Quá Trình Hình Thành Và Phát Triển Của Bhyt Việt Nam

-Thanh toán BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế)

- Thanh toán BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT.

Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả hai phương thức trên. Đối với các nước nghèo, còn kém phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức chi trả BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là:

- BHYT bắt buộc: thực hiện cho một số đối tượng nhất định theo quy định của Nhà nước, thông qua các văn bản về bảo hiểm. Dù muốn hay không, những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT

- BHYT tự nguyện: không thuộc nhóm đối tượng bắt buộc, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tự nguyện tham gia BHYTN.

Hiện nay, ở Việt Nam tồn tại các loại BHYT như: BHYT bắt buộc, BHYT miễn phí, BHYT cho học sinh sinh viên, BHYTTN.

- BHYT bắt buộc được áp dụng đối với người lao động trong các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và người về hưu.

- BHYT miễn phí được nhà nước cấp miễn phí cho các nhóm đối tượng nghèo, dân tộc thiểu số, gia đình chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi.

- BHYT học sinh, sinh viên áp dụng cho các đối tượng học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường học thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

- BHYTTN dành cho các đối tượng còn lại không thuộc các đối tượng trên (Luật BHYT, 2008).

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công hàng tháng, cụ thể như: tiền lương hưu, tiền trợ cấp Bảo hiểm y tế hàng tháng hoặc theo mức lương cơ sở hiện hành. Hiện nay, đối với loại hình tham gia BHYTTN hộ gia đình thì mức đóng là 4,5% trên mức lương cở sở hiện hành, đồng thời cũng được nhà nước khuyến khích nếu mua BHYT cho cả hộ (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc) thì được giảm mức đóng từ thành viên thức hai trở đi. Tuy nhiên, việc khuyến khích này của Nhà nước vẫn chưa phát huy hiệu quả trong thực tế. Theo Viện Nghiên cứu lập pháp (2013) cho rằng, việc tham gia BHYT của nước ta đang theo tâm lý “lựa chọn ngược” chỉ khi ốm hoặc sắp ốm, người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua thẻ BHYT.

1.3.2. Sự hình thành và sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp (tỷ lệ đóng góp của hai bên được quy định cụ thể trong từng giai đoạn lịch sử khác nhau của mỗi quốc gia là không giống nhau) hoặc chỉ do đóng góp của người tham gia BHYT.

Tại Việt Nam, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (chiếm 10% quỹ). Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008).

Mức thanh toán BHYT

Đối với những nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường, là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Chính vì thế, BHYT Việt Nam cũng áp dụng theo mô hình đó, bao gồm:

- Thanh toán 100% chi phí KCB BHYT.

- Người được BHYT cùng chi trả với cơ quan BHYT tùy theo từng đối tượng tham gia (Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, 2014), cụ thể như:

+ Đối với mức thanh toán 100%, chi phí KCB được áp dụng cho các đối tượng như quân đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, bảo trợ xã hội, hộ nghèo, thân nhân người có công và con liệt sĩ.

+ Với mức thanh toán 95%, cơ quan BHYT chi trả 95% và người được BHYT cùng trả 5% trong tổng chi phí KCB. Bao gồm các đối tượng hưu trí, mất sức lao động, hộ cận nghèo. Và mức thanh toán 80%: Cơ quan BHYT chi trả 80% và người được BHYT cùng trả 20% trong tổng chi phí KCB. Mức thanh toán này áp dụng cho tất cả các đối tượng còn lại.

1.4. Đặc trưng của hoạt động BHYT

Thông tin bất cân xứng trên thị trường BHYT

Tình trạng thông tin bất cân xứng hoàn toàn có thể tồn tại trong thị trường BHYT. Đó là hiện tượng mà người mua bảo hiểm y tế biết rõ về tình trạng sức khỏe của mình hơn là người bán bảo hiểm y tế. Theo nghiên cứu của Pindyck & Rubinfeld (2009) cho rằng tình trạng thông tin bất cân xứng tồn tại phổ biến trong thị trường bảo hiểm y tế. Ở một số quốc gia tại sao những người trên 65 tuổi lại rất khó khăn khi mua bảo hiểm y tế, cho dù phí bảo hiểm có bằng bao nhiêu tiền? Những người già hơn thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều, nhưng tại sao phí bảo hiểm không tăng để phản ánh đúng mức rủi ro cao hơn đó? Lý do chính là có tình trạng thông tin không tương xứng. Những người muốn mua bảo hiểm nắm được hiện trạng sức khỏe chung của họ rõ hơn bất cứ một công ty bảo hiểm nào, cho dù các công ty đó có kiên quyết yêu cầu giám định sức khỏe. Kết quả sẽ có hiện tượng “lựa chọn ngược”. Do những người hay ốm đau thường muốn bảo hiểm nhiều hơn, nên tỉ lệ người hay ốm đau trong số những người mua bảo hiểm sẽ tăng lên. Dẫn đến kết quả “lựa chọn ngược” trong bảo hiểm y tế là chỉ những người hay đau ốm mới mua bảo hiểm y tế còn những người khỏe mạnh lại ít tham gia. Việc này buộc phí bảo hiểm phải tăng, do đó sẽ có nhiều người khỏe mạnh sẽ nhận ra việc họ ít có khả năng bị bệnh nặng và lựa chọn không mua bảo hiểm. Điều này lại tiếp tục làm tăng tỉ lệ người hay ốm đau, làm phí bảo hiểm lại phải tăng cao và cứ

như vậy, trong trường hợp cực đoan, cho đến khi gần như tất cả những người muốn mua bảo hiểm y tế đều là những người hay ốm đau.

Hệ quả của thông tin bất cân xứng trong thị trường hàng hoá, cũng như thị trường BHYT là khi người mua cân nhắc mua một hàng hóa trong cửa hàng, điều đầu tiên mà họ cần là nó phải mang lại sự hữu dụng như thế nào, nếu đây là mặt hàng họ đã từng sử dụng qua thì điều này không còn quan trọng nữa, người mua sẽ chọn ngay mà không phải suy nghĩ. Giả sử đây là lần đầu tiên họ mua mặt hàng thì ngoài sự hữu dụng mà nó mang lại, người mua cần biết chất lượng, giá cả của nó như thế nào hay ít ra cũng cần biết địa chỉ nhà sản xuất ra hàng hóa đó ở đâu, khi biết được điều này, đồng thời qua các kênh thông tin sẵn có, người mua cũng có thể biết được nhà sản xuất ấy là ai, quy mô và đặc điểm của nhà sản xuất là cạnh tranh hoàn hảo, độc quyền thuần tuý hay độc quyền nhóm. Tuy nhiên, trong thực tế không phải lúc nào thông tin giữa các bên trong giao dịch hàng hóa đều được minh bạch. Muốn có được thông tin thì các bên giao dịch có thể phải tốn rất nhiều chi phí, hoặc cần xoá bỏ những trở ngại trong việc cung cấp thông tin như là: yêu cầu việc cung cấp thông tin trước khi hoạt động mua bán diễn ra hoặc cần thay đổi chính sách cho phù hợp. Việc mua bán thẻ BHYT cũng tương tự như các hoạt động giao dịch mua bán khác trên thị trường. Bên bán BHYT là cơ quan BHYT, còn bên mua là người cần thẻ BHYT để khám và chữa bệnh. Trong thị trường này, người bán biết rất ít thông tin về người mua, thông tin người mua chỉ gồm tên, tuổi, giới tính và nơi ở. Sự bất cân xứng về thông tin của thị trường này dẫn đến hệ quả là “lựa chọn ngược” (adverse selection) và rủi ro đạo đức (moral hazard).

Hiện tượng “lựa chọn ngược” (adverse selection)

Hiện tượng lựa chọn ngược (adverse selection) là hậu quả của thông tin bất cân xứng. Người đi tiên phong trong việc nghiên cứu hiện tượng này là Akerlof (1970). Pindyck & Rubinfeld (2009), dựa trên các nghiên cứu trước đó, định nghĩa hiện tượng “lựa chọn ngược” là một hình thức thất bại thị trường xảy ra khi một loại hàng hóa với các chất lượng khác nhau được bán cùng mức giá bởi vì do tình trạng thông tin bất cân xứng mà người ta không phân biệt được chất lượng dẫn đến có quá nhiều hàng chất lượng thấp được bán và quá ít hàng chất lượng cao được bán. Ví dụ trong thị trường xe

ô tô cũ, tồn tại xe ô tô cũ chất lượng thấp và chất lượng cao, nhưng do người mua không phân biệt được đâu là xe ô tô cũ chất lượng thấp, đâu là xe ô tô lượng cao nên người mua có khuynh hướng trả giá trung bình. Khi người mua trả giá trung bình thì người có xe ô tô cũ chất lượng cao sẽ không bán, thị trường chỉ còn lại người bán ô tô cũ chất lượng thấp. Thị trường cân bằng ở mức chất lượng thấp. Đây là hiện tượng lựa chọn ngược của thị trường. Hiện tượng này khá phổ biến ở các loại thị trường như tín dụng, bảo hiểm,... Khi có hiện tượng “lựa chọn ngược” do tình trạng thông tin bất cân xứng, giải pháp để khắc phục được đề nghị là phát tín hiệu (signaling) (Wilson, 1998; Pindyck & Rubinfeld, 2009). Theo đó, người bán ô tô cũ chất lượng cao có thể làm các kiểm định chất lượng để người mua tin tưởng hơn, hoặc các hình thức thường thấy khi bán sản phẩm là việc bảo hành, bảo trì sản phẩm sau đó.

Hiện tượng “rủi ro đạo đức” (moral hazard)

Một hệ quả khác mà thông tin bất cân xứng gây ra đối với lĩnh vực BHYT là “rủi ro đạo đức” (moral hazard), “rủi ro đạo đức” xuất hiện do hành vi bị che đậy và xuất hiện ảnh hưởng đến kết quả sau khi hợp đồng được ký kết (Pindyck & Rubinfeld, 2009). Trong thị trường bảo hiểm y tế, rủi ro đạo đức xảy ra khi gần như không còn động cơ thôi thúc người ta tránh né biến cố đã được bảo hiểm. Người được bảo hiểm có thể thực hiện những hành vi rủi ro hơn, biết rằng một phần hay toàn bộ chi phí sẽ được chuyển giao cho công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm thì không biết trước toàn bộ thông tin về hành động của người được bảo hiểm. Ví dụ: một khi chiếc ô tô đã được bảo hiểm, người lái xe có thể sẽ bớt cẩn thận hơn vì biết rằng các tổn thất là do công ty bảo hiểm gánh chịu. Chủ nhà xưởng sau khi mua bảo hiểm có thể ít quan tâm hơn về phòng cháy chữa cháy. Theo Kotowitz (1998), “rủi ro đạo đức” rất phổ biến trên thị trường, theo đó những người tham gia hợp đồng không thể biết rõ hành vi của các đối tác sau khi hợp đồng được ký kết. Kết quả là nhiều đối tác hợp đồng đã có những hành vi gây hại cho phía bên kia sau khi ký hợp đồng. Các hợp đồng cũng không thể hoàn hảo vì không thể nào quy định hết các hành vi vào hợp đồng. Đây là một dạng thất bại phổ biến của thị trường nói chung và thị trường BHYT nói riêng.

Sự khác nhau giữa “lựa chọn ngược” và “rủi ro đạo đức” là gì? “Lựa chọn ngược” là hậu quả của tình trạng thông tin bất cân xứng trước khi giao dịch xảy ra, và “rủi ro đạo đức” là hậu quả của thông tin bất cân xứng sau khi giao dịch xảy ra. Thông tin bất cân xứng có thế là thông tin bị che giấu (trong trường hợp lựa chọn ngược khi người bán biết nhiều hơn người mua) hay hành vi bị che giấu (trong trường hợp “rủi ro đạo đức” khi người mua có những hành vi mà công ty bảo hiểm không nhìn thấy được). Giao dịch có thể bao gồm việc mua hàng, việc ký kết hợp đồng, một thỏa thuận bảo hiểm, hay một hợp đồng tuyển dụng. Tất cả đều tạo ra thất bại thị trường, tức là cân bằng thị trường không phải là cân bằng tối ưu. “Rủi ro đạo đức” xuất hiện do hành vi bị che đây và xuất hiện sau khi ký hợp đồng (Nguyễn Trọng Hoài, 2006). “Rủi ro đạo đức” trong lĩnh vực bảo hiểm y tế xảy ra khi sự tổn thất dự kiến từ sự kiện bất lợi trong bảo hiểm tăng lên (Pauly, 2007). Theo Nguyễn Hữu Ngọc (2001), BHYT là hàng hóa được cung cấp công cộng bởi vì:

Thứ nhất, nó không phải được dành riêng cho ai, do vậy, càng không thể buộc mọi người trả tiền trực tiếp khi sử dụng hàng hóa mà không phải dành riêng cho mỗi cá nhân, khi không phải trả tiền trực tiếp, họ vẫn có thể thụ hưởng được hàng hóa ấy.

Thứ hai, việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của người này không ảnh hưởng đến người khác.

Thứ ba, chi phí tăng thêm để tiêu dùng thêm một hàng hóa thường không đáng kể, hầu như bằng không.

Chính vì BHYT được cung cấp công cộng nên khi sử dụng thẻ BHYT được miễn giảm đến 80% chi phí y tế sẽ dẫn đến hiện tượng lạm dụng do tiêu dùng quá mức cần thiết. Bởi vì, người tiêu dùng trả rất ít số tiền mà anh ta tiêu thụ hàng hóa, do đó, anh ta sẽ tiêu dùng hàng hóa đó cho đến khi lợi ích cận biên mà anh ta nhận được hàng hóa đó là bằng không. Sau khi có thẻ BHYT, người được bảo hiểm có xu hướng ỷ lại rằng nếu họ có bệnh thì sẽ được hưởng quyền lợi nên họ thường không chú trọng đến việc tự chăm sóc sức khỏe. Do ỷ lại vào việc có thẻ BHYT sẽ được sử dụng dịch vụ bất cứ khi nào họ cần, điều này làm cho họ đi khám bệnh nhiều hơn, riêng đối với người mắc bệnh mãn tính, số lần sử dụng dịch vụ y tế của họ càng nhiều và do đó chi phí mà Quỹ KCB

BHYT phải trả cho họ cao hơn. Hiện tượng “rủi ro đạo đức” trong việc sử dụng bảo hiểm y tế là người có thẻ bảo hiểm y tế thường có xu hướng khám bệnh nhiều hơn người không có thẻ bảo hiểm y tế, họ có xu hướng lạm dụng dịch vụ y tế và thuốc điều trị nhiều hơn mức cần thiết vì họ biết rằng các chi phí đó là do đơn vị bảo hiểm y tế gánh chịu

Thất bại của thị trường

Thị trường bảo hiểm được cho là đầy đủ và hoàn hảo nếu nó làm cho rủi ro có thể dịch chuyển từ người không thích rủi ro sang người chấp nhân rủi ro ở một mức giá nào đó. Giá cân bằng sẽ làm cho chi phí cận biên và lợi ích xã hội cận biên bằng nhau. Trong thị trường bảo hiểm, một khi xuất hiện hiện tượng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức sẽ hạn chế việc tổ chức thị trường. Vì thế, các gói bảo hiểm có rủi ro khác nhau phải được bán ở mức giá khác nhau tương ứng với mức rủi ro, điều này sẽ hạn chế được rủi ro cho các công ty bảo hiểm (Begg và cộng sự, 2005). Có được thông tin là một việc rất tốn kém. Đối với một sản phẩm có khả năng gây hại cho xã hội thì việc minh bạch thông tin về chúng sẽ giúp người mua mua ít sản phẩm này hơn để giảm tổn thất.

Trên thực tế, việc có quá nhiều thông tin không phải là điều tốt nhất, và để có nhiều thông tin thì càng tốn kém hơn và việc tìm kiếm thông tin cũng không thể kéo dài mãi mãi. Hãy tưởng tượng nếu ta dành cả cuộc đời để tìm một nơi để xây nhà vừa ý mình hay tìm một người bạn đời lý tưởng, điều này sẽ không tối ưu bằng ta tìm được một nơi và một người bạn đời “đủ tốt”. Khi đó, người mua và người bán sẽ chỉ dừng lại ở mức độ thông tin tối ưu vừa đủ để ra quyết định. Đối với công ty bảo hiểm, giả sử rằng công ty bảo hiểm có được đầy đủ thông tin và biết chắc chắn khách hàng tiềm năng của mình ai là người khỏe mạnh, ai là người thường xuyên ốm đau thì chắc chắn công ty bảo hiểm sẽ không bán bất cứ gói bảo hiểm nào cho bất kỳ ai. Bởi vì, điều này chắc chắn gây tổn thất cho bên bán.

1.5. Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam

Ở Việt Nam chính sách BHYT đã bắt đầu được triển khai từ năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Cho đến nay, chính sách BHYT đã qua ba lần sửa đổi, bổ sung với 3 Nghị định của Chính

phủ, đã làm cho chính sách BHYT ngày càng mở rộng, phát triển và từng bước được hoàn thiện, phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội của nước ta qua từng thời kỳ. Sự thay đổi chính sách BHYT thể hiện qua 3 giai đoạn lớn sau:

Giai đoạn từ tháng 8/1992 đến tháng 8/1998: Chính sách BHYT trong giai đoạn đầu mới ra đời (Điều lệ BHYT ban hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng và được bổ sung bằng Nghị định 47/CP ban hành ngày 6/6/1994) quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên. Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và Nghị định số 47/1994/NĐ- CP ngày 06/6/1994 của Chính phủ sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng; Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của chính phủ ban hành điều lệ BHYT, có hiệu lực từ tháng 10/1998; Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của chính phủ ban hành điều lệ BHYT thay thế NĐ số 58/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01/7/2005. Quy định chủ sử dụng lao động đóng 2%, các đối tượng khác tham gia BHYT tuỳ theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Người mua BHYT được đảm bảo quyền lợi trong KCB cả nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả. Tuy nhiên, với chính sách quỹ BHYT chi trả 100% cho người KCB có thẻ BHYT đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ và dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT trong thời gian dài.

Giai đoạn từ tháng 9/1998 đến tháng 6/2005: Trước tình hình khả năng chi trả của BHYT ngày càng khó khăn, ngày 13/8/1998, Chính phủ đã kịp thời ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP nhằm mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT để mở rộng đối tượng tham gia BHYT. Thực hiện thanh toán một phần chi phí đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc, áp dụng quy định “cùng chi trả” 20% chi phí KCB đối với một số đối tượng như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT. Với những quy định mới, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, cả ở BHYT bắt buộc và BHYTN. Trong giai đoạn này, BHYTTN đã tăng