Điều Kiện Hưởng Và Mức Hưởng Bhyt Điều Kiện Hưởng Bhyt

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

Người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước.

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Người có công với cách mạng.

Cựu chiến binh theo chế độ, chính sách quy định của pháp luật. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước.

Đại biểu quốc hội; đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đang đương nhiệm. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của chính sách pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.

Thân nhân của các đối tượng sau đây:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ, hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân.

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn.

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Người đã hiến bộ phận cơ thể ( hiến mô, hiến xác, hiến giác mạc...) theo quy định pháp luật.

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ Ngân sách nhà nước Việt Nam.

Người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo

Các đối tượng trên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/07/2009 Học sinh, sinh viên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2010

Người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2012.

Thân nhân của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật; thân nhân người lao động là người quản lý doanh nghiệp, hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật; thân nhân cán bộ công chức, viên chức thực hiện BHYT kề từ ngày 01/01/2014.

Xã viên hợp tác xã, các hộ kinh doanh cá thể thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014.

Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2014.

1.2.1.2. Mức đóng – Mức hỗ trợ BHYT toàn dân

Từ ngày 01/07/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ ngày 01/01/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu của học sinh, sinh viên.

Từ ngày 01/01/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp có mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu.

Từ ngày 01/01/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4.5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 01/7/2009. Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo.Chính sách này được thực hiện từ ngày 01/01/2010.

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp có từ hai thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định, người thứ 2,3,4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

Ngoài ra, từ ngày 01/01/2015, BHYT đã đưa ra gói đóng BHYT theo hộ gia đình với nguyên tắc bắt buộc 100% thành viên hộ gia đình phải tham gia đóng BHYT. Mức đóng như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

+ Người thứ hai: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất.

+ Người thứ ba: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.

+ Người thứ tư: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất.

+ Người thứ năm trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

(Đối với hộ gia đình được Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên, theo điểm g, khoàn 1, điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP)

1.2.1.3. Thủ tục tham gia BHYT

- Đối tượng nhân dân tham gia BHYT hộ gia đình:

Người tham gia BHYT hộ gia đình cư trú tại địa bàn phường, xã thuộc quận, huyện nào thì đăng ký và nộp tiền tham gia BHYTTN theo phường, xã thuộc quận, huyện đó. Cơ quan BHYT tổ chức thu phí BHYT hộ gia đình của đối tượng nhân dân mỗi tháng 01 lần ( một năm 12 lần); thời gian Đại lý thu tiền của đối tượng nhân dân từ ngày 25 cho đến ngày làm việc cuối cùng của tháng.

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01 của mỗi tháng và sau ít nhất 30 ngày, kể từ ngày Đại lý thu nộp phí BHYT cho cơ quan BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT hộ gia đình lần đầu hoặc tham gia lại sau 03 tháng gián đoạn vì bất cứ lý do gì.

Thẻ BHYT có gíá trị sử dụng liên tục khi người tham gia BHYT đóng phí BHYT theo đúng quy định. Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục, người có thẻ phải đóng tiền cho Đại lý thu trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng ít nhất là 10 ngày.

- Các đối tượng khác do tổ chức quản lý, thực hiện theo quy định của pháp luật.

1.2.1.4. Điều kiện hưởng và mức hưởng BHYT Điều kiện hưởng BHYT

- Người có thè BHYT khi thực hiện khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu.

- Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHYT để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

- Được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

Mức hưởng BHYT

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán theo mức sau:

Bảng 1.1: Mức thanh toán BHYT đúng tuyến

Mức thanh toán

Điều kiện được hưởng
100%	Khi khám chữa bệnh tại tuyến phường, xã
	Tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (năm 2015 dưới 172.500 đồng) ở mọi tuyến điều trị
	Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 116 trang tài liệu này.

cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở ( năm 2015 trên 6.900.000 đồng), được cơ quan

BHYT cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

80%

khi khám chữa bệnh ( ngoài những trường hợp nêu trên)

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

- Trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức sau:

Bảng 1.2: Mức thanh toán BHYT trái tuyến

Loại hình

khám chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật	Mức thanh toán
Ngoại trú	Tuyến quận, huyện	70% chi phí
Nội trú	Tuyến quận, huyện	70% chi phí
	Tuyến tỉnh, thành phố	60% chi phí
	Tuyến Trung ương	40% chi phí

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

+ Từ 01/01/2016: thông tuyến quận, huyện trong cùng địa bàn tỉnh, thành phố (hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng trên địa bàn tỉnh, thành phố).

+ Từ 01/01/2021: thông tuyến tỉnh, thành phố trong phạm vi toàn quốc trong điều trị nội trú ( hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng trên cả nước).

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa cho 01 đợt điều trị không vượt quá mức:

Bảng 1.3: Mức thanh toán BHYT tại cơ sở không đăng ký chữa bệnh BHYT

Loại hình

khám chữa bệnh

Tuyến chuyên môn

kỹ thuật

Mức

thanh toán (VNĐ)

Ngoại trú

Tuyến quận, huyện

và tương đương

60.000

Nội trú

Tuyến quận, huyện

và tương đương

500.000

Tuyến tỉnh

và tương đương

1.200.000

Tuyến Trung ương

3.600.000

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.

- Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng trong các trường hợp sau:

+ Khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến phường, xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến quận, huyện.

+ Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến phường, xã, tuyến quận, huyện, tuyến tỉnh, thành phố.

1.2.2. Những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân:

- Về nhận thức của người tham gia BHYT

BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, thể hiện rõ quan điểm chỉ đạo, đề ra mục tiêu và các giải pháp thực hiện tại Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban chấp hành Trung ương về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, xem sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi người dân và của cả xã hội. Đầu tư cho bảo vệ , chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là đầu tư cho phát triển. Thực tế, việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm, tai nạn, đó là:

Chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội.

Mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa. Vì vậy, hỗ trợ người cận nghèo tham gia BHYT là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội, chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật. Do đó, đóng tiền mua BHYT là cách lựa chọn tối ưu, để dành khi ốm đau, tai nạn; BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men...; khám chữa bệnh bằng BHYT giúp người nghèo và người cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau.

+ BHYT là loại hình bảo hiểm “ lúc khỏe mua thẻ để tích lũy cho lúc ốm”, nhưng từ trước đến nay, đa số người dân đều “lựa chọn ngược”, nguyên nhân là do: tâm lý một bộ phận người dân chỉ mua BHYT khi bản thân hoặc người thân trong gia đình họ có bệnh nặng. chi phí điều trị cao. Không phải bất kỳ người dân nào cũng nhìn nhận được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT, số đông người dân còn tâm lý e ngại khi mua BHYT, nhất là ở các vùng nông thôn và vùng sâu, vùng xa.

+ Người dân chưa hiểu đầy đủ các kiến thức cơ bản về BHYT, chưa hiểu hết tính ưu việt của chính sách BHYT toàn dân.

+ Người dân còn tâm lý e ngại khi tham gia BHYT do: lo ngại tình trạng “phân biệt đối xử” khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; thủ tục và thời gian chờ đợi khám chữa bệnh theo BHYT còn quá phức tạp, kéo dài; nếu chỉ khám chữa bệnh với bệnh lý thông thường hoặc kiểm tra sức khỏe thì người bệnh sẵn sàng tự chi trả chi phí, không khám theo diện BHYT, mà khám dịch vụ để tránh chờ đợi lâu và được cán bộ y tế chăm sóc chu đáo, tận tình.

Việc tham gia BHYT theo hộ gia đình được luật hóa nhằm khắc phục tình trạng nhiều gia đình chỉ chọn mua BHYT cho những người ốm, người bị bệnh mãn tính, chưa có ý thức mua cho toàn bộ thành viên trong gia đình đề phòng khi ốm đau, tai nạn và chia sẻ rủi ro cho người khác. Với tâm lý bỏ ra hàng triệu đồng mua BHYT cho cả gia

đình khiến người dân cảm thấy e ngại, nhất là đối với những gia đình có hoàn cảnh kinh tế tương đối khó khăn.

- Về chất lượng đơn vị cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Một trong những vướng mắc khi thực hiện chính sách BHYT trong nhiều năm qua, đó là chất lượng khám chữa bệnh của một số cơ sở y tế chưa đáp ứng nhu cầu của người dân, chưa tạo niềm tin cho người dân khi tham gia BHYT cụ thể: năng lực chuyên môn, kỹ thuật y tế của bệnh viện tuyến dưới còn hạn chế nên đa số người dân đổ về bệnh viện tuyến trên để khám chữa bệnh, gây nên tình trạng quá tải cho bệnh viện tuyến trên; thái độ phục vụ của cán bộ y tế chưa niểm nở, thân thiện, chưa tận tình chăm sóc bệnh nhân; một số cơ sở y tế có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT để tăng nguồn thu cho đơn vị như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán qua hình ảnh không phù hợp với tình trạng bệnh, áp sai giá dịch vụ, đề nghị thanh toán trùng lắp, kéo dài thời gian điều trị nội trú...điều này đã làm mất niềm tin, ảnh hưởng đến việc phát triển đối tượng tham gia khám chữa bệnh theo BHYT.

- Về công tác vận động tuyên truyền người dân tham gia BHYT

UBND 15 phường chưa xây dựng được mạng lưới tuyên truyền viên sâu rộng ở cộng đồng dân cư; cán bộ đại lý thu ở các phường còn kiêm nhiệm nhiều công việc nên chưa làm tốt công tác thông tin, giải thích, hướng dẫn về thủ tục, quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình, mặt khác việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác cấp thẻ BHYT hộ gia đình đôi khi hệ thống bị lỗi hoặc đường truyền không ổn định, dẫn đến việc cấp phát thẻ sai sót, không đúng thời gian quy định, gây phiền hà cho người dân.

Có thể nói, từ các nhân tố nêu trên đã tác động và gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình tiến tới BHYT toàn dân trong thời gian vừa qua.

1.3. Các loại hình thanh toán và phương thức chi trả BHYT

1.3.1. Các loại hình thanh toán BHYT

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT có thể được phân ra làm hai nhóm: