Cơ Sở Lý Luận Về Thực Hiện Công Tác Bảo Bảo Hiểm Y Tế Toàn Dân

yếu tố cấu thành để nghiên cứu, để phát hiện ra từng thuộc tính và bản chất của từng yếu tố. Đồng thời tổng hợp để tìm ra cái chung, khái quát của đối tượng nghiên cứu.

- Phương pháp quy nạp, diễn giải: quy nạp giúp cho nghiên cứu đi từ những hiện tượng riêng lẻ, độc lập ngẫu nhiên rồi liên kết các hiện tượng ấy với nhau để tìm ra bản chất tất nhiên, quy luật của đối tượng nghiên cứu. Đồng thời, diễn giải giúp đi từ bản chất, nguyên tắc, nguyên lý đã được thừa nhận để tìm ra các hiện tượng, các biểu hiện, trong sự vận động của đối tượng nghiên cứu.

- Phương pháp tham khảo ý kiến chuyên gia: nhằm sử dụng trí tuệ, kinh nghiệm của các chuyên gia đã từng nghiên cứu, các nhà quản lý, hoạch định chính sách về bảo hiểm y tế toàn dân.

6. Ý nghĩa của nghiên cứu:

Ý nghĩa lý luận: Tổng quan lại các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến vấn đề nghiên cứu. Tổng hợp cơ sở lý luận nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế. Góp phần bổ sung lý thuyết nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế.

Ý nghĩa thực tiễn: Phân tích, đánh giả thực trạng lĩnh vực bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM, rút ra những kết quả đạt được và những hạn chế cần khắc phục, từ đó đưa ra những định hướng và giải pháp để phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận, đồng thời đề xuất một số kiến nghị với Chính phủ và các Bộ, ngành liên quan, nhằm tháo gỡ những khó khăn vướng mắc, để nâng cao hiệu quả công tác bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM.

7. Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục bảng, biểu, tài liệu tham khảo. Luận văn kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về thực hiện công tác bảo bảo hiểm y tế toàn dân

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM giai đoạn 2015- 2019

Chương 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm thực hiện tốt công tác an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM.

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

1.1. Một số khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế toàn dân

1.1.1. Một số khái niệm

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), với cách tiếp cận coi BHYT là một nội dung thuộc lĩnh vực an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.

Khái niệm bảo hiểm y tế (BHYT), theo Từ điển bách khoa Việt Nam “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận

Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Về cơ bản, đó là một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, y tế khi người tham gia không may bị ốm đau, bệnh tật phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả các chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.

Bảo hiểm y tế: theo Luật BHYT Việt Nam (2008) BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, y tế không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật.

Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia. Loại hình bảo hiểm này bắt buộc những người tham gia phải trích một phần từ thu nhập được trả từ đơn vị mà họ làm việc, hoặc được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ hay một phần chi phí bằng Ngân sách Nhà nước để mua thẻ BHYT. Do đó,

trong loại hình BHYT bắt buộc, bao gồm cả người khỏe mạnh và người bệnh tật cùng tham gia nên rủi ro bội chi quỹ BHYT là thấp.

Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN): Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia. Người dân không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ được mua thẻ BHYTTN theo mức phí được quy định riêng cho loại hình này. Mỗi người trong hộ gia đình đều được quyền mua thẻ BHYTTN với mức phí giảm dần từ người thứ hai trở đi nếu những người này có cùng chung hộ khẩu. Tuy mức cung về thẻ BHYTTN luôn đáp ứng cho cầu, nhưng do nhu cầu còn hạn chế nên tình trạng người mua đa số là người có bệnh, thậm chí khi mắc bệnh phải nằm viện mới mua thẻ BHYTTN.

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một dạng hàng hóa được Chính phủ cung cấp cho người dân để tạo điều kiện thuận lợi cho họ được chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh, nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội. Chính sách này được Chính phủ chính thức triển khai từ giữa năm 2005 thông qua việc ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP với những quy định khuyến khích người dân mua BHYTTN. Ngày 24/8/2006, liên bộ Tài chính -Y tế ban hành Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT- BTC hướng dẫn BHYTTN cho hộ gia đình.

BHYTTN là một loại hàng hoá, nên nó cũng vận động theo những quy luật của thị trường giống như các loại hàng hoá khác. Trong thị trường hàng hóa nói chung, giao dịch mua bán giữa người mua và người bán trở nên dễ dàng và bình đẳng hơn khi họ nắm rõ thông tin về nhau. Một thông tin đầy đủ về kiểu dáng, tính năng, công nghệ, còn mới hay đã qua sử dụng của sản phẩm giúp người mua đưa ra quyết định đúng đắn trong giao dịch mua bán của mình. Ngược lại, một sự bưng bít thông tin có thể dẫn tới quyết định sai lầm, khi đó, người mua sẽ phải mua nhầm những sản phẩm kém chất lượng với giá không tương xứng. Về phía người bán, việc bưng bít thông tin trong giao dịch giúp họ bán được sản phẩm với mức giá cao nhất có thể trong khi chất sản phẩm thực tế không tương xứng, việc này trong một giai đoạn nào đó sẽ mang lại lợi nhuận cao nhưng một khi người mua biết rõ thông tin về sản phẩm mà họ đã phải mua nhầm, thì hậu quả tất yếu là sản phẩm sẽ bị tất cả người tiêu dùng từ chối. Tuy nhiên, đối với

giao dịch mua bán thẻ BHYTTN cho cá nhân và hộ gia đình, người bán là Chính phủ mà đại diện là cơ quan BHYT, không có quy định về biết trước thông tin sức khỏe của người mua hiện tại như thế nào? Để làm cơ sở cho người bán (cơ quan bảo hiểm) quyết định cho việc có nên bán thẻ hay không? thì rõ ràng là có sự bất cân xứng thông tin trong giao dịch này, thực tế đã chỉ ra chỉ những người có đau bệnh mới quan tâm và mua BHYTTN hộ gia đình, thị trường lúc này sẽ tồn tại cái gọi là hiện tượng “lựa chọn ngược” (adverse selection).

Đối với người khi mua BHYTTN, sau khi có thẻ đã có hiệu lực sử dụng, họ ít quan tâm đến việc tự giữ gìn sức khỏe, khi có bệnh bất kể là bệnh gì họ cũng đi khám BHYT, từ đó làm cho số lần khám bệnh trung bình tăng cao, bệnh mãn tính thậm chí có một số trường hợp không có bệnh cũng đến bệnh viện nhờ bác sĩ kê đơn, nhận thuốc về bán thu lợi, và còn nhiều hành vi mà bên bán BHYT rất khó để kiểm soát và ngăn chặn, mà hiện nay báo chí đã thông tin rất nhiều, lúc này hành vi của người bán có thể được gọi là vô đạo đức.. Các biểu hiện đó chính là sự hiện diện của thông tin bất cân xứng trong thị trường hàng hóa BHYT

Theo Báo cáo kết quả giám sát thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội trong việc sử dụng Quỹ BHYT, đã đánh giá nhóm người tham gia BHYTTN có số chi phí KCB gấp 3 lần số tiền đóng BHYT, đồng thời khi có bệnh “ốm nặng mới mua BHYT”, ngoài ra người có thẻ bảo hiểm y tế còn lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mãn tính), cho thuê thẻ bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính đi KCB để lấy thuốc (theo đánh giá của BHYT Việt Nam), “có trường hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần KCB trong năm”. Đó là thực trạng chung của BHYT hiện nay, riêng tại TP.HCM, từ năm 2006 đến nay liên tục có tình trạng chi BHYT vượt Quỹ KCB BHYT, trong đó, chi phí chi trả cho người có thẻ BHYTTN cao và liên tục bị mất cân đối thu – chi về BHYT, đồng thời số lần khám bệnh trung bình của người có thẻ BHYTTN cũng cao hơn gấp 2 lần so với người có thẻ BHYT bắt buộc. Hiện tượng trên là hệ quả của bất cân xứng thông tin trong thị trường BHYTTN. Từ thực trạng, có hai câu hỏi được đặt ra là:

- Có phải chỉ những người có sức khỏe không tốt mới mua BHYTTN hộ gia đình không?

- Việc đi khám bệnh nhiều lần sau khi sở hữu thẻ BHYTTN hộ gia đình thực sự diễn ra phổ biến không?

Bảo hiểm y tế toàn dân: Là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng, mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Viện Nghiên cứu Lập pháp, (2013), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm:

(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT phải bao phủ với tỷ lệ trên 80% dân số.

(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo cho mọi người tham gia BHYT

(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh

Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng. Tại Việt Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người. Đây cũng là một công cụ tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân. Các nguồn lực tài chính do hệ thống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng xã hội trong các đóng góp tài chính cho y tế, thông qua hệ thống ngăn ngừa rủi ro (Đào Văn Dũng và Phạm Gia Cường, 2015).

Quỹ bảo hiểm y tế: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu nhập hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả cho chi phí khám

bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy cho tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Là quỹ thành phần của quỹ BHYT, quỹ này bằng 90% số tiền thu BHYT được để lại cho cơ quan BHYT tỉnh, thành quản lý phục vụ cho khám bệnh, chữa bệnh.

Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.1.2. Vai trò của BHYT toàn dân

BHYT là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách BHYT, nhưng do lịch sử hình thành và phát triển ở nước ta có sự khác biệt và theo thói quen nên chúng ta thường gọi là chính sách BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sẻ sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế. (Luật này đã được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14-11-2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2009). BHYT, đặc biệt BHYT toàn dân có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội cho người dân, đó là:

Thứ nhất, thực hiện chính sách BHYT toàn dân là nhằm ổn định cuộc sống người lao động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro: ốm đau... sớm trở lại trạng thái sức khỏe ban đầu cũng như sớm có việc làm.... Theo phương thức BHYT toản dân, người lao động khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập vào quỹ dự phòng. Quỹ này hỗ trợ người lao động khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ, khi không làm việc để duy trì và ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ. Do vậy, hoạt động BHYT toàn dân, một mặt, đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng người lao động đối với bản thân mình, với gia đình và đối với cộng đồng, xã hội theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác, thể hiện sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, giữa các thế hệ kế tiếp

nhau trong một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một thể chế chính trị - xã hội bền vững.

Thứ hai, Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã tạo điều kiện cho mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau, bệnh tật, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT.

Thứ ba, thực hiện BHYT toàn dân góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người dân trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển. Chính sách BHYT toàn dân hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản “đóng – hưởng” đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng của người dân về chính sách BHYT. Khi đó, mọi người lao động làm việc ở các thành phần kinh tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều được tham gia thực hiện các chính sách BHYT. Người lao động tham gia BHYT khi ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí, khi thai sản được nghỉ khám thai, được nghỉ khi sinh đẻ và nuôi con. Ngoài ra, người lao động còn được nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, sinh đẻ hay điều trị thương tật nhằm nâng cao thể lực.

Thứ tư, BHYT toàn dân là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, góp phần bảo đảm an sinh xã hội bền vững. Nhà nước chủ động sử dụng BHYT, như công cụ góp phần làm giảm mâu thuẫn và phân hoá trong xã hội – một trong những nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực và bất ổn về xã hội.

1.2. Nội dung và những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân:

1.2.1. Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân:

1.2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT tòan dân

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý danh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật.