Một Số Vấn Đề Tồn Tại Trong Giải Quyết Khiếu Nại Bhcn Pnt Ở Pjico

Bảng 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003)

Chỉ tiêu

Số tiền chi trả bình quân mỗi năm (tr./năm)	Số vụ trả tiền bảo hiểm trung bình mỗi năm (vụ)	Số tiền bình quân mỗi vụ (đồng/vụ/năm )
1.BHHS	6.028	134.203	424.419
2.BHKHCN	3.337	10.263	325.149
3.BHTNCN24/ 24	1.489	2.052	725.846
4.BHDL	261	227	1.049.000
5.BHTCNV&P T	397	1.577	251.801
6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác	1.232	2.143	574.895

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

(Nguồn: PJICO)

Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả bình quân hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm, số tiền đền bù chiếm khoảng 65% phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419 đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) thì số tiền bồi thường như trên là khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhưng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của nghiệp vụ bảo hiểm này. Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác bảo hiểm học sinh cho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo hiểm là tự nguyện và thấy được sản phẩm

này thực sự cần thiết trong cuộc sống gia đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình đối với họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh vực bảo hiểm khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp vụ bảo hiểm).

Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ có số tiền bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chi trả bình quân mỗi năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương sọ não. So với 10 năm trước số người tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ nghiêm trọng trong tai nạn giao thông năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích có thể giảm đi khoảng 30% nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số tiền chi trả khi người tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp đồng, từ 4-5 triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm của khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền bù bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu.

Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn thất xảy ra dồn dập.

Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là 574.895 đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp vụ này có số vụ thiệt hại nhỏ mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang được triển khai theo những quy tắc bảo hiểm được ban hành từ đầu những năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân cư có nhu cầu bảo hiểm nhưng hiện nay chưa đáp ứng được hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do số tiền chi trả bảo hiểm còn thấp.

Trên đây, ta đã đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm trong nghiệp vụ BHCN PNT tại công ty PJICO. Để có một cái nhìn toàn diện hơn về công tác giải quyết khiếu nại,

ta xem thời gian giải quyết khiếu nại trung bình một vụ là bao nhiêu ngày, tác phong của cán bộ bồi thường ra sao, khách hàng có phàn nàn về công ty hay không…

+ Về thời gian giải quyết khiếu nại trung bình: Theo quy định của PJICO, kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian 21 ngày, công ty sẽ tiến hành chi trả tiền bảo hiểm cho các khách hàng gặp rủi ro. Trong thực tế, thời gian giải quyết khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, bảo hiểm kết hợp con người…thời gian giải quyết trung bình chỉ kéo đài từ 5-7 ngày/vụ kể từ khi nhận được thông báo của đại lý bảo hiểm. Nếu tại nơi tham gia bảo hiểm có nhiều hồ sơ cần giải quyết thì thời gian trên sẽ được rút ngắn xuống. Trong trường hợp nghi ngờ có sự trụ lợi bảo hiểm, thời gian trên có thể sẽ dài hơn nhằm xác minh tính trung thực của các chứng từ.

+ Do công tác chi trả tiền bảo hiểm được ban lãnh đạo công ty đặc biệt chú trọng, chỉ đạo sâu sát đến từng phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm cho khách hàng được tiến hành rất nhanh chóng, kịp thời khi khách hàng bị tổn thất. Vì vậy khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty rất ít khi phàn nàn về thời gian giải quyết khiếu nại. Ngoài ra thủ tục để được giải quyết chi trả tiền bảo hiểm đã được công ty ghi rất cụ thể trong hợp đồng bảo hiểm, khách hàng có thể tự thu thập đủ các loại giấy tờ cần thiết. Nếu thiếu loại nào cán bộ giám định sẽ hướng dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàng phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa hiểu hết các điều khoản của hợp đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giải thích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự căn kẽ, thấu tình trọn lý…nên hiên tượng trên còn hay xảy ra.

+ Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bộ bồi thường có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc với tinh thần thiện chí, công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã góp phần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụ do PJICO cung cấp đang dần dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty, kể cả những khách hàng khó tính nhất.

4. Trục lợi bảo hiểm

Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với các nhà bảo hiểm, nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thì còn nhiều tranh cãi. Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và khó đến nỗi không thể phát hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thì rất lớn. Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm 2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125 tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ (8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát triển nền kinh tế quốc dân nước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian lận còn lớn hơn rất nhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành bảo hiểm đã bị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70%). Người ta đã chỉ ra các hình thức trục lợi như sau:

- Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến:

 Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy nhằm hợp lý hóa hiệu lực hợp đồng để được nhận tiền bồi thường.

 Ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết hoặc ngày nằm viện nhằm nhận được nhiều hơn số tiền đền bù và để hồ sơ chứng từ hợp lệ.

- Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng hơn so với thực tế. Đây là tình trạng rất phổ biến, việc làm này có sự hợp tác từ phía các cơ sở y tế như bệnh viện, trạm xá…

- Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: trong Hợp đồng bảo hiểm có quy định các khoản loại trừ, không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm bị rủi ro nằm trong các điều khoản trên, để trục lợi bảo hiểm, người ta sẽ cố tìm cách để hợp lý hóa hồ sơ bằng cách câu kết với các giám định viên, cảnh sát giao thông hoặc bệnh viện… cụ thể là:

+ Thay đổi lỗi và nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch hiện trường tai

nạn.

+ Thay đổi diễn biến va nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận được tiền bảo hiểm .

- Thay đổi tên tuổi người được bảo hiểm: Hình thức này thường xảy ra đối với loại hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một người đại diện nhóm đó đứng ra làm đại lý quản lý thu

và xác nhận người tham gia, nên rất dễ dàng để người tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát được tất cả các đối tượng.

- Lập hồ sơ giả: Khi chính đại lý hoặc cán bộ bảo hiểm đứng lên lập hồ sơ giả để tiến hành trục lợi bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm không biết hoặc là người tham gia bảo hiểm không bị rủi ro nhưng vẫn làm hồ sơ với sự cộng tác của các đối tượng trên nhằm rút tiền từ nhà bảo hiểm.

Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thể thống kê được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinh doanh như thế nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụ trục lợi bảo hiểm và số tiền thất thoát. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm 1999 đối với các nghiệp vụ BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểm được phát hiện ra, trung bình chiếm khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếu nại bồi thường, thiệt hại trung bình là 420 nghìn đồng/vụ. Trong đó việc kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng lên trên mức thực tế chiếm khoảng 48,11%.

Nếu lấy theo con số ước tính của Hiệp Hội bảo hiểm Việt Nam (8,89%) thì hàng năm PJICO bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ; trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng ban nào có thể công bố cụ thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quá nhiều, do đó PJICO cần phải các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợi ngay từ khâu giám định để hạn chế thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra.

Bảng 12: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003

Chỉ tiêu

Số vụ	Tỷ lệ (%)	Số tiền bị TLBH (tr.đ)
Số vụ nghi ngờ TLBH	3850	-	-
Số vụ TLBH: Trong đó	3253	-	1.477,4
1. BHHS	854	26,25	362,4
2. BHKHCN	971	29,85	315,7
3. BHTNCN24/24	534	16,1	387,7

BHKDL	56	1,72	58,7
5.	BHTCNV&PT	398	12,23	100,2
6.	Các nghiệp vụ BHCN PNT khác	440	13,53	252,7

( Nguồn: PJICO)

Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ bị trục lợi bảo hiểm chiếm 84,4% trong tổng số các vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao. Trong đó nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm 29,85% (bị thất thoát là 471,2 triệu đồng). Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng là nghiệp vụ có số tiền bị thất thoát lớn (315,7 triệu đồng) do đây là nghiệp vụ có số người tham gia đông không tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng là người còn nhỏ tuổi, bố mẹ các em hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồi thường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm khách du lịch (1,72%) do nghiệp vụ này ít xảy ra tổn thất và khi xảy ra tổn thất liên quan đến nhiều người, nhiều ban ngành nên việc gian lận bảo hiểm khó khăn hơn các nghiệp vụ bảo hiểm khác.

5. Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO

Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, sau khi nghiên cứu toàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại PJICO cho thấy việc giám định và chi trả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều người quan tâm tham gia. Thực tế có một số tồn tại như sau :

- Các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty PJICO do có đối tượng tham gia đa dạng, địa bàn rộng nên trong khâu giám định, trả tiền bảo hiểm còn một số khó khăn. Lực lượng cán bộ bồi thường mỏng, không thể cùng một lúc kiểm tra, xác minh được hết tính chính xác, trung thực của các hồ sơ đòi bảo hiểm, công tác giải quyết khiếu nại cho khách hàng đôi lúc còn chậm trễ, chưa phục vụ cho khách hàng tại chỗ. Tình trạng khách hàng phải qua nhiều lần đi lại, làm thủ tục tốn kém mà kết quả thì không đáng là bao không phải là không có. Điều này dẫn đến tâm lý thiếu tin tưởng, sự so sánh với phong cách phục vụ của các nhà bảo hiểm khác là đương nhiên. Tìm kiếm được khách hàng đã khó nhưng giữ khách lại với doanh nghiệp là việc làm đòi hỏi nhiều công sức. Trong công tác giải quyết khiếu nại, khắc phục được vấn đề này đang là một đòi hỏi thiết thực, cần sự chỉ đạo đúng đắn của ban lãnh đạo công ty .

-Trong quá trình tính toán số tiền bồi thường cho khách hàng, PJICO tuân thủ theo nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo. Có nhiều trường hợp cán bộ bồi thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật tai nạn mà còn dựa vào hoàn cảnh khách hàng để chi trả tiền bảo hiểm (Bảo hiểm học sinh). Song tình trạng cán bộ bảo hiểm tính toán sai hoặc nhầm lẫn tiền bảo hiểm vẫn tồn tại, tính riêng trên địa bàn Hà Nội trung bình 1 năm có khoảng 250 trường hợp tính sai. Trả thừa thì công ty sẽ phải chịu thiệt nhưng nếu trả thiếu, số tiền nhận được ít so với thực tế sức khoẻ suy giảm sẽ gây những thắc mắc, khiếu nại ở phía khách hàng, ảnh hưởng xấu đến uy tín và hình ảnh công ty .

- Do hầu hết các khiếu nại về bảo hiểm con người có liên quan đến các vấn đề thương tật, bệnh tật, những kiến thức chuyên môn về y dược trong khi đó trình độ cán bộ làm công tác bồi thường ở PJICO còn rất hạn chế, hầu như không có. Việc không hiểu hết hay hiểu sai ý nghĩa của các thuật ngữ y học có thể dẫn đến việc bồi thường sai sót hay bỏ qua quyền lợi chính đáng của khách hàng. Với những hồ sơ bảo hiểm mà khách hàng là người nước ngoài, việc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên khó khăn. Khó khăn này là do công tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết được tất cả yêu cầu chuyên môn vì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau nên không thể tiến hành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi phí rất lớn và thời gian kéo dài.

-Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ bảo hiểm con người liên quan đến nhiều cơ quan đơn vị khác nhau như: bệnh viện, trường học, công an, chính quyền địa phương nơi công tác. Điều này làm công tác xác minh tính hợp pháp của một loại giấy tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khi cơ quan có liên quan không thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ, cũng có khi cán bộ bồi thường không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thập được các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm, không xác minh được tính trung thực của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thường cho các hồ sơ có dấu hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối bồi thường.

- Do hiểu biết của người tham gia về bảo hiểm ngày càng được nâng cao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gian lận.Việc kiện tụng lên tòa án không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày càng gia tăng đa dạng và phức tạp. Có thể họ cấu kết với những người trong các cơ quan chức năng, ban ngành địa phương, những

bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặc chính cán bộ của công ty bảo hiểm. Những khách hàng như thế rất khó xác minh được vì hầu hết hồ sơ của họ được thực hiện khá hoàn hảo và mặc dù có dấu hiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến hành bồi thường cho người tham gia vì không đủ lý do thuyết phục.

- Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khai với số tiền bảo hiểm thấp dẫn đến số tiền chi trả cũng thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu và sự mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất xảy ra có thể là rất lớn nhưng nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại của người tham gia làm cho tác dụng của nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa được phát huy hết, không hấp dẫn được người dân tham gia bảo hiểm . Đối với đối tượng bảo hiểm là người nước ngoài đang sống và làm việc tại Việt Nam thường có thu nhập, mức sống và nhu cầu khá cao. Vì vậy nhu cầu về bảo hiểm của họ cũng khác so với người dân: yêu cầu số tiền bảo hiểm cao hơn, đòi hỏi phạm vi bảo hiểm rộng hơn. PJICO chưa có chính sách khai thác được các đối tượng này, để mất khách hàng do công ty bảo hiểm khác cạnh tranh đưa ra sản phẩm chiếm ưu thế hơn.

- Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm , hồ sơ bảo hiểm còn hạn chế. Mặc dù năm 2003 vừa qua, công ty đã trang bị các thiết bị làm việc hiện đại cho các văn phòng nhưng công tác lưu giữ hồ sơ chưa được tin học hoá toàn diện, việc tìm kiếm hồ sơ, hợp đồng của khách hàng đôi khi mất rất nhiều thời gian, tạo cho khách hàng tâm lý khó chịu vì phải chờ đợi. PJICO chưa có được phần mềm tin học của riêng mình để đạt hiệu quả cao trong việc quản lý kinh doanh bảo hiểm .

- Để tăng sức cạnh tranh trên thị trường, thu hút khách hàng cũng như đánh bại đối thủ cạnh tranh thì các công ty bảo hiểm trên thị trường thường sử dụng các hình thức bồi thường mở rộng gây sự hoài nghi cho khách hàng .Các hình thức bồi thường này làm cho mỗi công ty có một cách giải quyết bồi thường và chi trả bảo hiểm với số tiền khác nhau mặc dù về nguyên tắc thì với một loại hình thức bảo hiểm luôn có một biểu phí nhất định và các quy định chung về công tác bồi thường do bộ tài chính ký duyệt. Để có một thị trường cạnh tranh lành mạnh, cần có sự can thiệp kịp thời của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền từ bây giờ.