Những Nguyên Nhân Thất Bại Trong Việc Dùng Kháng Sinh

 Dùng đủ thời gian:

+ Với các nhiễm khuẩn cấp dùng kháng sinh 5 – 7 ngày.

+ Các nhiểm khuẩn đặc biệt dùng kháng sinh lâu hơn (như viêm nội tâm mạc osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận…) thì dùng kháng sinh 2 – 4 tuần).

+ Viêm tuyến tiền liệt dùng kháng sinh 2 tháng.

+ Nhiễm khuẩn khớp háng dùng 3 – 6 tháng.

+ Nhiễm lao thời gian điều trị > = 6 tháng.

 Lựa chọn kháng sinh phải hợp lý: chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:

+ Độ nhậy của vi khuẩn với kháng sinh.

+ Vị trí ổ nhiễm khuẩn.

+ Cơ địa người bệnh: như trẻ em chống chỉ định dùng kháng sinh: aminosid (gentamycin), glycopeptid (vancomycin ), polypeptid (colistin)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

 Nên chọn kháng sinh không quá đắt, để người bệnh mua đủ thuốc, dùng đủ liều.

 Cần phải phối hợp với biện pháp khác: như khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, có vật lạ (sỏi), thì dùng kháng sinh kết hợp với thông mủ, phẫu thuật.

3.2. Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh

 Chẩn đoán sai nên chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng.

 Liều lượng hoặc thời gian điều trị không đủ.

 Theo dõi điều trị không tốt

 Nôn ngay sau khi uống thuốc

 Do tương tác làm giảm hấp thu.

 Kháng sinh không vào được ổ nhiễm khuẩn.

 Trộn nhiều loại kháng sinh trong một chai dịch truyền (hoặc bơm tiêm) làm giảm hay mất tác dụng của thuốc.

 Bảo quản không tốt làm thuốc biến chất.

 Do vi khuẩn kháng thuốc.

3.3. Vi khuẩn kháng kháng sinh

 Kháng tự nhiên: vi khuẩn có tính kháng thuốc từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh như: sản xuất  - lactamase, cấu trúc thành vi khuẩn không thấm kháng sinh.

 Kháng mắc phải: vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh, nhưng sau một thời gian tiếp xúc trở thành không nhạy cảm nữa.

3.4. Phối hợp kháng sinh

Chỉ định

+ Nhiễm 2 hoặc nhiều vi khuẩn một lúc.

+ Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân.

+ Sử dụng tác dụng hiệp đồng của kháng sinh trong một số nhiễm khuẩn đặc biệt như : penicilin + streptomycin.

 - lactam + chất ức chế  - lactam

+ Phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc.

Nhược điểm

+ Tăng độc tính của thuốc.

+ Hiệp đồng đối kháng.

+ Giá thành điều trị cao.

+ Dễ gây kháng thuốc do chọn lựa của vi khuẩn.

Nên hạn chế phối hợp vì hiện nay đã có kháng sinh phổ rộng.

Nguyên tắc

+ Kháng sinh được chia làm 2 nhóm:

Nhóm 1 (diệt khuẩn) :  - lactam, aminoglycosid, polypeptid, vancomycin.

Nhóm 2 (kìm khuẩn) : tetracylin, cloramphenicol, macrolid, lincosamid, sulfamid.

+ Khi kết hợp các kháng sinh trong nhóm 1 sẽ cho tác dụng cộng hoặc tác dụng tăng mức.

+ Khi kết hợp các kháng sinh trong nhóm 2 sẽ chỉ cho tác dụng cộng.

+ Kết hợp kháng sinh nhóm 1 + nhóm 2 sẽ cho tác dụng đối kháng. Thí dụ: Leper và Dowling (1951) khi điều trị viêm màng não do phế cầu thấy: nếu dùng một mình penicilin tử vong là 21%, khi phối hợp penicilin với tetracyclin tử vong là 79%.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày phổ tác dung và cơ chế tác dụng của các nhóm kháng sinh.

2. Trình bà chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của các thuốc đại diện trong nhóm.

3. Trình bày và phân tích các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

4. Trình bày sự phối hợp kháng sinh ? ưu và nhược điểm của sự phối hợp này.

SULFAMID

(Sinh viên tự nghiên cứu)

Mục tiêu:

1. Trình bày cơ chế, phổ tác dụng, phân loại, chỉ định, chống chỉ định và tác dụng không mong muốn chung của sulfamid.

2. Trình bày cơ chế, phổ tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn và liều lượng các chế phẩm phối hợp giữa sulfamid và trimethoprim.

1. Đại cương

Năm1935 Domagk nghiên cứu tác dụng chống liên cầu của parasulfamido - chrysoidin (prontosil) và nhận xét chất này không có tác dụng trên môi trường nuôi cấy, nhưng lại có tác dụng trong cơ thể. Tiếp đó Trefouel đã chứng minh khi vào cơ thể chất này tạo ra dẫn xuất không màu para - aminophenyl - sulfonamid hay sulfaninamid. Chính chất này có tác dụng diệt khuẩn cả ở môi trường nuôi cấy và trong cơ thể

SO2NH2

NH2

Sulfanilamid

Sulfamid là các chất tổng hợp, dẫn xuất của sulfanilamid do thay ở nhóm sulfonamid (- SO2NH2) hoặc nhóm amin thơm bậc nhất (NH2) bởi gốc thế khác nhau

Công thức chung của các sulfamid

R2 - NH

SO2 - NH - R1

Thí dụ 1: Thay – R1 bằng acetyl (- CO – CH3) ta được sulfamid có thêm tác dụng đặc hiệu với virus gây bệnh mắt hột.

Thí dụ 2: Thay – R1 bằng một dị vòng thì được sulfamid có tác dụng kìm khuẩn mạnh hơn.

2. Cơ chế tác dụng

Các sulfamid tranh chấp với PABA (para - amino - benzoic- acid) - là chất giúp vi khuẩn tổng hợp acid folic - thành phần tổng hợp acid nhân của vi khuẩn, làm vi khuẩn ngừng sinh sản và dễ bị tiêu diệt bởi sức đề kháng của cơ thể (các sulfamid cạnh tranh với PABA vì chúng có cấu trúc gần giống nhau)

Sulfamid là chất có tác dụng kìm khuẩn. Các vi khuẩn sử dụng trực tiếp acid folic từ môi trường thì không chịu tác dụng của sulfamid. Tế bào động vật có vú cũng dùng acid folic có sẵn.

SO2NH2

NH2

Sulfanilamid

COOH

NH2 PABA

3. Phổ tác dụng

 Cầu khuẩn gram (+): liên cầu, phế cầu, tụ cầu (tụ cầu vàng)

– Cầu khuẩn gram (-): màng não cầu, lậu cầu

– Trực khuẩn gram (+) ưa khí và kỵ khí

– Trực khuẩn gram (-) : đặc biệt là trực khuẩn đường ruột

– Một số sulfamid tác dụng với clamydia, phong (sulfamid chậm), ký sing trùng sốt rét, toxoplasma

 Hiện nay do tỷ lệ kháng thuốc và kháng chéo giữa các sulfamid cao nên ít dùng. Vi khuẩn kháng thuốc bằng cách tăng tổng hợp PABA hoặc giảm tính thấm với thuốc.

4. Dược động học

 Các sulfamid được hấp thu nhanh qua dạ dày và ruột trừ ganidan. Khoảng 70 – 80% liều uống vào được máu, gắn với protein huyết tương 40 - 80%.

 Khuếch tán dễ vào các mô, vào dịch não tuỷ (nồng độ bằng 1/2 hay tương đương trong máu), qua được rau thai gây độc.

 Chuyển hoá ở gan bằng phản ứng:

+ Acetyl hoá (từ 10 - 50% tuỳ loại) tạo ra các sản phẩm acetyl hoá rất ít tan, dễ gây tai kết tinh ở đường tiết niệu khi thải qua thận.

+ Liên hợp với acid glucuronic (sulfadimethoxin) dễ tan.

+ Oxy hoá

 Sulfamid thải chính qua thận ở dạng chất chuyển hoá acetyl hoá (25 - 60%).

5. Phân loại sulfamid: dựa vào dược động học, các sulfamid được chia làm 4 loại:

 Loại hấp thu nhanh, thải trừ nhanh: t/2 = 6  8 giờ : sulfadiazin, sulfadimidin, sulfafurazol, sulfamethoxazol...

 Loại hấp thu rất ít : điều trị viêm ruột, loét đại tràng: sulfaguanidin (ganidan), phtalylsulfathiazol

 Loại thải trừ chậm : duy trì nồng độ điều trị trong máu lâu, t/2 = 7  9 ngày,

nên chỉ uống 1 lần/ngày: sulfadoxin (fanasil) có trong thành phần viên fansidar - thuốc điều trị sốt rét

 Loại dùng tại chỗ: ít hoặc không tan trong nước, dùng điều trị các vết thương tại chỗ (mắt, vết bỏng…). Dạng dùng: dung dịch hoặc kem (sulfacetamid, bạc sulfadiazin, mafenid).

6. Tác dụng không mong muốn của sulfamid

 Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

 Thận (sulfadiazin, sulfathiazol): do các dẫn xuất acetyl hóa kết tủa trong ống thận gây đái máu, cơn đau sỏi thận, giảm niệu, vô niệu (phòng bằng uống nhiều nước và base hoá nước tiểu). Viêm ống thận kẽ do dị ứng.

 Da: gây dị ứng ngoài da với những tai biến nặng như hội chứng Stevens-Johnson (ban đỏ đa dạng các niêm mạc và tiến triển toàn thân), hội chứngLyell (chứng đỏ da với bệnh bong bì bọng, dễ gây tử vong). Tổn thương da hay gặp ở sulfamid chậm.

 Thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, suy tuỷ

 Thuốc tranh chấp với bilirubin để gắn vào protein, đẩy bilirubin ra khỏi protein dễ gây vàng da nhân não ở trẻ sơ sinh, vì vậy không dùng sulfamid cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh.

 Thần kinh: mất ngủ, mệt mỏi, ù tai, nhức đầu.

7. Chỉ định của sulfamid

– Sulfamid ngày càng ít dùng đơn thuần vì nhiều độc tính và đã có kháng sinh thay thế. Các chế phẩm hay dùng dưới dạng phối hợp với trimethoprim.

– Các chỉ định hiện nay còn dùng: điều trị phong, nhiễm khuẩn tiêu hoá, tiết niệu, mắt hột, viêm kết mạc, sốt rét, dịch hạch, dự phòng dịch tả và điều trị tại chỗ.

8. Liều lượng một vài chế phẩm

Khi uống thuốc cần uống nhiều nước hay uống kèm natri hydrocarbonat để kiềm hoá nước tiểu giúp chất chuyển hoá dễ hoà tan và thải nhanh

Viêm đường tiết niệu

+ Sulfadiazin : viên nén 0,5g

+ Sulfamethoxazol : viên nén 0,5g

+ Sulfafurazol : viên nén 0,5g

Những ngày đầu uống 8g chia 4 lần, những ngày sau uống 4g chia 4 lần ( dùng 5 - 10 ngày).

Nhiễm khuẩn tiêu hoá

+ Sulfaguanidin (ganidan): viên nén 0,5g, ngày đầu 6 – 12g, những ngày sau 6

– 8g chia 4 lần.

+ Phtalysulfathiazol : viên nén 0,5g, những ngày đầu 5 – 10g, những ngày sau 3

– 4 g, chia 4 lần

Điều trị phong : dapson (xem bài điều trị phong ).

Bôi tại chỗ: bạc sulfadiazin (silvaden) 10mg/1g kem

Điều trị sốt rét dạng kết hợp (fansidar)

9. Phối hợp sulfamid và trimethoprim

Cơ chế tác dụng: hai thuốc ức chế 2 enzym tham gia vào 2 khâu trong quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn, cho tác dụng hiệp đồng vượt mức mạnh hơn 20 - 100 lần so với dùng một mình sulfamid. Tỷ lệ phối hợp 5/1 cho tác dụng tốt nhất.

Trimethoprim

Là chất đồng loại với pyrimethamin điều trị sốt rét, theo cơ chế ức chế tổng hợp acid nhân từ acid folic của vi sinh vật. Song do thuốc có tác dụng đáng kể trên nhiều vi khuẩn tự tổng hợp acid folic nên được dùng phối hợp với sulfamid điều trị nhiễm khuẩn.

Trimethoprim tác dụng trên vi khuẩn: liên cầu, tụ cầu (kể cả tụ cầu vàng), trực khuẩn gram (- )... Thuốc không ảnh hưởng tới hoạt động tế bào của động vật có vú.

Dùng đơn thuần điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các nhiễm khuẩn khác: người lớn uống 100 – 200mg/lần, ngày 2 lần. Trẻ em bằng 1/2 liều người lớn. hoặc phối hợp với sulfamid để tăng hiệu quả điều trị

(+)

PABA + Dihydropteridin

(-)

Sulfamid

Dihydrofolat synthetase

Trimethoprim (-)

Dihydrofolat reductase

(+)

Acid dihydrofolic

Acid tetrahydrofolic

Tổng hợ p purin và pyrimidin

ADN ARN

Phổ tác dụng

+ Tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn ưa khí gram (+) và (-).

+ Các vi khuẩn kỵ khí đều kháng thuốc.

Dược động học: hai thuốc đều hấp thu qua tiêu hoá, phân phối vào các mô và các dịch (dịch não tuỷ, mật, tuyến tiền liệt...). Hai chất chuyển hoá ở gan và thải chủ yếu qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính. t/2 khoảng 9 – 11giờ.

Tác dụng không mong muốn (thường do sulfamid gây ra)

+ Các thuốc phối hợp này có tất cả các độc tính của sulfamid nhưng tỷ lệ hồng ban cao hơn

+ Ngoài ra trimethoprim còn gây thiếu máu hồng cầu khổng lồ trên người thiếu folat, dùng kéo dài gây giảm bạch cầu.

– Chỉ định : điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn còn nhạy cảm:

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục.

+ Nhiễm khuẩn hô hấp : viêm phế quản, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai giữa...

+ Nhiễm khuẩn tiêu hoá

– Chống chỉ định: suy gan, suy thận nặng, thiếu máu hồng cầu to, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, người mẫn cảm