Thời Gian Lập Bản Đồ Nội Mạc Bằng Hệ Thống Định Vị 3 Chiều

127

cũng có kích thước nhĩ trái 44,68 ± 4,57mm . Nghiên cứu của Boesma L. (2012) trên 63 BN RN có kích thước nhĩ trái 43,2 ± 4,8mm .

So sánh với các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy kích thước nhĩ

trái của BN trong nghiên cứu nhỏ

hơn

ở các BN trong nghiên cứu khác.

Nguyên nhân có thể do chỉ số khối cơ thể bệnh nhân (BMI) của chúng tôi thấp hơn các nhóm BN của những nghiên cứu khác (Bảng 4.5).

Bảng 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu

Nghiên cứu

N	Nhĩ trái (mm)	BMI (kg/m2)
Yoshida K.	78	40 ± 11	25 ± 4
Earley M.	42	46 ± 7	31 ± 5
Boesma L.	63	43,2 ± 4,8	28,6 ± 3,5
Miyazaki S.	112	38,8 ± 5,4	23,3 ± 2,6
Chúng tôi	42	37,2 ± 3,7	24,0 ± 2,2

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

Kích thước các tĩnh mạch phổi trong nghiên cứu của Wittkampf F. (2003) trên 42 BN RN có kết quả: TMPTT 17,5 ± 2,9mm, TMPTD 15,0 ±

2,7mm, TMPPT 17,5 ± 2,1mm, TMPPD 16,9 ± 3,1mm . Kích thước tĩnh mạch phổi trong nghiên cứu của Chang H. (2012) trên 31 BN RN lần lượt TMPTT: 16,5 ± 3,0mm, TMPTD 14,9 ± 2,5mm, TMPPT 16,7 ± 3,1mm,

TMPPD 14,7 ± 3,2mm . Nghiên cứu của Jais P. (2002) trên 28 BN RN cơn

có kết quả kích thước của 4 TMP đều là: 17 ± 3mm . So sánh với các

nghiên cứu trên kích thước TMP trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đương.

Bảng 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu

128

Nghiên cứu

N	TMPTT (mm)	TMPTD (mm)	TMPPT (mm)	TMPPD (mm)
Wittkampf F.	42	17,5 ± 2,9	15,0 ± 2,7	17,5 ± 2,1	16,9 ± 3,1
Chang H.	31	16,5 ± 3,0	14,9 ± 2,5	16,7 ± 3,1	14,7 ± 3,2
Haissaguerre M.	28	16,0 ± 3,0	15,0 ± 3,0	16,0 ± 3,0	13,0 ± 4,0
Chúng tôi	42	16,8 ± 3,6	15,9 ± 2,6	17,8 ± 3,9	16,7 ± 3,1

4.3.3.2. Thời gian liên quan đến thủ thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian để

can thiệp triệt đốt

rung nhĩ cho một BN trung bình là 288,4 ± 60,4 phút (bảng 3.20). Trong đó, thời gian lập bản đồ nội mạc ba chiều buồng tim trung bình là 40,9

± 12,2 phút. Trong số BN nghiên cứu của chúng tôi có 02 nhóm được

tiến hành làm can thiệp với kỹ thuật chọc xuyên vách liên nhĩ chỉ 1 lỗ

duy nhất (n=26) và chọc xuyên vách liên nhĩ 2 lỗ riêng biệt (n=16).

Trong thời gian đầu triển khai kỹ thuật mới triệt đốt RN chúng tôi đều

chọc xuyên vách liên nhĩ 2 lỗ

riêng biệt để

đưa catheter triệt đốt và

điện cực chẩn đoán Lasso 10 cực đồng thời vào nhĩ trái để giúp lập bản

đồ nội mạc và đánh giá kết quả triệt đốt. Do vậy, nên thời gian chọc

vách liên nhĩ ở nhóm xuyên vách liên nhĩ 02 lỗ riêng biệt sẽ nhiều hơn

so với nhóm chỉ

chọc có 01 lỗ

xuyên vách dẫn đến thời gian làm thủ

thuật của nhóm chọc vách liên nhĩ 2 đường kéo dài hơn so với nhóm chỉ phải chọc vách liên nhĩ 1 đường (với p<0,05). Tuy nhiên, khi lập bản đồ nội mạc số điểm tiếp xúc ghi nhận điện thế trong buồng nhĩ trái ở nhóm chọc vách liên nhĩ 1 đường nhiều hơn ở nhóm chọc 2 đường lần lượt là 133,2 ± 38,8 điểm và 99,8 ± 24,3 điểm (p<0,05) (bảng 3.19). Việc chọc xuyên vách liên nhĩ 1 đường tuy khi lập bản đồ dựng hình 3 chiều buồng nhĩ trái phải tiếp xúc nhiều hơn nhưng thời gian lập bản đồ 3D của hai

129

kỹ thuật này là tương đương nhau và thời gian triệt đốt cũng không có sự khác biệt. Cũng vì lý do đó, nên phần lớn BN (n=26), đặc biệt là sau 10 trường hợp đầu tiên, chúng tôi chỉ chọc vách liên nhĩ 1 đường duy nhất vừa đảm bảo an toàn hơn cho bệnh nhân, rút ngắn thời gian thủ thuật.

Về thời gian làm thủ thuật, Carpen M. (2013) nghiên cứu trên 24

BN triệt đốt RN có thời gian trung bình 4,3 ± 0,8 giờ . Nghiên cứu của

Finlay M. (2012) trên 47 BN RN được triệt đốt RN có thời gian làm thủ thuật trung bình 242 ± 94 phút . Trong nghiên cứu của Ernst S. (2003) trên 84 BN triệt đốt RN có thời gian trung bình 8,4 ± 1,7 giờ . So sánh với các nghiên cứu trên, thời gian can thiệp của chúng tôi cũng tương đương như nghiên cứu của Carpen M. và Finlay M. với thời gian trung bình là 288,4

± 60,4 phút. Tuy nhiên, thời gian can thiệp của chúng tôi ngắn hơn nghiên cứu của Ernst S. đáng kể, nguyên nhân có thể do BN của chúng tôi chỉ là RN cơn, nhĩ trái trong giới hạn bình thường, dụng cụ cũng được cải tiến và hiện đại hơn so với nghiên cứu của Ernst S. vào năm 2003 có tới 15/84 BN RN mãn tính và có nhĩ trái giãn. Cùng với thời gian, kỹ thuật triệt đốt RN được hoàn thiện và các trang thiết bị hiện đại hơn nên càng ngày càng rút ngắn được thời gian làm thủ thuật.

4.3.3.3. Thời gian lập bản đồ nội mạc bằng hệ thống định vị 3 chiều

Hệ thống định vị

3D lập bản đồ

nội mạc buồng tim dựa trên

nguyên lý ghi hoạt động điện của các vùng trong buồng tim liên tục được

thực hiện bằng việc thu nhận tín hiệu điện đồ qua đầu các điện cực

chẩn đoán. Vì quá trình triệt đốt rung nhĩ khác với các kỹ thuật triệt đốt

khác như triệt đốt cầu Kent trong hội chứng WPW, đường chậm trong

AVNRT,… chỉ là triệt đốt từng điểm một nên chỉ cần ghi được điện thế tại một điểm phù hợp là có thể triệt đốt được. Trong RN ngoài việc xác

130

định vị trí điện thế phù hợp còn phải xác định vị trí tương ứng giải phẫu và triệt đốt nhiều điểm liên tục tạo thành những đường triệt đốt liên tiếp nhau, nối với nhau cô lập hoàn toàn những hoạt động điện khởi phát RN từ các vị trí trong buồng tim và tĩnh mạch phổi. Hệ thống 3D giúp tái

lập bản đồ

điện học cũng như

giải phẫu buồng tim tương tự

như

khi

người phẫu thuật viên "nhìn được" các cấu trúc tim khi phẫu thuật tim hở. Như vậy hệ thống này đảm bảo cho việc triệt đốt được thuận lợi và chính xác tránh được các biến chứng cũng như rút ngắn thời gian làm thủ

thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian lập bản đồ nội mạc

trung bình buồng nhĩ trái trung bình 40,9 ± 12,2 phút, với trung bình 115,9

± 35,9 điểm tiếp xúc nội mạc buồng tim. Với sự trợ giúp của hệ thống 3D chúng tôi ghi lại được hoạt động điện liên tục của các vùng khác nhau trong buồng nhĩ trái và mối liên quan điện học giữa các vùng này. Nhờ hệ thống lập bản đồ ba chiều này giúp cho thời gian làm thủ thuật được rút ngắn, an toàn và hiệu quả hơn cho người bệnh. Nghiên cứu trên 62 BN RN cơn của Haissaguerre M. (2000), thực hiện triệt đốt cơn RN không sử dụng hệ thống 3D có thời gian làm thủ thuật dài trung bình 325

± 154 phút, với tỷ lệ thành công sau thủ thuật chỉ 71% . Sau khi hệ thống lập bản đồ điện học 3 chiều buồng tim ra đời, việc triệt đốt RN đã được

đơn giản hơn và hiệu quả

hơn. Thời gian làm thủ

thuật trung bình của

chúng tôi chỉ 288,8 ± 60,4 phút ít hơn so với nghiên cứu của Haissaguerre

M. nhiều với tỷ lệ thành công cao hơn ngay sau thủ thuật là 86%.

Bên cạnh đó, năm 2002, báo cáo của Oral H. về cô lập tĩnh mạch

phổi trong điều trị rung nhĩ kịch phát cho 70 bệnh nhân không sử dụng hệ thống 3D có thời gian chiếu tia trung bình 148 ± 34 phút, với tỷ lệ thành công chỉ khoảng 70%, có 1 bệnh nhân bị tai biến thiếu máu não và 3 bệnh

131

nhân bị

hẹp tĩnh mạch phổi từ

25 – 30% sau khi triệt đốt . Trong nghiên

cứu của chúng tôi sử dụng hệ thống 3D hỗ trợ nên thời gian chiếu tia trung bình thấp hơn nhiều với thời gian chiếu tia trung bình là 64,5 ± 20,4 phút và không có trường hợp nào bị biến chứng hẹp tĩnh mạch phổi cũng như tai biến mạch não, đồng thời tỷ lệ thành công đạt 86%.

4.3.3.4. Số điểm tiếp xúc và thời gian triệt đốt rung nhĩ

Ở những vị trí đốt tạo các đường cô lập tĩnh mạch phổi thời gian

triệt đốt một điểm của chúng tôi là 25,3 ± 4,8 giây (20 đến 30 giây)

(bảng 3.21). Một số tác giả khác lựa chọn những khoảng thời gian khác nhau như 40 giây hoặc 60 giây. Đa số các tác giả cho rằng thời gian đốt đủ để tạo ra một tổn thương không hồi phục là khoảng 2040 giây. Nếu đốt trong khoảng thời gian dài quá thì nguy cơ làm tổn thương cơ tim, có thể gây biến chứng đặc biệt khi điện cực không cố định.

Số điểm tiếp xúc triệt đốt trung bình ở một BN của chúng tôi là 155,6

± 50,2 điểm và tổng số thời gian triệt đốt trung bình của BN là 3,476 ± 852 giây (bảng 3.20 và bảng 3.21).

So sánh với một số nghiên cứu của các tác giả trên Thế giới, thời gian

triệt đốt và số lần triệt đốt của chúng tôi kéo dài hơn. Nghiên cứu của

Boersma L. (2012) trên 63 BN RN, cho biết thời gian triệt đốt trung bình là 33 ± 20 phút . Nghiên cứu của Calvo N. (2010), triệt đốt RN cho 182 BN có thời gian triệt đốt trung bình là 35,7 ± 14,8 phút . Nghiên cứu của Haissaguerre M. (2000) có thời gian triệt đốt trung bình 23 ± 12 phút cho mỗi BN . Oral H. (2006) cũng triệt đốt cho 153 BN RN cơn với thời gian triệt đốt trung bình là 32 ± 11 phút .

Sở dĩ tại sao thời gian triệt đốt của chúng tôi kéo dài như vậy, vì để

duy trì được nhịp xoang

ở BN RN cơn phải cô lập được về

điện học

132

giữa các tĩnh mạch phổi và nhĩ trái, trong khi một điểm đốt có thể gây ra

tổn thương bề

mặt từ

3 – 5mm nên chúng tôi phải triệt đốt rất nhiều

điểm liên tiếp nhau để tạo thành một đường liên tục ngăn cách điện học

giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi tương tự

như

việc xây dựng một bức

tường thành liên tục tạo biên giới ngăn cách nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. Vì chúng tôi mới triển khai kỹ thuật mới này nên kỹ thuật còn hạn chế

và để

giữ ổn định catheter triệt đốt trong suốt quá trình thủ

thuật cũng

không phải dễ dàng nên để đảm bảo cô lập điện học hoàn toàn giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi chúng tôi phải triệt đốt lâu hơn và số lần triệt đốt cũng nhiều hơn.

Khi so sánh số điểm tiếp xúc triệt đốt, mức năng lượng, nhiệt độ, điện

trở

của hai nhóm BN nghiên cứu là nhóm chỉ

cô lập tĩnh mạch phổi và

nhóm phải triệt đốt phối hợp thêm các vị trí ở nhĩ phải và trong nhĩ trái rõ ràng ở nhóm phải đốt thêm các vị trí khác liên quan đến ổ khởi phát RN có số điểm tiếp xúc triệt đốt nhiều hơn, mức điện trở cũng lớn hơn lần lượt là 143,6 ± 42,4 điểm và 179,8 ± 57,3 điểm; 96,0 ± 2,8 Ohm và 99,2 ± 3,4

Ohm (p<0,05). Còn các thông số khác như mức năng lượng, nhiệt độ xung quanh vị trí đốt không có sự khác biệt (p > 0,05) (bảng 3.21).

4.3.3.5. Triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

Chúng tôi dựa vào điện thế trong buồng nhĩ và bản đồ điện học 3D

buồng nhĩ trái để tiến hành triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái

(bảng 3.22). Chúng tôi xác định vị trí triệt đốt cách lỗ tĩnh mạch phổi đổ

về nhĩ trái khoảng 5mm, triệt đốt từng điểm liên tiếp nhau ở thành

trước, thành sau nối với nhau cô lập hai cặp tĩnh mạch phổi trái và tĩnh

mạch phổi phải. Số điểm triệt đốt thành trước nhĩ trái và thành sau nhĩ

trái nơi đổ về của tĩnh mạch phổi trên trái và dưới trái (thành trước bên

133

trái và thành sau bên trái nhĩ trái) là 37,5 ± 12,2 điểm và 35,8 ± 12,7 điểm. Mức năng lượng triệt đốt thành trước nhĩ trái cao hơn thành sau nhĩ trái 32,4 ± 2,5W và 22,6 ± 3,2W. Do đó nhiệt độ triệt đốt thành trước nhĩ trái ở vùng này cũng cao hơn so với nhiệt độ triệt đốt vùng thành sau là 41,3±

8,30 và 36,4 ± 1,60. Mức điện trở

tại vùng cơ

nhĩ được triệt đốt thành

trước duy trì 100,5 ± 3,4 Ohm so với thành sau là 90,6 ± 3,3 Ohm (bảng

3.22). Để

đạt được mức năng lượng và nhiệt độ

như

trên chúng tôi cài

đặt thông số triệt đốt thành trước với mức năng lượng 35W, nhiệt độ tối đa 450; đối với thành sau là 25W, nhiệt độ tối đa 450, làm lạnh vị trí đốt

bằng nước tốc độ

17ml/giờ.

Sở dĩ các thông số

như

mức năng lượng,

điện trở, nhiệt độ khi triệt đốt thành trước bên trái nhĩ trái cao hơn so với

thành sau bên trái nhĩ trái vì thành trước bên trái nhĩ trái có gờ tiểu nhĩ

ngay sát lỗ tiểu nhĩ gờ tiểu nhĩ kích thước dài 5,8 – 23,7mm, gờ tiểu nhĩ trái là bó cơ dày nên khi triệt đốt mức năng lượng và nhiệt độ cũng tăng cao hơn bên cạnh đó không phải do cơ nhĩ vùng thành trước dày hơn so

với cơ

nhĩ vùng thành sau, bề

dày thành trước khoảng 3,3 ± 1,2mm và

thành sau nhĩ trái 4,1 ± 0,7mm, tuy nhiên thành sau bên trái nhĩ trái tiếp

giáp với thực quản nên để tránh biến chứng dò nhĩ trái và thực quản

chúng tôi phải giảm mức năng lượng, nhiệt độ và thời gian triệt đốt.

Tương tự như vậy, chúng tôi cũng lựa chọn vị trí cô lập tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải với nhĩ trái cách lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi khoảng 5mm (thành trước bên phải và thành sau bên phải nhĩ trái). Về phía bên phải nhĩ trái thành trước không có gờ tiểu nhĩ và thành sau không tiếp xúc với thực quản nên chúng tôi lựa chọn chế độ triệt đốt

tương tự

với thông số

mức năng lượng 30W, nhiệt độ

tối đa 450, điện

trở

dưới 120 Ohm, làm lạnh vị

trí đốt bằng nước tốc độ

17ml/phút để

134

tạo ra những tổn thương điện học tại cơ nhĩ. Với sự lựa chọn này tại vị trí triệt đốt thành trước và thành sau bên phải nhĩ trái đạt được mức năng lượng lần lượt là 29,9 ± 1,4W và 28,8 ± 2,2W; nhiệt độ là 38,9 ± 1,30 và 37,8 ± 1,70; với điện trở duy trì 97,9 ± 2,5 Ohm và 93,2 ± 3,7 Ohm.

Trong nghiên cứu của Dipen C. (2001) trên 185 BN, các thông số triệt đốt được cài đặt nhiệt độ tối đa là 500 và mức năng lượng dưới 30W có tỷ lệ thành công sau 16 tháng là 74% . Earley M. (2006) triệt đốt 42 BN RN cũng sử dụng mức năng lượng 20W, 500 khi triệt đốt sát lỗ TMP và 30W, 500 khi triệt đốt thành trước nhĩ trái đạt được tỷ lệ thành công 76% sau 2 năm . Nghiên cứu của Oral H. (2004) dùng khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi có sử dụng mức năng lượng tối đa đến 70W, nhiệt độ tối đa 550, triệt đốt mỗi điểm 20 – 40 giây, tỷ lệ thành công là 85% sau 6 tháng và không ghi nhận biến chứng nào . Năm 2012, tổng kết 504 BN RN được triệt

đốt RN của Jongnarangsin K.

ở Michigan Hoa Kỳ, cũng có tỷ lệ

thành

công là 86% sau 2 năm với mức năng lượng tối đa khi triệt đốt là 35W, nhiệt độ tối đa là 480 và ở thành sau nhĩ trái cũng chỉ sử dụng mức năng lượng là 20 – 25W . Ở Châu Á, nghiên cứu của Miao C. (2012), triệt đốt rung nhĩ bền bỉ cho 183 BN với mức năng lượng tối đa 35W, nhiệt độ tối

đa 450 và năng lượng khi triệt đốt thành sau nhĩ trái và lỗ giảm xuống 25W, tỷ lệ thành công là 74% sau 1năm .

xoang vành

Qua một số nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có xu hướng sử

dụng mức năng lượng cao hơn khi triệt đốt ở các nước Tây Âu và Hoa Kỳ có thể do chiều cao, trọng lượng cơ thể người Châu Âu thường lớn thành tim cũng thường dày hơn người Châu Á. Chính vì vậy, khi mới bắt đầu

triệt đốt rung nhĩ ở

Việt Nam với sự giúp đỡ

của chuyên gia nước ngoài

chúng tôi cũng để mức năng lượng cao nên BN đau hơn, khi triệt đốt vất vả