vữa xơ động

mạch vành được xem là yếu tố không có bệnh van tim.

tiên lượng đột quị ở

bệnh nhân rung nhĩ

Sự hiện diện của bệnh vữa xơ mạch vành có thể góp phần vào nguy cơ đột quị. Sự gia tăng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hiện diện ở hầu hết các nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mạch

vành ở nghiên cứu của Van Gelder I. (2010) là 18,2% , nghiên cứu của

Thomas S. (2007) là 5% . Tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ cơn mắc bệnh mạch

vành trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,7%.

4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

106

CƠN

4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản

4.2.1.1. Các chỉ số điện tâm đồ trước can thiệp

Các thông số

điện tâm đồ

cơ bản thể

hiện tần số tim, các khoảng

PQ, QRS, QT. Kết quả

đo thông số

điện tâm đồ

trong nghiên cứu của

chúng tôi được trình bày trong bảng 3.9. Trong đó:

+ Tần số nhĩ trong rung nhĩ: 185,1 ± 156,4 ck/ph.

+ Tần số thất: 82,5 ± 20,7 ck/ph.

+ Độ rộng QRS: 0,08 ± 0,02 giây.

+ Khoảng QT: 0,35 ± 0,04 giây.

Như vậy, trong cơn rung nhĩ khi tần số nhĩ rất cao, xung động sẽ dẫn truyền qua nút nhĩ thất kích thích tăng tần số thất, nút nhĩ thất sẽ có tác dụng giảm bớt các xung động truyền xuống thất để tâm thất có đủ thời gian co bóp và thư giãn. Trong nhiều trường hợp dẫn truyền qua nút nhĩ thất rất tốt sẽ làm cho tần số thất rất nhanh gây nên các triệu chứng lâm sàng nặng nề như: suy tim, tụt huyết áp, khó thở,….

4.2.1.2. Các khoảng điện đồ cơ bản

Các khoảng điện đồ cơ bản thể hiện các khoảng thời gian dẫn truyền

(DT) trong tim khi nhịp xoang. Kết quả

đo các khoảng điện đồ

này trong

nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng 3.12. Như vậy đa số các khoảng điện đồ cơ bản đều nằm trong giới hạn bình thường của người Việt Nam.

So sánh các khoảng điện đồ ở 2 nhóm ≤ 60 tuổi và nhóm > 60 tuổi thì chúng tôi thấy rằng TGCK nhịp xoang cơ bản ở nhóm > 60 tuổi dài hơn so

với nhóm ≤ 60 tuổi (p<0,05). Chúng tôi cho rằng có thể ở những BN ≤ 60

tuổi có tình trạng tăng trương lực thần kinh giao cảm nên nhịp tim thường

107

nhanh hơn, TGCK nhịp cơ bản ngắn hơn. Trong khi đó các thông số khác thì không có sự khác biệt. Tình trạng tăng trương lực của hệ giao cảm có thể làm tăng DT trong tim, làm rút ngắn các khoảng điện đồ cơ bản, nhưng mức độ ảnh hưởng không nhiều như là ảnh hưởng lên tần số tim. Kết quả này cũng đã gặp trong nhiều nghiên cứu khác của Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh, Trần Song Giang .

4.2.1.3. Chức năng nút xoang

Khi đánh giá chức năng nút xoang, chúng tôi thường dựa tPHNX và hiệu chỉnh theo tần số tim là tPHNXđ. Trước đây, một số tác giả còn sử

dụng phương pháp đo thời gian dẫn truyền xoang nhĩ để đánh giá chức

năng nút xoang. Tuy nhiên giá trị thực sự của thông số này không nhiều

nên hiện nay ít được sử dụng . Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng

không dùng thông số

này để

đánh giá chức năng nút xoang. Chúng tôi

kích thích nhĩ tăng dần tần số ở các khoảng 600ms, 500ms, 400ms và

330ms tương

ứng với tần số

kích thích nhĩ 100, 120, 150, 180 ck/phút,

với các kết quả thu được ở bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang dài nhất ở xung kích thích 500ms là 1258,6 ± 221,8ms. Các giá trị tPHNX và

tPHNX điều chỉnh ở các nhóm, theo giới và tuổi được trình bày trong

bảng 3.14, tPHNX và tPHNXđ trung bình của tất cả các BN nói chung

tương ứng là 1.173,9 ± 196,4ms và 322,7 ± 140,1ms. tPHNX ngắn nhất là 650ms, tPHNX dài nhất là 1.540ms. Tất cả các giá trị tPHNX và tPHNXđ đều trong giới hạn bình thường. Kết quả này cũng tương tự như nhiều nghiên cứu khác. Mặc dù trong Y văn cũng ghi nhận có tình trạng suy nút xoang ở BN rung nhĩ vì so với các loại rối loạn nhịp khác thì tuổi của BN rung nhĩ thường cao hơn, mà tuổi càng cao thì chức năng của nút xoang cũng như của hệ thống dẫn truyền cũng kém hơn. Trong nghiên cứu của

108

Lamas G. (2000) trên 1.000 BN bị suy nút xoang thấy có đến 50% số BN có rung nhĩ cơn kịch phát . Trong nghiên cứu triệt đốt rung nhĩ cơn của Chang H. (2013) trên 34 BN cũng nhận thấy có 38% BN rung nhĩ cơn trên nền suy nút xoang bệnh lý . Một nghiên cứu khác của Chung H. (2014) cũng có 56/319 (17,6%) BN rung nhĩ cơn có biểu hiện suy nút xoang bệnh lý khi thăm dò điện sinh lý . Nghiên cứu của Khaykin Y. (2004)

cũng thấy chỉ có 31/314 (10%) BN rung nhĩ được triệt đốt bằng RF có

biểu hiện suy nút xoang bệnh lý . Trong nghiên cứu của chúng tôi khi lựa chọn BN nghiên cứu đã loại trừ những BN rung nhĩ cơn có biểu hiện suy nút xoang trên Holter điện tâm đồ với đoạn ngừng xoang > 2,5s. Do vậy,

khi thăm dò điện sinh lý ở nhóm BN nghiên cứu chúng tôi không gặp

trường hợp BN suy nút xoang. Khi so sánh tPHNX giữa 2 nhóm ≤ 60 tuổi

và nhóm > 60 tuổi, chúng tôi thấy rằng tPHNX

ở nhóm

≤ 60 tuổi có xu

hướng ngắn hơn nhóm > 60 tuổi nhưng không có ý nghĩa thống kê (p =

0,881). Điều này có thể được giải thích là do tuổi càng nhiều thì hoạt

động thần kinh giao cảm thường giảm hơn nên tPHNX của nhóm BN > 60 tuổi dài hơn ở nhóm ≤ 60 tuổi mặc dù không có ý nghĩa thống kê. Một nghiên cứu của Kistler P. (2004) đã nhận thấy tuổi cao có thời gian phục hồi nút xoang kéo dài đáng kể trong ở tất cả các độ dài chu kỳ kích thích. Nguyên nhân có thể do sự gia tăng các sợi đàn hồi cùng với sự xâm nhập

mỡ và bất thường trong tái cấu trúc và kích thước của các sợi cơ cùng

với thời gian lão hóa .

Bảng 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên cứu

Nghiên cứu

n	tPHNXđ (ms)

Có thể bạn quan tâm!

• Vị Trí Ngoại Tâm Thu Nhĩ Khởi Phát Gây Rung Nhĩ Khi Kích Thích Tim Có Chương Trình
• Kết Quả Đốt Các Vị Trí Phối Hợp Trong Buồng Nhĩ Bảng 3.26. Kết Quả Đốt Phối Hợp Điều Trị Rung Nhĩ
• Tình Hình Tái Phát Rung Nhĩ Của Phương Pháp Triệt Đốt
• Đặc Điểm Vị Trí Xuất Hiện Ngoại Tâm Thu Nhĩ Khởi Phát Gây Rung Nhĩ
• Một Số Đường Triệt Đốt Rung Nhĩ Trong Nhĩ Phải Và Nhĩ Trái
• Thời Gian Lập Bản Đồ Nội Mạc Bằng Hệ Thống Định Vị 3 Chiều

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

109

Chung H.

263	357 ± 182
Chang H.	21	348 ± 125
Giang T.	116	274,2 ± 136,5
Chúng tôi	42	322,7 ± 140,1

4.2.1.4. Thời gian trơ có hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất

Thời gian trơ (TGTr) có hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất được trình bày ở bảng 3.15. TGTr cơ nhĩ chung cho tất cả BN ngắn nhất là 180ms, dài nhất là 240ms và trung bình là 205,6 ± 19,7 ms. TGTr cơ thất ngắn nhất là 210ms, dài nhất là 280ms, và trung bình là 220,3 ± 17,2 ms. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như những các tác giả khác khi nghiên cứu trên BN RN . Khi so sánh với những BN AVRT trong nghiên cứu của Trần Văn Đồng (2006) chúng tôi thấy TGTr có hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất của chúng tôi dài

hơn có ý nghĩa (với p <0,001) . Do cơn AVRT là loại nhịp nhanh gặp ở

những BN WPW, những đối tượng này thường có tình trạng hoạt tính giao cảm cao hơn so với người bình thường. Trong khi đó, nếu so sánh với các

kết quả ở người bình thường, chúng tôi thấy cũng tương tự. Theo Phạm

Quốc Khánh (1995) nghiên cứu trên 19 người Việt Nam bình thường thấy thời gian trơ có hiệu quả cơ nhĩ là 209 ± 36ms, và cơ thất là 224±25ms . Khi so sánh với những bệnh nhân AVNRT trong nghiên cứu của Trần Song Giang (2013), chúng tôi nhận thấy TGTr hiệu quả cơ nhĩ và thất của chúng tôi cũng tương tự (p > 0,05), vì bệnh nhân AVNRT có độ tuổi thường nhiều hơn so với BN AVRT.

Ở những bệnh nhân có TGTr cơ

nhĩ < 200ms thường dễ

xuất hiện

rung nhĩ và cơn rung nhĩ thường kéo dài kết quả

này cũng tương tự

như

nghiên cứu của Uhm J. nhận thấy bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ có TGTr cơ

110

nhĩ ngắn hơn ở bệnh nhân rung nhĩ cơn (p < 0,01) . Nghiên cứu của Daoud

G. (1996) trên 20 BN rung nhĩ cơn cũng nhận thấy bệnh nhân có thời gian trơ cơ nhĩ càng ngắn thì nguy cơ gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ kéo dài hơn ở những BN có thời gian trơ > 200ms .

Khi so sánh giữa các nhóm tuổi với nhau, chúng tôi thấy ở những BN tuổi càng cao thì thời gian trơ cơ nhĩ và cơ thất càng dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi, TGTr cơ nhĩ ở nhóm > 60 tuổi dài hơn so với nhóm ≤ 60 tuổi

tương ứng: 215,6 ± 15,9ms và 198,7 ± 19,4ms (p < 0,05). Khi so sánh với

nghiên cứu của Kitsler P. (2004) trên 58 bệnh nhân triệt đốt rung nhĩ cũng

thấy TGTr cơ

nhĩ

ở nhóm >60 tuổi dài hơn so với nhóm < 60 tuổi (p <

0,01). Như vậy, tuổi càng cao thì dẫn truyền trong tim càng giảm, và thời gian trơ cơ nhĩ tăng hơn so với tuổi .

4.2.1.5. Đặc điểm điện sinh lý dẫn truyền nhĩ thất

Dẫn truyền qua nút nhĩ thất (N­T) được xác định là chiều mà xung động đi từ nhĩ xuống thất. Đánh giá đặc điểm ĐSL nút N­T thông qua việc kích thích nhĩ có chương trình. Kết quả về đặc điểm ĐSL nút N­T chiều xuôi của tất cả các BN RN cơn được trình bày ở bảng 3.15 qua phân ly nhĩ thất. TGCK kích thích gây blốc N­T trung bình là 407,9 ± 66,1ms, trong đó có 4 BN với chức năng DT qua nút N­T bị rối loạn mức độ nhẹ (với TGCK kích thích gây blốc N­T >430ms) chiếm 9,3%. 90,7% các trường hợp có chức năng DT của nút N­T trong giới hạn bình thường.

Nghiên cứu mối liên quan giữa dẫn truyền qua nút N­T với tuổi, kết quả ở bảng 3.15. Chúng tôi thấy ở nhóm BN ≤ 60 tuổi dẫn truyền qua nút nhĩ thất là tốt hơn nhiều so với nhóm tuổi > 60 tương ứng: 395,3 ± 21,0ms và 426,3 ± 73,5ms, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này được giải thích là do sự thâm nhiễm của của tổ chức xơ hay gặp ở người cao tuổi, nhất là