Một Số Phác Đồ Điều Trị Lao Tại Việt Nam (Hiện Nay)

Dạng thuốc phối hợp và liều lượng

+ Phối hợp trimethoprim (TMP) + sulfamethoxazol (SMZ)

• Viên Cotrimoxazol (BD: bactrim, biseptol): gồm trimethoprim (80mg hoặc 160mg) và sulfamethoxazol (400mg hoặc 800mg): người lớn uống 2 – 4 viên loại nhỏ trong 5 - 7 ngày. Trẻ em uống 12 – 48mg/kg/ngày, chia 2 lần.

• Dịch treo: trong 5 ml có 400mg trimetoprim + 200mg sulfamethoxazol.

• Dịch tiêm truyền: TMP 80mg + SMZ 400mg trong 5ml. Hoà 1 ống trong 250ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 60 - 90 phút .

+ Co – sultrim (BD: Quam ): phối hợp sulfametrol (400mg, 100mg) + trimethoprim (100mg, 20mg). Liều lượng như biceptol

+ Co - tetrazin (BD: antrima, trimaprim): sulfadiazin 400mg + trimethoprim 80mg

+ Co - trifamol (sulpristol):

Viên nén gồm sulfamoxol 400mg + trimethoprim 80mg, người lớn uống ngày 2 viên chia 2 lần.

Dịch treo uống lọ 60ml, cứ 2,5 ml có 100mg sulfamoxol và 20mg trimethoprim, cứ 5 kg thể trọng uống 2,5ml/ngày chia 2 lần.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày phổ tác dụng, phân loại, tác dụng không mong muốn, chỉ định chung của sulfamid ?

2. Trình bày cơ chế tác dụng, phổ tác dụng, chỉ định và liều dùng của chế phẩm thuốc phối hợp giữa sulfamid và trimethoprim ?

THUỐC CHỐNG LAO

Mục tiêu:

1. Trình bày cơ chế tác dụng, dược động học, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của các thuốc chống lao nhóm 1.

2. Trình bày nguyên tắc dùng thuốc chống lao và các phác đồ điều trị lao hiện đang dùng tại Việt Nam.

 Lao là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến do trực khuẩn lao gây nên và có thể chữa khỏi hoàn toàn. Trực khuẩn lao được Bacille de Koch tìm ra, nên có tên là BK.Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn kháng cồn, kháng toan, sống trong môi trường ưa khí, phát triển chậm (chu kỳ phân chia khoảng 20 giờ) và có khả năng kháng thuốc cao.

– Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp. Lao phổi là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 85% các ca bệnh và là thể duy nhất có thể lây truyền ra cộng đồng.

– Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo tới chính phủ các nước về nguy cơ bệnh lao quay trở lại và ngày càng lan rộng. Đáng lo ngại là tỷ lệ tăng ở tuổi trẻ (từ 15 – 24): năm 2000 là 29,5%, năm 2008 là 37,5%. Báo cáo của WHO năm 2008 cho biết: Việt nam là nước đứng thứ 12 trong 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao. Tỷ lệ này sẽ còn đang tăng lên hàng năm và bệnh lao thường song hành với HIV/AIDS.

 Trong cơ thể, vi khuẩn lao tồn tại dưới 4 dạng quần thể ở những vùng tổn thương khác nhau. Các quần thể này chịu sự tác động của thuốc chống lao không giống nhau.

+ Quần thể trong hang lao (A): vi khuẩn sống trong hang lao, bị diệt nhanh bởi rifampicin, INH và streptomycin.

+ Quần thể trong đại thực bào (B): vi khuẩn trong đại thực bào. Pyrazinamid là thuốc tác dụng tốt nhất, rifampicin có tác dụng, INH rất ít tác dụng và streptomycin không tác dụng.

+ Quần thể nằm ở trong ổ bã đậu (C): chỉ có rifampicin có tác dụng.

+ Quần thể nằm trong tổn thương xơ, vôi hoá (D): số lượng vi khuẩn không nhiều, không phát triển gọi là trực khuẩn "ngủ". Thuốc chống lao không tác dụng trên quần thể này.

 Các thuốc chống lao được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm 1: là các thuốc chính, thường dùng và có tác dụng điều trị cao như isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomycin, pyrazinamid.

+ Nhóm 2: : là những thuốc ít dùng hơn, chỉ dùng khi vi khuẩn lao đã kháng các thuốc nhóm 1, các thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn gồm ethionamid, para amino salicylic (PAS), cycloserin, amikacin, kanamycin, fluoro quinolon.

1. Các thuốc chống lao thường dùng

1.1. isoniazid (rimifon, INH)

Thuốc vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn. Nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao là 0,025 - 0,05mcg/ml. Khi nồng độ trên 500mcg/ml, thuốc mới ức chế các vi khuẩn khác. Thuốc tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào.

Cơ chế tác dụng

Thuốc ức chế desaturase, là enzym tham gia tổng hợp acid mycolic, thành phần quan trọng cấu trúc màng của trực khuẩn lao. Kết quả vi khuẩn lao không sinh sản được . Ngoài ra, INH còn tạo chelat với Cu++ và ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxin làm rối loạn chuyển hoá của trực khuẩn lao.

Dược động học

+ Thuốc hấp thu nhanh và gần hoàn toàn qua đường tiêu hoá, sau uống 1- 2 giờ nồng độ thuốc trong máu đạt 3 - 5mcg/ml. Thức ăn và các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu.

+ Khuếch tán nhanh vào các tế bào và các dịch màng phổi, dịch cổ trướng và nước não tuỷ, chất bã đậu, nước bọt, da, cơ. Nồng độ thuốc trong dịch não tuỷ tương đương trong máu. Thuốc qua được rau thai.

+ Chuyển hoá ở gan nhờ phản ứng acetyl hoá, thuỷ phân và liên hợp.

+ Thuốc thải qua thận (75 - 95% trong ngày) dưới dạng đã chuyển hoá.

Tác dụng không mong muốn

+ Dị ứng thuốc

+ Viêm dây thần kinh ngoại biên gặp 10 - 20 % (dùng liều cao và kéo dài), vitamin B6 có thể làm hạn chế tác dụng không mong muốn này

+ Viêm dây thần kinh thị giác

+ Vàng da, viêm gan và hoại tử tế bào gan

* Cơ chế gây tổn thương gan: acetylhydrazin - chất chuyển hoá của thuốc khi bị chuyển hoá qua gan, sinh ra gốc tự do gây tổn thương tế bào gan.

+ INH ức chế chuyển hoá của phenytoin nên dẽ gây ngộ độc phenytoin khi dùng phối hợp.

Áp dụng điều trị

+ Chỉ định: kết hợp với các thuốc chống lao để điều trị các thể lao.

+ Cách dùng và liều lượng : người lớn uống 5mg/kg/ngày (1lần trước ăn 30 phút hay sau ăn 2 giờ) hoặc tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Trẻ em uống 5 - 10mg/kg/ngày (1 lần) hoặc tiêm bắp. hay tiêm tĩnh mạch, tối đa 300mg/ngày. Dùng phối hợp với vitaminB6: 10 - 20mg vitamin B6/100mg INH.

Viên nén: 50mg, 100mg, 300mg.

Ống 2ml = 50mg, 2ml = 100mg. Sirô 1ml = 10mg

1.2. Rifampicin

TK: Rifampin

Rifampicin là dẫn xuất bán tổng hợp từ rifamycin B.

Cơ chế tác dụng: thuốc gắn vào chuỗi  của ARN - polymerase phụ thuộc ADN của vi khuẩn, làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng hợp ARN của vi khuẩn.

Là kháng sinh diệt khuẩn, tác dụng diệt khuẩn cả trong và ngoài tế bào.

Phổ tác dụng

+ Tác dụng mạnh với trực khuẩn lao và phong

+ Phần lớn cầu khuẩn gram (+) như tụ cầu, liên cầu, phế cầu.

+ Cầu khuẩn gram (-) như lậu cầu

+ Phần lớn các trực khuẩn gram (+) và trực khuẩn gram (-)

Thuốc bị nhiều vi khuẩn (E.coli, proteus, pseudomonas...) kháng nhanh nên ít dùng đơn độc

Dược động học

+ Hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá ( 100% ), thức ăn làm chậm và giảm hấp thu. Sau uống 2 - 4 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu, gắn vào protein huyết tương 75 - 80%.

+ Phân phối vào các mô và dịch cơ thể, vào được dịch não tuỷ khi màng não viêm, qua được rau thai và sữa mẹ.

+ Thải trừ qua mật, nước tiểu. Thuốc có chu kỳ gan - ruột, t/2 từ 3 - 5 giờ. Dùng liên tục làm tăng chuyển hoá chính nó.

Tác dụng không mong muốn

+ Độc với gan, độc tính tăng khi dùng cùng INH

+ Suy thận cấp do dị ứng.

+ Thiếu máu tan máu, ban xuất huyết, giảm tiểu cầu

+ Dị ứng da, rối loạn tiêu hoá, tăng bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu...

Chỉ định

+ Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.

+ Điều trị phong (phối hợp với dapson và clofazimin ).

+ Nhiễm khuẩn nặng (nội trú) do khuẩn gram (+) như tụ cầu, tràng cầu khuẩn hay vi khuẩn gram (-) còn tác dụng.

+ Bệnh Brucella

Thuốc dạng tiêm chỉ dùng cho bệnh nặng mà không uống được

Chống chỉ định: người mẫn cảm với rifampicin. Rối loạn chuyển hoá porphyrin, suy gan, phụ nữ có thai

Cách dùng và liều lượng

+ Điều trị lao: người lớn và trẻ em uống 10mg/kg/ngày (1 lần) hoặc 2 - 3 lần/tuần. Tối đa 600mg/ngày.

+ Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram (+) và vi khuẩn gram (-) người lớn uống 20 – 30 mg/kg/ngày chia 2 lần. Trẻ em uống 15 – 20mg/kg/ngày.

+ Bệnh brucella uống 900mg/ngày ( 1lần) + doxycyclin 200mg/ngày chia 2 lần trong 45 ngày

Viên nang : 150mg, 300mg.

1.3. Ethambutol

BD: Myambutol

Là thuốc tổng hợp. Tác dụng kìm khuẩn lao mạnh nhất khi vi khuẩn đang nhân lên, thuốc không tác dụng trên các vi khuẩn khác.

Cơ chế tác dụng

+ Thuốc ức chế sự nhập acid mycolic vào thành tế bào, làm rối loạn sự tạo màng của trực khuẩn lao.

+ Ngoài ra, thuốc còn gây rối loạn tổng hợp acid nhân do cạnh tranh với các polyamin và tạo chelat với Zn++ và Cu++.

Dược động học

+ Hấp thu tốt qua niêm mạc tiêu hoá (75 - 80%) . Trong cơ thể, thuốc tập trung cao ở các mô chứa nhiều Zn++, Cu++ , đặc biệt là thận, phổi, nước bọt, thần kinh, thị giác (Zn++), gan, tuỵ, tim (Cu++)... , qua rau thai và sữa mẹ.

+ Sau 24 giờ 50% lượng thuốc uống thải qua thận, t/2 là 3 đến 4 giờ.

Tác dụng không mong muốn

+ Rối loạn tiêu hoá, đau đầu, đau bụng, đau khớp, phát ban.

+ Nặng gây viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu, gây rối loạn nhận biết màu sắc.

Áp dụng điều trị

+ Chỉ định: phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.

+ Liều lượng: người lớn uống lúc đầu 25mg/kg/ngày trong 2 tháng, sau giảm xuống liều 15mg/kg/ngày. Trẻ em > 5 tuổi uống 15mg/kg/ngày (1 lần)

+ Viên nén: 100 mg, 400 mg

1.4. Streptomycin

Là kháng sinh nhóm aminoglycosid, có tác dụng diệt khuẩn lao mạnh, đặc biệt là vi khuẩn trong hang lao với nồng độ 10 mcg/ml (xem bài thuốc kháng sinh)

Chỉ định: phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.

Liều người lớn tiêm bắp 15mg/kg/ngày, tối đa 1g/ngày. Trẻ em 10mg/kg/ngày.

Người cao tuổi tối đa là 750mg/ngày

1.5. Pyrazinamid

Là thuốc tổng hợp. Tác dụng kìm khuẩn lao mạnh với vi khuẩn lao trong đại thực bào và tế bào đơn nhân ở nồng độ 12,5mcg/ml.

Cơ chế tác dụng: chưa được biết

Dược động học: hấp thu nhanh qua niêm mạc tiêu hoá. Uống sau 2 giờ đạt nồng độ tối đa trong máu, khuếch tán nhanh vào các mô và dịch của cơ thể, thải chủ yếu qua thận, t/2 khoảng 10 - 16 giờ

Tác dụng không mong muốn

+ Đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, đau khớp.

+ Đặc biệt thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan, vàng da ở 15% người bệnh.

– Áp dụng điều trị

+ Chỉ định: phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.

+ Liều người lớn trung bình 35mg/kg/ngày uống hàng ngày hoặc 50mg/kg uống cách ngày.

Viên nén : 500mg

2. Các thuốc chống lao nhóm 2

2.1. Ethionamid

 Vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn lao (do ức chế tổng hợp acid mycolic). Được dùng khi vi khuẩn lao kháng với các thuốc nhóm 1. Phối hợp với dapson, rifampicin điều trị phong với liều 10mg/kg.

 Tác dụng không mong muốn: chán ăn, buồn nôn, đi lỏng, rối loạn thần kinh trung ương (đau đầu, mất ngủ, co giật), viêm dây thần kinh ngoại vi, rối loạn chức năng gan.

 Liều lượng: dùng liều tăng dần, khởi đầu là 500mg, cách 5 ngày tăng 125mg đến khi đạt liều 15 - 20 mg/kg/ngày (không quá 1g/ngày).

Viên nén 250mg

2.2. Acid para amino salicylat (PAS)

Tác dụng kìm khuẩn lao, cơ chế tác dụng giống sulfonamid, không tác dụng trên vi khuẩn khác. Liều dùng 200 - 300mg/kg/ngày, tối đa 14 - 16g/ngày (uống thuốc lúc no)

Viên nén hay bọc: 0,5g, 1g Lọ thuốc tiêm: 250mg

2.3. Cycloserin

Là kháng sinh có phổ rộng, tác dụng với trực khuẩn lao yếu. Liều người lớn 15

- 20mg/kg/ngày, trẻ em: 10 - 15mg/kg/ngày.

Viên nén, nang: 125mg, 250mg

2.4. Kanamycin và amikacin (Xem bài thuốc kháng sinh).

2.5. Capreomycin

Tiêm bắp 15 - 30mg/kg/ngày. Thuốc có thể gây rụng tóc, tổn thương thận, rối loạn máu, đau tại chỗ tiêm.

2.6. Các fluoro quinolon

Hay dùng ciprofloxacin và ofloxacin, vì thuốc có nồng độ trong tổ chức phổi cao hơn trong huyết tương. Nồng độ ức chế tối thiểu vi khuẩn lao là 0,25 - 1,3mcg/ml (ciprofloxacin) và 0,5 - 2,5mcg/ml (ofloxacin). Liều ciprofloxacin uống 1,5g/ngày chia 2 – 3 lần, ofloxacin uống 600 - 800mg/ngày.

2.7. Các thuốc khác : thioacetazon, clofazimin

3. Nguyên tắc dùng thuốc chống lao

 Để giảm tỷ lệ kháng thuốc và rút ngắn thời gian điều trị, các thuốc luôn uống cùng một lúc, phối hợp ít nhất 3 loại thuốc trong 24 giờ, các thuốc uống 1 lần trong ngày.

 Nếu điều trị không hiệu quả, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh cho thích hợp.

 Thường phối hợp thuốc diệt lao trong tế bào và ngoài tế bào, thuốc diệt lao thể đang phát triển và thể “ủ bệnh”.

 Điều trị liên tục, không ngắt quãng, thời gian ít nhất là 6 tháng và có thể kéo dài 9

- 12 tháng.

 Thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc.

4. Một số phác đồ điều trị lao tại việt nam (hiện nay)

Người lớn

+ Lao mới (lần đầu điều trị): 2 SHRZ/ 6HE.

+ Lao tái phát hoặc thất bại phải điều trị lại, lao xương khớp, màng não nặng: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3

Trẻ em

+ Lao phổi: 2RHZ/ 4RH.

+ Lao nặng như lao màng não, lao xương...: 2SHRZ/ 4RH.

Chữ số trước chữ cái là thời gian điều trị tính = tháng, chữ số ở sau chữ cái là số ngày dùng thuốc trong tuần.

S: streptomycin E: Ethambutol

H: Isoniazid Z: Pyrazinamid R: Rifampicin

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng lâm sàng của các thuốc chống lao nhóm 1.

2. Trình bày nguyên tắc dùng thuốc chống lao và các phác đồ điều trị hiện nay đang dùng tại Việt nam.

THUỐC ĐIỀU TRỊ PHONG

Xem tất cả 405 trang.

Ngày đăng: 17/01/2024