Độ Nhậy Và Độ Đặc Hiệu Của Bảng Kiểm Sàng Lọc Rlptk Ở Trẻ Em M- Chat

4.1.2. Độ nhậy và độ đặc hiệu của bảng kiểm sàng lọc RLPTK ở trẻ em M- CHAT

Trong nghiên cứu, chúng tôi tính độ nhạy và độ đặc hiệu của bảng kiểm sàng lọc tự kỷ có chỉnh sửa M-CHAT trên quần thể mẫu lớn toàn quốcĐộ nhạy và độ đặc hiệu của bảng kiểm sàng lọc tự kỷ có chỉnh sửa M-CHAT trong phát hiện trẻ có RLTK ở nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 99% và 80,2%. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bảng kiểm M-CHAT có độ nhậy cao và độ đặc hiệu cao trong phát hiện sớm trẻ có nguy cơ RLTK ở độ tuổi 18-30 tháng. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến và cộng sự năm 2014 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu của M-CHAT lần lượt là 98,7% và 83,4%. Độ nhạy của công cụ M-CHAT trong nghiên cứu này, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang năm 2012 (99% so với 74,4%) [19] và độ đặc hiệu của M-CHAT thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (80,2% so với 99,9%) [1].

Những nghiên cứu trước đây của tác giả Robins và cộng sự năm 2001 [272], Mawle và Griffiths năm 2006 [219]; Norris và Lecavalier năm 2010 [242]; Sunita và Bilsza năm 2012 [310] cũng chỉ ra độ nhạy của M-CHAT dao động từ 95-97% khá tương đồng với kết quả độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi. Độ đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao (80,2%), phù hợp với các nghiên cứu khác [165, 272, 314] dao động từ 65 -99% tùy thuộc vào mỗi quốc gia, độ tuổi của trẻ làm sàng lọc bằng M-CHAT.

Giá trị dự đoán dương tính của bảng kiểm sàng lọc M-CHAT cho phát hiện RLTK của nghiên cứu chúng tôi 61%, tức là 61% số ca dương tính với M-CHAT là có mắc chứng RLTK. Tỷ lệ này thấp hơn so nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang năm 2012 tại tỉnh Thái Bình (76,3%) [1] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến 2014 (76,4%) [19]. Giá trị dự đoán âm tính của bảng kiểm M-CHAT trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao (99,6%), khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (99,9%) và Nguyễn Thị Hoàng Yến (98%) tại Việt Nam. Về độ nhạy và độ đặc hiệu của công cụ sàng lọc M-CHAT hiện cũng đang được thảo luận rất nhiều vì có tác giả cho rằng độ nhậy và độ đặc hiệu của M-CHAT là

thấp. Theo tác giả Lauren Schenkman và cộng sự năm 2019, cộng cụ M-CHAT chỉ sàng lọc đúng được 40% trẻ có nguy cơ tự kỷ, nó bỏ sót 60% các trẻ sau này có chẩn đoán tự kỷ (lúc trẻ 8 tuổi), nếu dùng M-CHAT sàng lọc trẻ lúc dưới 24 tháng. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của công cụ sàng lọc M-CHAT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như độ tuổi của trẻ sàng lọc, người làm sàng lọc và mẫu sàng lọc lấy tại cộng đồng hay cơ sở y tế. Nhưng trong bối cảnh hiện nay, chưa có nhiều công cụ sàng lọc được chuẩn hóa và phổ biến, một số bộ sàng lọc cần phải trả tiền bản quyền, thì công cụ M-CHAT vẫn đang được dùng phổ biến để sàng lọc trẻ có nguy cơ RLPTK. Ngoài ra, để kết luận trẻ có RLPTK hay không thì cần khám chẩn đoán bởi bác sỹ tâm thần nhi bằng các công cụ chuẩn đoán như DSM-IV hay DSM- 5... Có khuyến cáo cho rằng nên sàng lọc trẻ nhiều lần, như ở mốc 18 tháng và 24 tháng cho dù trẻ có âm tính với M-CHAT trước đó để phát hiện nguy cơ.

Bộ công cụ M-CHAT được dùng sàng lọc trẻ tại cộng đồng, cha/mẹ trẻ có thể cung cấp thông tin chưa chính xác cho cán bộ làm sàng lọc do e ngại vấn đề kỳ thị tại cộng đồng với trẻ chậm phát triển. Nên cán bộ làm sàng lọc bảng kiểm M-CHAT cần vừa hỏi cha/mẹ hoặc người chăm sóc chính trẻ, vừa cần kết hợp quan sát trẻ để ghi thông tin chính xác hơn. Trong quá trình sử dụng bảng kiểm M-CHAT tại cộng đồng, nhóm cán bộ y tế xã, y tế thôn, cộng tác viên dân số đều có nhận xét bộ công cụ được xây dựng khá thuận thiện và dễ sử dụng. Điều này tại thuận lợi cho việc phổ biến bộ cộng cụ cho những người chăm sóc trẻ tại cộng đồng như cha//mẹ, người thân, giáo viên mầm non có thể sử dụng để phát hiện dấu hiệu bất thường của trẻ. Tuy nhiên, quá trình sử dụng bộ cộng cụ có thể bị ảnh hưởng bởi sự cung cấp thông tin không chính xác của cha/mẹ do vấn đề kì thị với trẻ RLTK. Do đó, cần có các chương trình can thiệp giảm sự e ngại và kỳ thị của cộng đồng đối với RLTK.

4.2. Một số yếu tố liên quan đến RLPTK ở trẻ 18 – 30 tháng tuổi

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 240 trang tài liệu này.

4.2.1. Mối liên quan giữa RLPTK với một số yếu tố cá nhân trẻ

Giới tính của trẻ

Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ em trai có nguy cơ mắc RLPTK cao hơn trẻ em gái, với tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái 3,7/1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

đồng với các nghiên cứu trước đó trên thế giới [185, 215, 239, 325, 329]. Theo Giarelli và cộng sự (2010) cho thấy tỷ lệ mắc RLPTK ở trẻ trai/ trẻ gái là 4/1 [125].

Kết quả của chúng tôi cũng giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên và cộng sự tại tỉnh Thái Nguyên năm 2013 trên 7.316 trẻ 18-60 tháng tuổi, được lấy mẫu tại cộng đồng cũng cho kết quả tỷ lệ mắc RLPTK theo giới tính trẻ trai/trẻ gái là 3,7/1 [8]; tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến và cộng sự tiến hành sàng lọc và chẩn đoán 94.186 trẻ dưới 6 tuổi tại 3 tỉnh/thành gồm Thái Nguyên, Thái Bình và Hà Nội năm 2013 cũng cho kết quả mắc RLPTK trẻ trai/trẻ gái là 3/1 [19].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ mắc ở trẻ trai/trẻ gái thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự (2012) ở 6.583 trẻ 18-24 tháng tại cộng đồng ở tỉnh Thái Bình là 5/1 [1]; thấp hơn nghiên cứu của Quách Thúy Minh và cộng sự (2008) lấy mẫu ở cơ sở y tế là các trẻ đến khám tại khoa tâm thần, bệnh viện Nhi trung ương là 10/1 [11].

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLPTK theo giới tính giữa các nghiên cứu có thể do cỡ mẫu các nghiên cứu khác nhau, độ tuổi trẻ được sàng lọc và chẩn đoán là khác nhau giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu lấy mẫu ở những trẻ đến khám chậm phát triển tại các cơ sở y tế thường cho kết quả tỷ lệ mắc RLPTK giữa trẻ trai/trẻ gái là cao hơn so với nghiên cứu lấy mẫu tại cộng công, điều này có thể do ảnh hưởng của văn hóa ưa thích con trai nên các gia đình thường quan tâm, lo lắng và quyết định cho trẻ trai đi khám chẩn đoán nhiều hơn so với trẻ gái.

Tuy nhiên, chúng ta không thể phủ nhận các kết quả nghiên cứu lấy mẫu ở cộng đồng, cũng cho kết quả trẻ em trai thường có nguy cơ mắc RLPTK cao hơn trẻ em gái. Điều này thường được giải thích về mặt di truyền, gánh nặng di truyền ở nam giới lớn hơn và những đột biến gen nằm trên nhiễm sắc thể giới tính có thể tham gia làm tăng nguy cơ RLPTK ở nam giới, cũng như là yếu tố bảo vệ với nữ giới [112, 334]. Ngoài ra, hormone giới tính, đặc biệt là hóc môn testosterone ở trẻ trai ảnh hưởng đến não bộ và dẫn đến những hành vi bất thường ở trẻ tự kỷ, cũng được cân nhắc trong mối liên quan giữa RLPTK và giới tính [55]. Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn để xác định các cơ chế tác động của giới tính tới nguy cơ mắc

RLPTK ở trẻ em.

Khu vực sống thành thị và nông thôn

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ RLPTK cao hơn 2,67 lần ở những trẻ sống tại thành thị so với trẻ ở nông thôn. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của các nghiên cứu trên thế giới [184, 340] và ở Việt Nam [8]. Khu vực sống của trẻ có mức độ đô thị hóa tăng lên có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc RLPTK [47, 189]. Sự phơi nhiễm với các chất ô nhiễm không khí trong thai kỳ của bà mẹ và thời kỳ sơ sinh của trẻ có mối liên quan với nguy cơ RLPTK [164, 268] trong khi các chất ô nhiễm độc hại này thường tập trung tại các khu vực thành thị. Becker (2007) cũng đề xuất giả thuyết về thực hành vệ sinh (hygiene practices) thường thấy tại thành thị có thể làm giảm sự phơi nhiễm với vi khuẩn, tuy nhiên nó lại có thể ảnh hưởng đến cấu trúc não hoặc góp phần vào sự hình thành RLPTK ở trẻ em [46].

4.2.2. Mối liên quan giữa RLPTK với một số yếu tố gia đình

Tuổi của bố/mẹ khi sinh con

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa tuổi bố hay tuổi mẹ khi sinh trẻ với tình trạng RLPTK của trẻ. Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra trẻ được sinh khi mẹ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ RLPTK cao hơn gần 2 lần so với nhóm bà mẹ sinh trẻ dưới 35 tuổi. Bố trên 45 tuổi mới sinh con thì con cũng có nguy cơ RLPTK cao gấp 2,6 lần so với nhóm trẻ có bố 45 tuổi trở xuống.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang cho kết quả tỷ lệ mắc RLPTK ở trẻ có mẹ trên 34 tuổi cao gấp 2,4 lần so với nhóm có mẹ sinh dưới 34 tuổi [1]. Tương tự như nghiên cứu của William và cộng sự (2008) cho thấy con có nguy cơ mắc RLPTK ở các bà mẹ từ 35 tuổi trở lên cao gấp 1,7 lần so với các bà mẹ dưới 35 tuổi [341]. Bilder và cộng sự (2009) cũng cho kết quả bố trên 39 tuổi thì con có nguy cơ RLPTK cao gấp 1,28 lần so với nhóm trẻ có bố dưới 39 tuổi; mẹ trên 34 tuổi thì con có nguy cơ RLPTK cao gấp 1,7 lần so với nhóm có mẹ từ 34 tuổi trở xuống [53].

Như vậy, trẻ có bố hay mẹ lớn tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ đã được

xác định rõ ràng đối với RLPTK ở trẻ em [208]. So với nhóm cha và mẹ 20 – 29 tuổi, nguy cơ RLPTK ở trẻ có mẹ trên 40 tuổi là 1,51 lần (KTC95%: 1,35-1,70)

[299] và bố trên 50 tuổi là 1,66 lần (KTC95%: 1,49–1,85) [282], hiện cũng có một số bằng chứng về sự thay đổi về nguy cơ RLPTK do sự kết hợp tuổi của bố mẹ [282, 299]. Mối liên quan giữa tuổi bố mẹ và nguy cơ RLPTK có thể do một số cơ chế như những biến đổi về di truyền ngoại gen, nhiễu do yếu tố di truyền hoặc các yếu tố xã hội của tuổi sinh sản, và do yếu tố trung gian là các yếu tố nguy cơ thai sản có liên quan đến tuổi [193].

Gardener và cộng sự (2011) đã tiến hành phân tích gộp từ 40 nghiên cứu với trên 50 yếu tố trước sinh được xem xét cho thấy yếu tố tuổi của mẹ khi sinh trẻ có liên quan chặt chẽ với chứng RLPTK ở trẻ vì yếu tố này làm tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi [122]. Bên cạnh đó yếu tố tuổi mẹ cao cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sản khoa, đẻ con bị các dị tật bẩm sinh, tổn thương não và đột biến gen… cũng là những nguy cơ có thể làm trẻ mắc chứng RLPTK [282].

Trình độ học vấn và nghề nghiệp của bố/mẹ

Phân tích mối liên quan giữa trình độ học vấn và nghề nghiệp của bố/mẹ với RLPTK ở trẻ, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa RLPTK ở trẻ với trình độ học vấn của bố/mẹ, nghề nghiệp của bố/mẹ. Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới [52, 187]. Sự ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế - xã hội đến nguy cơ RLPTK chưa nhất quán giữa các nghiên cứu quốc tế. Một số nghiên cứu tại các nước như Australia và Mỹ, tỷ lệ RLPTK lại thấp hơn ở các bà mẹ sống tại vùng sâu vùng xa [194] và ở nhóm bà mẹ có trình độ học vấn thấp [168, 176]. Tuy nhiên, chưa thể kết luận tình trạng kinh tế - xã hội có liên quan đến nguy cơ RLPTK, mà có thể do sự mất công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trẻ có tình trạng kinh tế - xã hội kém hơn không nhận được nhận chẩn đoán RLPTK khiến tỷ lệ RLPTK ở trẻ em trong những nhóm này thấp hơn.

Tiền sử bất thường của gia đình trẻ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ mắc chứng RLPTK của trẻ ở những gia đình có người thân (bao gồm ông bà nội ngoại của trẻ, cha mẹ trẻ, anh chị em ruột của trẻ và anh/chị em ruột của cha/mẹ trẻ) mắc rối loạn thần kinh hay rối loạn tâm thần hoặc khuyết tật bẩm sinh cao gấp 3,4 lần so với trẻ không có người thân mắc các rối loạn trên, sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới [162, 227]. Nghiên cứu của Larsson và cộng sự (2004) cho kết quả trẻ có nguy cơ mắc RLPTK ở những cha/mẹ có những vấn đề tâm thần cao gấp 3,4 lần so với nhóm chứng (KTC KTC95%: 1,5 -7,9), tác giả cho rằng yếu tố này ảnh hưởng trực tiếp đến RLPTK và làm tăng nguy cơ gây bất thường ở gien [187].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự (2012), đã chỉ ra xu hướng trẻ có nguy cơ mắc RLPTK khi gia đình có người thân mắc rối loạn thần kinh, rối loạn tâm thần và khuyết tật bẩm sinh cao gấp từ 20 đến 26 lần so với trẻ không có người thân mắc các rối loạn trên [1].

Nghiên cứu y văn cho thấy tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, động kinh, rối loạn cảm xúc và RLPTK có thể có chung nền tảng di truyền [162, 277]. Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc điều trị RLTTK, như thuốc chống trầm cảm [87], thuốc chống động kinh [323] và thuốc chống loạn nhịp [126, 143] đều xác định làm tăng nguy cơ RLPTK hoặc các đặc điểm tự kỷ khi phơi nhiễm với thuốc trong thời gian mang thai. Đối với KTBS, khuyết tật phát triển, đặc biệt là bại não và chậm phát triển trí tuệ, có mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ RLPTK. Nghiên cứu của Tollanes và cộng cự (2016) đã cho biết trẻ có anh/chị bại não thì nguy cơ mắc RLPTK tăng gấp 1,6 lần (KTC95%: 1,1 – 2,2) [315]. Trong khi đó, chậm phát triển trí tuệ và RLPTK được chứng minh có nhiều điểm tương đồng về nguyên nhân di truyền, như đột biến gen đơn lẻ, kiểu hình gen và cơ chế di truyền của chúng [306].

4.2.3. Mối liên quan giữa RLPTK với một số yếu tố trước sinh

Tiền sử thai sản của mẹ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tiền sử thai sản trước khi sinh trẻ của bà mẹ (gồm sảy thai, thai chết lưu và nạo phá thai) có mối liên quan với nguy cơ RLPTK ở trẻ. Trẻ có nguy cơ mắc RLPTK khi mẹ có tiền sử sảy thai hoặc thai chết lưu hay nạo phá thai cao gấp 6,5 lần so với nhóm chứng.

Các nghiên cứu y văn cũng cho thấy sảy thai [290] và nạo phá thai [65] là yếu tố nguy cơ với RLPTK. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa giải thích cụ thể cơ chế tác động của các yếu tố này đến nguy cơ RLPTK. Tiền sử thai sản có thể là yếu tố nhiễu/trung gian giữa khoảng cách giữa các lần sinh với RLPTK. Khoảng cách giữa các lần sinh quá ngắn hoặc quá dài có thể dẫn đến tăng nguy cơ RLPTK [84], trong đó tiền sử thai sản được đưa vào mô hình để kiểm soát yếu tố nhiễu tiềm tàng [77, 102].

Hỗ trợ thụ thai

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ được sinh ra do hỗ trợ thụ thai có tỷ lệ RLPTK cao gấp 8,3 lần so với trẻ sinh ra do mang thai tự nhiện. Tương tự với nghiên cứu này, nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho biết mối liên quan giữa hỗ trợ sinh sản (ART) và nguy cơ RLPTK [117, 173, 281]. Nghiên cứu tổng quan của Liu và cộng sự (2017) đã cho thấy hỗ trợ sinh sản có thể làm tăng nguy cơ mắc RLPTK lên 1,35 lần (KTC 95%: 1,09 - 1,68) [199]. Cơ chế ảnh hưởng của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sẳn đến nguy cơ RLPTK có thể do các bất thường biểu sinh trong quá trình can thiệp hỗ trợ sinh sản. Những bất thường về biểu sinh, đặc biệt trong dấu ấn di truyền, đóng vai trò quan trọng trong một số rối loạn thần kinh như Rett và hội chứng Fragile X và có các đặc điểm đặc trưng giống tự kỷ [203]. Melnyk và cộng sự (2012) cũng cho biết sự methyl hóa bất thường có ảnh hưởng đến các rối loạn dấu ấn do các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, và có liên quan với RLPTK [222]. Tuy nhiên, việc áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thường đi kèm với với một số yếu tố như khả năng sinh sản suy giảm và bố mẹ lớn tuổi, cũng có thể ảnh hưởng tới gen của trẻ, nên cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn nghiên cứu về cơ chế tác động của các kỹ thuật này.

Mẹ nhiễm vi rút khi mang thai

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng mắc bệnh lây nhiễm của mẹ trong thời kỳ mang thai cũng có liên quan tới nguy cơ RLPTK của con. Trẻ có nguy cơ mắc RLPTK khi mẹ bị cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ hoặc nhiễm vi rút khác (sởi, quai bị, rubella…) cao gấp 3,7 lần so với các bà mẹ không có phơi nhiễm.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự năm 2012 [1] và nhiều nghiên cứu trên thế giới [41, 140, 192, 228, 249, 351]. Nghiên cứu này không tách riêng ảnh hưởng của từng loại vi rút mà xem xét tình trạng nhiễm vi rút nói chung trong thời gian mang thai của bà mẹ. Tuy nhiên, nghiên cứu y văn cho biết các vi rút khác nhau có thể có cùng cơ chế ảnh hưởng tới nguy cơ mắc RLPTK thông qua những tác động tới cytokine (là protein đa chức năng, do các tế bào miễn dịch sản sinh và đóng vai trò là chất trung gian giữa các tế bào, và điều hòa các quá trình miễn dịch). Các bất thường miễn dịch về cytokine đã được phát hiện thấy ở trẻ tự kỷ [38]. Với hệ thần kinh, cytokine có ảnh hưởng tới sự di chuyển của nơ ron thần kinh, mở rộng sợi trục, và hình thành synap thần kinh [93]. Từ đó, các rối loạn cytokine (có thể do tình trạng nhiễm vi rút trước sinh của mẹ) có thể dẫn đến những ảnh hưởng xấu tới chức năng thần kinh của trẻ. Abdallah và cộng sự (2011) cũng phát hiện mức độ các cytokine viêm trong nước ối của bà mẹ có mối liên quan với nguy cơ RLPTK [21]. Ngoài ra, nhiễm virut trước sinh của mẹ cũng có liên quan với tình trạng thiếu oxy bào thai, cũng là một yếu tố nguy cơ của RLPTK sẽ được bàn luận cụ thể hơn ở phần sau [224].

Tiếp xúc với hóa chất

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ RLPTK ở trẻ có mẹ báo cáo tiếp xúc thường xuyên với hóa chất khi mang thai trẻ (thuốc bảo vệ thực vật, thuốc uốn/nhuộm tóc, hóa chất dùng trong sản xuất giày da…) cao hơn 4,9 lần so với nhóm chứng (95% KTC: 2,5- 9,6). Kết quả của chúng tôi gần tương đồng với nghiên cứu của Roberts & cộng sự (2007) cho thấy nguy cơ RLPTK cao hơn khi mẹ của trẻ sống gần những nơi phun các thuốc trừ sâu organochlorine trong 3 tháng đầu của thai kỳ và nguy cơ giảm dần theo khoảng cách xa dần (OR: 6,1; KTC95%: 2,4– 15,3) [269]. Shelton & cộng sự (2014) cũng cho biết nguy cơ RLPTK khi bà mẹ