Đặc Điểm Vị Trí Xuất Hiện Ngoại Tâm Thu Nhĩ Khởi Phát Gây Rung Nhĩ

111

khi có bệnh lý động mạch vành, tăng huyết áp .

4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ

4.2.2.1. Đặc điểm vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ

Biểu đồ 4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng catheter chẩn đoán Lasso 10 cực để ghi điện thế 3 chiều trong buồng tim nhận thấy rằng khi gây ngoại tâm thu nhĩ bằng kích thích sớm kích hoạt cơn rung nhĩ có tới > 70% ngoại tâm thu nhĩ sớm gây rung nhĩ xuất phát từ lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái (bảng 3.16), đặc biệt có tới 83,3% ngoại tâm thu nhĩ khởi phát từ tĩnh mạch phổi trái trên trong khi chỉ có 4,8% ngoại tâm thu nhĩ khởi phát từ nhĩ phải. Chúng tôi cũng ghi được điện thế sớm của ngoại tâm thu nhĩ gây RN xuất phát ở nhiều vị trí khác nhau của các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái đồng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

thời. Điều này chứng tỏ cơ chế gây RN là do nhiều ổ khởi phát kích hoạt

112

nhiều vòng vào lại nhỏ duy trì RN kéo dài. Trong nghiên cứu của Takahashi A. (2002) trên 49 bệnh nhân RN cơn cũng thấy 112/117 vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát RN xuất phát từ tĩnh mạch phổi, còn lại cũng chỉ có 5 ngoại tâm thu

nhĩ

ở vị trí khác . Trong nghiên cứu của Chang H. (2012) cũng chỉ

thấy có

7,9% ngoại tâm thu nhĩ khởi phát RN xuất phát từ nhĩ phải, chủ yếu xuất phát từ lỗ đổ vào nhĩ phải của tĩnh mạch chủ trên. Nghiên cứu trên 79 BN RN cơn, Chen S. (1999) cũng nhận thấy có đến 88,8% ngoại tâm thu nhĩ xuất phát từ lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi gây RN. Chen S. cũng ghi được khởi phát ngoại tâm thu nhĩ đồng thời ở tĩnh mạch phổi trái và tĩnh mạch phổi phải .

4.2.2.2. Về đặc điểm các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ

Nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ bằng cách ghi tín hiệu điện đồ trong buồng tim ở nhiều vị trí khác

nhau. Chúng tôi thấy khoảng AA trung bình là 196,8 ± 39,5ms, trong đó

khoảng AA dài nhất là 254,2 ± 42,9ms và khoảng AA ngắn nhất là 127,3 ± 33,4 kết quả thể hiện ở bảng 3.17.

Như vậy, trong RN những xung động của tâm nhĩ ghi được dưới

dạng điện thế trung bình là 196,8ms tương ứng với tần số nhĩ xấp xỉ 400 ck/phút. Khi so sánh những xung động này ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi và trên 60 tuổi chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Cũng trong cơn RN, chúng tôi ghi điện thế

khử

cực thất với

khoảng VV trung bình 574,4 ± 107,6ms, khoảng VV ngắn nhất là 393,5 ± 101,7ms và khoảng VV dài nhất là 823,0 ± 198,4ms. Qua nghiên cứu điện

đồ trong buồng tim chúng tôi thấy không phải tất cả các xung động từ

nhĩ đều dẫn truyền được xuống thất, do vậy mà tần số nhĩ xấp xỉ

khoảng 400 ck/phút nhưng tần số thất trung bình chỉ khoảng 105 ck/phút,

113

khoảng

¾ các xung động từ

tâm nhĩ trong RN đã không thể dẫn truyền

gây khử cực thất được. Điều này, cho thấy nút nhĩ thất đống vai trò quan trọng trong dẫn truyền nhĩ – thất. Nhờ có hoạt động như một hệ thống lọc xung động của nút nhĩ thất mà đã giảm được phần lớn xung động

dẫn truyền từ nhĩ đến thất. Khi so sánh khoảng VV ngắn nhất ở nhóm

bệnh nhân dưới 60 tuổi và trên 60 tuổi chúng tôi thấy ở nhóm BN trên 60 tuổi khoảng VV ngắn nhất là 415,3 ± 102,2ms dài hơn rõ rệt so với khoảng VV ngắn nhất ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi là 350,0 ± 88,6ms (p < 0,05). Như vậy, tuổi càng cao dẫn truyền qua nút nhĩ thất càng giảm và tần số thất trong rung nhĩ chậm hơn so với nhóm tuổi trẻ. Trong thực hành lâm sàng, chúng ta có thể sử dụng những thuốc tác động vào nút nhĩ thất để giảm tần số thất như Digoxin, chẹn Beta giao cảm,… cũng như

vậy, khi muốn tăng tần số thất trong rung nhĩ chậm chúng ta có thể sử

dụng Atropine, isuprel,… để truyền từ nhĩ xuống thất.

kích thích nút nhĩ thất tăng cường dẫn

Trong nghiên cứu của Gaita F. (1998) ghi điện đồ trong buồng tim

có kết quả khoảng AA trung bình là 159 ± 36ms , nghiên cứu của O'

Donnell D. (2002) trên BN rung nhĩ cơn cũng có số liệu khoảng AA trung

bình là:187 ± 16ms . Khi so sánh với hai tác giả trên, khoảng AA trung

bình của chúng tôi là 196,8 ± 39,5ms với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), khoảng AA trung bình ở BN nghiên cứu của chúng tôi dài hơn có thể do tuổi nghiên cứu của bệnh nhân của chúng tôi trung bình là 55,3 nhiều hơn so với độ tuổi trung bình của Gaita F. là 52 và của O' Donnell

D. là 46 tuổi. Vì khi tuổi càng cao thì việc hình thành xung động và dẫn

truyền xung động càng kém hơn. Mặt khác, cũng có thể do nghiên cứu

của Gaita F. chỉ có 16 bệnh nhân RN nguyên phát hay của O' Donnell D.

114

có 10 BN RN cơn, ít hơn so với 42 BN trong nghiên cứu của chúng tôi.

Chúng tôi cũng nghiên cứu điện sinh lý trong buồng tim ở 28 BN

RN cơn có khởi phát từ tĩnh mạch phổi (nhóm cô lập tĩnh mạch phổi) và 14 BN ngoài ổ khởi phát từ tĩnh mạch phổi còn có hoạt động điện sớm

tại những vị

trí khác như

nhĩ phải, vùng eo, tiểu nhĩ trái cần phải đốt

phối hợp (gọi tắt là nhóm đốt phối hợp),… Giữa hai nhóm BN này, các khoảng AA của nhóm đốt phối hợp dài hơn so với nhóm chỉ cô lập tĩnh mạch phổi, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3.18). Ở những BN RN chỉ cô lập tĩnh mạch phổi, RN hình thành từ ổ ngoại vị dẫn truyền xung động vào nhĩ trái ở giai đoạn sớm chưa gây biến đổi cơ chất ở tâm nhĩ nên các xung động dẫn truyền hạn chế kích hoạt tâm nhĩ phát xung động, tuy nhiên khi thời gian bị RN kéo dài, cơ chất tâm nhĩ bị biến đổi tự phát xung động duy trì RN bền bỉ hơn, thời khoảng AA cũng ngắn hơn. Nếu nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu lớn hơn thì vấn đề này sẽ được sáng tỏ hơn và có ý nghĩa thống kê hơn.

4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT

Chúng tôi đánh giá thành công của can thiệp triệt đốt cơn rung nhĩ ngay sau khi kết thúc thủ thuật và theo dõi theo định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN

4.3.1.1. Về kết quả cô lập tĩnh mạch phổi

115

Trước cô lập TMP Sau cô lập TMP hoàn toàn‌

Hình 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toàn khi cô lập thành công tĩnh mạch phổi

*Nguồn:hình ảnh chụp vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi của BN Phạm Xuân N số BA: 130019874

Triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi được đánh giá là thành công khi cô lập về điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. Để đánh giá những thông số này chúng tôi sử dụng catheter điện cực vòng (Lasso) 10 cực ghi nhận

điện thế

tĩnh mạch phổi

ở vị

trí lỗ

tiếp giáp tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

trước và sau triệt đốt. Trước triệt đốt chúng tôi ghi nhận các hoạt động điện sớm ở từng tĩnh mạch phổi, sau khi cô lập điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi được đánh giá là thành công khi hoàn toàn không còn điện

thế

tĩnh mạch phổi

ở lỗ đổ

vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi. Dẫn truyền

điện học từ

nhĩ trái

tĩnh mạch phổi bị

blốc hoàn toàn. Trong một số

trường hợp vẫn còn một số

điện thế

còn ghi nhận được trên điện cực

Lasso nhưng biên độ sóng giảm hơn 80%, và khi kích thích nhĩ trái với S1:

600ms dẫn truyền đến tĩnh mạch phổi > 30ms  blốc không hoàn toàn

nhưng không còn khả năng dẫn truyền xung động tạo vòng vào lại nhỏ gây RN. Trong nghiên cứu của chúng tôi cô lập gây blốc hoàn toàn được bốn tĩnh mạch phổi chiếm 81,9%. Chi tiết hơn, chúng tôi cô lập từng bên tĩnh mạch phổi trái và phải, trên và dưới, đối với tĩnh mạch phổi trên trái chúng tôi cô lập gây blốc hoàn toàn được 33/42 BN (80,5%), tĩnh mạch phổi dưới trái 32/42 BN (78,0%). Tỷ lệ cô lập gây blốc hoàn toàn tĩnh mạch phổi phải trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tĩnh mạch phổi trái, đối với

116

tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải đều là 92,7% (bảng 3.25). Cô lập tĩnh mạch phổi gây blốc không hoàn toàn tĩnh mạch phổi trên trái chiếm tỷ lệ 17,1%, tĩnh mạch phổi dưới trái 19,5%, tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải 7,3%. Trong số 42 bệnh nhân được cô lập tĩnh mạch phổi chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân đã được triệt đốt rất nhiều điểm, cũng như mức nhiệt độ ổn định nhưng không thể cô lập được hai tĩnh mạch phổi bên trái, nguyên nhân có thể do vùng cơ thành trước nhĩ trái và tĩnh mạch phổi dầy, các đường dẫn truyền điện học giữa

nhĩ trái và tĩnh mạch phổi nằm sâu trong lớp cơ nên khi triệt đốt năng

lượng sóng có tần số radio RF không đủ khả năng tác động ảnh hưởng đến

dẫn truyền, đây cũng là một hạn chế của việc triệt đốt trong nội mạc

buồng tim trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong phẫu thuật Maze cắt đốt RN khi kết hợp phẫu thuật tim hở ở những bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, có kích thước nhĩ trái lớn phải kết hợp triệt đốt bằng RF trong nội mạc và ngoại mạc buồng nhĩ trái (bipolar) để đảm bảo cắt đốt được hoàn toàn các đường dẫn truyền nhĩ trái và tĩnh mạch phổi . Như vậy, đánh giá tỷ lệ cô lập thành công nhĩ trái và tĩnh mạch phổi bao gồm cả blốc điện học hoàn

toàn và không hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ đến

98,8%, đặc biệt cô lập tĩnh thành công tĩnh mạch phổi bên phải và nhĩ trái đạt tỷ lệ 100%.

Trong nghiên cứu của Oral H. (2004) triệt đốt cơn rung nhĩ cho 153 BN cũng đánh giá cô lập tĩnh mạch phổi hoàn toàn thành công khi không

còn ghi nhận được điện thế

tĩnh mạch phổi

ở lỗ

đổ về

nhĩ trái của tĩnh

mạch phổi được 106/153 BN (69%). Đây cũng là một tiêu chí chính đánh giá thành công của thủ thuật triệt đốt RN bằng RF . Trong một nghiên cứu khác của Oral H. (2003) khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi cho 40 BN RN

117

cơn tỷ lệ thành công là 100% . Nghiên cứu của Knight B. (2002) cô lập

thành công tĩnh mạch phổi chiếm 94% trong tổng số 70 BN RN cơn được triệt đốt bằng RF . Ouyang F. (2004) nghiên cứu cô lập tĩnh mạch phổi cho

41 BN RN cơn có tỷ lệ thành công đối với tĩnh mạch phổi bên phải là

88,9% và bên trái là 82,4% . Nghiên cứu của Pappone C. (2006) cô lập tĩnh mạch phổi cho 26 BN RN cơn có tỷ lệ thành công khi cô lập hoàn toàn là 76% và không hoàn toàn là 11%, tổng cộng cô lập tĩnh mạch phổi thành công chiếm tỷ lệ 87% . Trong nghiên cứu của Mulder A. (2012), cô lập tĩnh mạch phổi điều trị RN cơn cho 120 BN với tỷ lệ cô lập hoàn toàn và không hoàn toàn là 100%, không có trường hợp nào thất bại . Khi so sánh với một số nghiên cứu trên kết quả bệnh nhân được cô lập thành công tĩnh mạch phổi (bao gồm blốc hoàn toàn và không hoàn toàn) nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đương.

4.3.1.2. Về kết quả triệt đốt phối hợp

Trong số 14 vị trí các đường triệt đốt bên nhĩ phải, sau khi triệt đốt tạo các đường gây blốc dẫn truyền điện học trong nhĩ. Trong đó có 3 vị trí chúng

tôi triệt đốt vùng Crista teminalis (CTI), 10 vị trí chúng tôi triệt đốt vùng

isthmus vòng van ba lá, 1 vị trí chúng tôi triệt đốt đường vùng cao nhĩ phải. Trước khi triệt đốt chúng tôi kích thích nhĩ với tần số 100ck/ph (S1: 600ms) từ vị trí lỗ xoang vành (CS proximal) để đo thời gian dẫn truyền từ lỗ xoang vành đến vị trí triệt đốt. Sau khi triệt đốt, chúng tôi cũng đo lại thời gian dẫn truyền từ lỗ xoang vành khi kích thích nhĩ tần số 100ck/ph tới vị trí đích. Kết quả

triệt đốt thành công là tạo được đường gây blốc dẫn truyền  tốc độ dẫn

truyền chậm hơn do dẫn truyền xung động phải đi vòng qua những vị trí khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi dẫn truyền sau triệt đốt thành công chậm chễ hơn đối với vùng cao nhĩ phải là 61ms, vùng CTI là 63ms và qua vùng isthmus

118

nhĩ phải là 67,4

±11,1ms. Trong 19 vị

trí chúng tôi phải triệt đốt tạo các

đường trong nhĩ trái, chúng tôi cũng đánh giá kết quả tương tự như bên nhĩ phải, với dẫn truyền chậm chễ qua tiểu nhĩ trái là 74ms và qua vùng isthmus nhĩ trái là 70,3 ± 8,3ms (bảng 3.26).

Trong nghiên cứu của Bai R. (2012) triệt đốt vùng isthmus nhĩ trái gây blốc dẫn truyền hai chiều được 31/32 BN (97%) . Nghiên cứu của Hocini (2005) triệt đốt RN cho 90 BN, trong đó có 45 BN được triệt đốt phối hợp ngoài việc cô lập tĩnh mạch phổi, blốc dẫn truyền sau đốt được 43/45 BN (96%) . Trong nghiên cứu của Seow S. (2007) triệt đốt RN cho 55 BN, sau khi cô lập tĩnh mạch phổi thành công, có 32/55 BN (57,1%) phải triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua trần nhĩ trái giữa hai tĩnh mạch phổi trên trái và trên phải, có 37/55 BN (66,1%) triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua isthmus vòng van hai lá và tĩnh mạch phổi dưới trái. Triệt đốt gây blốc dẫn truyền hai chiều qua isthmus vòng van ba lá cho 14/55 BN (25%) . Thomas S. (2007) nghiên cứu triệt đốt RN sau khi cô lập tĩnh mạch phổi cũng có 18/44 BN (44%) được triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua vùng isthmus nhĩ trái và 16/41 BN (39%) được triệt đốt gây blốc dẫn truyền ở thành bên nhĩ phải, vùng isthmus vòng van ba lá .