Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên.
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng con người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau:
+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng: 0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng. Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó.
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
Bảng 7:Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)
Số tiền chi trả (triệu đồng) | Doanh thu phí (triệu đồng) | Tỷ lệ chi trả (%) | |
1999 | 7.233 | 12.945 | 55,87 |
2000 | 8.848 | 15.846 | 55,84 |
2001 | 12.324 | 19.839 | 63,12 |
2002 | 15.542 | 24.756 | 62,78 |
2003 | 19.769 | 33.565 | 58,89 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex PJICO - 5 -
Thực Trạng Giải Quyết Khiếu Nại Trong Bhcn Pnt Ở Pjico -
Tiếp Nhận Thông Tin Khiếu Nại Từ Khách Hàng -
Một Số Vấn Đề Tồn Tại Trong Giải Quyết Khiếu Nại Bhcn Pnt Ở Pjico -
Đặc Điểm Của Thị Trường Bảo Hiểm Phi Nhân Thọ Việt Nam Và Phương Hướng Hoạt Động Của Công Ty Trong Thời Gian Tới -
Cải Tiến Chất Lượng Sản Phẩm Và Quy Trình Khai Thác
Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả
cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%).
Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp hơn các năm trước.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
Bảng 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)
1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 |
STB | Tỷ | STB | (Tỷ lệ | STB | Tỷ lệ | STB | Tỷ lệ | STB | Tỷ lệ | |
bồi thường | T | lệ | T | chi | T | chi | T | chi | T | chi |
(tr.đ | chi | (tr.đ | trả | (tr.đ) | trả | (tr.đ) | trả | (tr.đ) | trả | |
) | trả | ) | %) | (%) | (%) | (%) | ||||
(%) | ||||||||||
1. BHHS | 344 | 64,9 | 438 | 66,0 | 5425, | 69,0 | 7101, | 65,0 | 9782 | 67,0 |
9 | 3 | 5 | 2 | |||||||
2.BHKHCN | 179 0 | 47,0 | 227 0 | 48,2 | 3269 | 64,7 | 4360 | 64,8 | 4996 | 59,0 |
3.BHTNCN 24/24 | 893 | 48,7 | 982 | 48,8 | 1412 | 55,8 | 1613 | 59,0 | 2544 | 47,14 |
4.BHKDL | 125 | 19,7 | 115 | 13,2 | 291 | 21,3 | 400 | 40,0 | 374 | 30,7 |
5.BHTCNV&P T | 292 | 47,0 | 365 | 47,8 | 380 | 45,0 | 420 | 46,0 | 528 | 42,7 |
6.Các nghiệp vụ BHCN PNT khác | 684 | 50,1 | 733 | 45,0 | 1550 | 71,4 | 1648 | 67,1 | 1545 | 58,1 |
Tổng | 723 3 | - | 884 8 | - | 1232 4 | - | 1554 2 | - | 1976 9 | - |
Số tiền
(Nguồn: PJICO)
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn
thất đã xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy nhưng bảo hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .
Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ trên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số phí thu về được còn quá lớn. Đến năm 2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2 năm trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt được thành công vượt bậc trong rất nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánh giá rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú trọng hơn trước.
Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng quan tâm. Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%. Tỷ lệ chi trả năm 2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ tăng số vụ tai nạn giao thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết định bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba. Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một lượng đáng kể bảo
hiểm tai nạn người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ này lại gia tăng như thế. Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các phương tiện giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi thường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước, số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.
ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %, nhìn chung vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.
Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông bù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về hiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như hiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phần lãi nhất định.
Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT, nghiệp vụ nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo hiểm phải thanh toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu trong bảng sau: