Hẹp van ĐMC
Hẹp chủ khít Vmax ≥ 4 m/s ΔP ≥ 40 mmHg
Hẹp chủ vừa Vmax 3-3,9 m/s
ΔP 20-39 mmHg
Có triệu chứng
Không triệu chứng
Không triệu chứng
LVEF < 50%
Phẫu thuật khác tại tim
Vmax ≥ 5 m/s ΔP ≥ 60 mmHg Nguy cơ mổ thấp
Bất thường trên TTE
ΔVmax > 0,3 m/s/nm
Nguy cơ PT thấp
Phẫu thuật khác tại tim
Có triệu chứng | ||||
LVEF < 50% | ||||
Có thể bạn quan tâm!
-
Nhận Xét Một Số Đặc Điểm Bệnh Lý, Kỹ Thuật Tái Tạo Van Động Mạch Chủ Bằng Phương Pháp Ozaki Tại Bệnh Viện E. -
Tương Quan Tỷ Lệ Đường Kính Vòng Van Động Mạch Chủ Và Chỗ Nối Xoang Ống Thời Kỳ Tâm Thu Và Tâm Trương. Aa: Đường Kính Chỗ Nối Xoang-Ống; Bb: -
Hình Thái Thương Tổn Giải Phẫu Van Động Mạch Chủ . “Nguồn: Baumgartner H 2009” . 44 -
Các Biểu Đồ Kết Quả Nghiên Cứu Của Ozaki Và Cs: A. Tỷ Lệ Sống Còn; -
Phương Tiện Dụng Cụ Sử Dụng Trong Phẫu Thuật. -
A: Đánh Dấu Vị Trí Mở Động Mạchc Hủ. B: Cắt Bỏ Van Đmc Và Lấy Vôi. C: Đo Kích Thước Các Cánh Van (Khoảng Cách Giữa 2 Mép Van). (Nguồn: Trung Tâm
Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.
Có Không
DSE với AVA
≤ 1 cm² và Vmax ≥ 4 m/s
AVA ≤ 1cm² và LVEF ≥ 50%
Hẹp van ĐMC là nguyên nhân của các triệu chứng
Thay van ( I)
Thay van ( IIa)
Thay van ( IIb)
Thay van ( IIa)
Sơ đồ 1.1. Khuyến cáo điều trị đối với hẹp van động mạch chủ.10 Vmax: Vận tốc tối đa của dòng máu qua van ĐMC, ∆P: Chênh áp trung bình qua ĐMC, LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất
trái, AVA (Aortic valve area): Diện tích van ĐMC, TTE (Transthoracic echocardiogram): Siêu âm tim qua thành ngực.
1.3.1.2. Chỉ định phẫu thuật đối với hở van động mạch chủ.
Hở van ĐMC
Hở van ĐMC nặng
Hở van ĐMC tiến triển
Có triệu chứng
Không triệu chứng
Phẫu thuật khác ở tim
LVEF < 50%
Phẫu thuật LVEF > 50% khác ở tim LVESD > 50 mm
LVEF > 50% LVEDD > 65 mm
LVEF > 50% LVESD ≤ 50 mm LVEDD ≤ 65mm
Không
Có
Thay van ĐMC ( I)
Thay van ĐMC (IIa)
Thay van ĐMC (IIb)
Theo dòi định kỳ
Thay van(IIa)
Sơ đồ 1.2. Khuyến cáo điều trị bệnh hở van động mạch chủ.10
LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái, LVESD (Left ventricular end systolic diameter): Đường kính thất trái cuối tâm thu; LVEDD (Left ventricular end diastolic diameter): Đường kính thất trái cuối tâm trương
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIB: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVEDD > 65 mm.
Khuyến cáo theo dòi định kỳ đối với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng phân suất tống máu thất > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa.
1.3.2. Phẫu thuật thay van động mạch chủ.
1.3.2.1.Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim nhân tạo.
Là phương pháp phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới và Việt Nam. Phương pháp thay van ĐMC có thể thực hiện qua đường mở xương ức toàn bộ hay bán phần hoặc qua đường mở ngực trước bên bên phải.52 Có hai loại van nhân tạo: Van nhân tạo cơ học hoặc sinh học (Hình 1.16).10
Hình 1.16. Các loại van tim nhân tạo. A: Van hai cánh; B: Van đĩa; C: Van bi; D,E: Van sinh học; F: Van sinh học không có giá đỡ (Stentless). “Nguồn: Pibarot 2009”.53
Ưu điểm: Là phương pháp kinh điển, đã được tiến hành từ nhiều năm, hiệu quả và độ an toàn đã được nghiên cứu và đánh giá trong thời gian dài.
Nhược điểm: Bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông kéo dài đối với van nhân tạo cơ học. Thoái hoá hoặc phản ứng miễn dịch đối với van sinh học.11,54,55
1.3.2.2. Phẫu thuật Ross
Được thực hiện từ năm 1967, DN Ross và cs đã tiến hành dùng gốc và van ĐMP tự thân thay thế cho gốc và van ĐMC, cắm lại hai lỗ ĐMV, sau đó dùng thân và van ĐMP đồng loại ghép cho bệnh nhân (Hình 1.17).56
Hình 1.17. Phương Pháp Ross: Chuyển vị gốc động mạch phổi thay cho gốc động mạch chủ, cắm lại hai lỗ động mạch vành, Gốc và van động mạch phổi được thay thế bằng gốc và van động mạch phổi đồng loại.
“Nguồn: Vojáček 2017”.57
Ưu điểm của phẫu thuật Ross.56
o Áp dụng được với trẻ nhỏ mà van động mạch chủ cần phát triển tiếp hoặc những trường hợp vòng van ĐMC nhỏ.
o Huyết động qua van tốt: Diện tích hiệu dụng lớn, chênh áp thấp.
o Không phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài sau mổ.
Nhược điểm của phương pháp Ross.
o Kỹ thuật phức tạp.
o Van ĐMP đồng loại không phải vật liệu sẵn có.
o Suy thất phải do hở van ĐMP.
o Hở van ĐMP vị trí van ĐMC do áp lực cao của thất trái.
1.3.3. Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông.
Phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thông được thực hiện bởi Alain Cribier và cs lần đầu tiên từ năm 2002 tại Rouen, Pháp.8 Phương pháp này cho phép thay van ĐMC bằng một van nhân tạo sinh học qua đường tiếp cận từ ngoại vi hoặc từ mỏm tim.
Ưu điểm của phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thông
o Phương pháp ít xâm lấn, có thể không cần thiết gây mê nội khí quản.
o Áp dụng cho những nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao.
Nhược điểm
o Chi phí cao.
o Tuổi thọ của van nhân tạo còn hạn chế, tỷ lệ hở cạnh van và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất cao hơn so với phẫu thuật thay van kinh điển.58
1.3.4. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki
1.3.4.1. Khái niệm
Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki là phương pháp sử dụng MNT tự thân đã được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% để tái tạo độc lập các cánh van ĐMC.16
1.3.4.2. Lịch sử phương pháp tái tạo van động mạch chủ Ozaki
Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van ĐMC bằng MNT tự thân được Ozaki và cs thực hiện lần đầu tiên từ tháng 4 năm 2007 tại Bệnh viện trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản.16 Trong quá trình thực hiện, các tác giả đã có nhiều cải tiến từ phương tiện dụng cụ tới kỹ thuật.14,16
Dụng cụ sử dụng nhiều lần được thay thế bằng dụng cụ sử dụng một lần (Hình 1.18).
Trên cánh van bằng MNT được đánh dấu các điểm để khâu vào vòng van tương ứng.
Mặt nhẵn của cánh van bằng màng tim luôn quay về phía thất trái.
Phần trên của cánh van mở rộng ra thêm 5 mm so với ban đầu.
Hình 1.18. Bộ dụng cụ Ozaki dùng nhiều lần (phải).
Bộ dụng cụ Ozaki dùng một lần (trái)
(Nguồn AVneo.net).17
Ngày nay, phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki đã được thực hiện ở nhiều cơ sở phẫu thuật tại Nhật Bản, Mỹ, một số nước Châu Âu và Châu Á.17
1.3.4.3. Kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki.
Đây là kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn cánh van ĐMC bệnh lý tới sát vòng van ĐMC, sử dụng MNT đã qua xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% để tái tạo lại cánh van ĐMC. Kích thước các cánh van mới bằng màng tim được đo
bằng dụng cụ sản xuất sẵn, cho phép đo khoảng cách giữa hai mép van. Chiều cao của cánh van đo từ đáy của cánh van tới đỉnh mép van. Cánh van mới bằng MNT tự thân được khâu trực tiếp vào vòng van ĐMC tự nhiên.
1.3.4.4. Ưu điểm của phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Vật liệu MNT tự thân là vật liệu sẵn có, độ bền cao, hạn chế nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch, thải ghép.59
Phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tử vong thấp.18
Huyết động qua van tốt, chênh áp thấp và diện tích van lớn.18
Bệnh nhân không phải dùng thuốc chống đông kéo dài, chỉ dùng Aspirin 100 mg/6 tháng.14
Bảo tồn được sự chuyển động của vòng van và gốc ĐMC.17
Đối với những trường hợp vòng van ĐMC nhỏ không cần phải sử dụng các kỹ thuật để mở rộng vòng van ĐMC.60
1.3.4.5. Nhược điểm của phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Mới chỉ có các báo cáo về kết quả trung hạn mà chưa có các báo cáo dài hạn.18
Thời gian thực hiện phẫu thuật dài hơn so với phương pháp thay van ĐMC.
Màng tim chỉ được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde mà chưa có chất chống canxi hoá.
1.3.5. Tổng quan các nghiên cứu phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki
1.3.5.1. Tình hình áp dụng kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trên thế giới.
Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van ĐMC bằng MNT tự thân
được tiến hành từ tháng 04 năm 2007 bởi Ozaki và cs tại Bệnh viện Trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản.16 Đến nay, phương pháp này đã được tiến hành ở hơn 20 trung tâm phẫu thuật tim tại Mỹ, hơn 15 trung tâm phẫu thuật tim ở Châu Âu, hơn 40 trung tâm phẫu thuật tim tại Nhật Bản, gần 10 trung tâm khác ở Châu Á với hơn 4000 bệnh nhân đã được phẫu thuật thành công.17
1.3.5.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trên thế giới.
Ozaki và cs, báo cáo kết quả theo dòi trung hạn phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân trên 850 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 12 năm 2015 với thời gian theo dòi trung bình 53 tháng, dài nhất 118 tháng. Kết quả tỷ lệ sống, tỷ lệ phẫu thuật lại và tỷ lệ hở van ĐMC tương ứng là 85,9%, 4,2% và 7,3% (Hình 1.19).18
