Hình Thái Thương Tổn Giải Phẫu Van Động Mạch Chủ . “Nguồn: Baumgartner H

Hình 1.14. Hình thái thương tổn giải phẫu van động mạch chủ. “Nguồn: Baumgartner H 2009”.44

o Hẹp van ĐMC hậu thấp đặc trưng bởi dính, vôi hoá bắt đầu từ mép van, dẫn đến lỗ van ĐMC có hình tam giác ở thì tâm thu, vôi hóa bắt đầu từ bờ tự do của cánh van (Hình 1.14).44

o Hẹp van ĐMC do vôi hoá thường vôi hoá bắt đầu từ trung tâm của cánh van, mép van ít bị vôi hoá nặng, do đó lỗ van ĐMC khi mở ra ở thì tâm thu sẽ có hình sao (Hình 1.14).45,46

o Van ĐMC hai cánh van trên siêu âm sẽ chỉ nhìn thấy hai mép van, do đó van ĐMC có hình elip khi mở ra. Thì tâm trương có thể nhìn thấy một đường đan ở giữa cánh van lớn hơn và mép van thứ ba (Hình 1.14).44

 Chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC trên siêu âm dựa vào ba thông số là chênh áp qua van ĐMC, diện tích hiệu dụng của lỗ van ĐMC và vận tốc tối đa của dòng máu qua van ĐMC.

 Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMC trên siêu âm tim: Theo AHA hẹp van ĐMC được chia thành 3 giai đoạn được tóm tắt trong Bảng 1.1.10

Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ.10

Mức độ

Thông số

Nhẹ	Vừa	Nặng
Vận tốc tối đa (m/s)	< 3	3 - 4	> 4
Chênh áp trung bình (mmHg)	< 25	25 - 40	> 40
Diện tích lỗ van (cm²)	> 1,5	1,0 - 1,5	< 1,0

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

1.2.2. Hở van động mạch chủ

Hở van ĐMC xảy ra khi cánh van đóng không kín hoặc rách cánh van dẫn đến máu từ ĐMC về thất trái trong thì tâm trương.

1.2.2.1. Nguyên nhân hở van động mạch chủ.1,6,7

 Thấp tim: Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dày cánh van, sợi hoá, vôi hoá, co rút mép van. Thường đi kèm tổn thương van hai lá.

 Bẩm sinh

o Van ĐMC hai cánh: Cánh trước lớn và dễ bị sa vào tâm thất trái gây hở van, thường gây hở van do sa cánh van ở tuổi trưởng thành.

o Thoái hoá nhầy của van ĐMC cũng sẽ dẫn đến hở van ĐMC do sa cánh van vào tâm thất trái.

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Cấp hay bán cấp có thể làm rách cánh van, rách vòng van gây sa cánh van, tạo đường hầm ĐMC - thất trái.

1.2.2.2. Sinh lý bệnh trong hở van động mạch chủ.1,6

 Hở van ĐMC mạn tính: Khi hở van ĐMC, trong thì tâm trương máu từ ĐMC sẽ quay trở về tâm thất trái cộng với lượng máu từ nhĩ trái xuống làm quá tải thể tích tâm thất trái. Theo định luật Starling, tâm thất trái sẽ tăng sức co bóp, vì vậy cung lượng tim và phân suất tống máu sẽ tăng, lâu dần tâm thất

trái sẽ giãn và phì đại. Thất trái giãn sẽ làm tăng sức căng thành tâm thất trái, để bù trừ, bề dày vách tim sẽ tăng. Đến khi cơ tim không còn khả năng bù trừ, máu trong thất trái sẽ tống ra không hết, thể tích thất trái cuối tâm trương sẽ tăng và các biểu hiện của suy tim sung huyết sẽ xuất hiện.1,6

Hở van ĐMC cấp: Khi hở van ĐMC cấp (thường sau VNTMNK), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (Giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương gia tăng rất sớm, gây hậu quả suy tim xung huyết rất sớm.1,6

1.2.2.3. Đặc điểm lâm sàng của hở van động mạch chủ.1,6,7

Tiến triển thường chậm, thời kỳ không triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm, nhưng khi triệu chứng cơ năng xuất hiện thì tiến triển bệnh sẽ rất nhanh.

a. Các dấu hiệu cơ năng

 Khó thở do ứ huyết phổi.

 Đau ngực thường xuất hiện về đêm.

 Ngất ít gặp.

 Trong hở van ĐMC cấp, các triệu chứng của suy tim sung huyết xuất hiện sớm như mệt mỏi, hạ huyết áp, khó thở cấp, sốt.

b. Triệu chứng thực thể

 Thổi tâm trương ở bờ trái xương ức, vị trí khoang liên sườn II - III.

 Mỏm tim thường lệch sang trái do giãn tâm thất trái.

 Chênh lệch chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lớn.

o Dấu hiệu Musset: Đầu gật gù theo nhịp đập của tim.

o Dấu hiệu Miller: Lưỡi gà đập theo nhịp tim.

o Dấu hiệu Hill: Huyết áp ở chân lớn hơn ở cánh tay > 60 mmHg.

o Mạch Corrigan: Mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu. Mạch Quincke.

o Dấu hiệu Duroziez: Tiếng thổi đôi ở động mạch đùi khi ép ống nghe vào.

o Dấu hiệu Trobe: Tiếng thổi tâm thu và tâm trương ở động mạch đùi.

 Sờ: Mỏm tim thường đập mạnh, tăng động, lệch trái, khoang liên sườn V ngoài đường giữa đòn, do thất trái giãn. Thường có rung miu tâm trương ở khoang liên sườn II trái, đôi khi có cả rung miu tâm thu.

 Nghe tim

o Tiếng tim có thể dùng để xác định mức độ hở van ĐMC.

 Tiếng T1 mờ khi hở van ĐMC nặng và rối loạn chức năng thất trái.

 Có thể nghe thấy T2 tách đôi hoặc nghịch thường.

 Tiếng T3 nghe được khi giảm nặng chức năng tâm thu thất trái.

o Thổi tâm trương kiểu phụt ngược, bắt đầu ngay sau tiếng T2, cường độ giảm dần, nghe rò nhất ở bờ trái xương ức khi bệnh nhân ngồi nghiêng người về phía trước và thở ra hết sức.

o Thổi tâm thu ở đáy tim lan lên các động mạch cảnh.

o Rung tâm trương Austin Flint: Nghe thấy ở mỏm tim trong trường hợp hở van ĐMC nặng.

o Trong hở van ĐMC cấp, bệnh cảnh thường rất nặng.

1.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng hở van động mạch chủ.1,6,7

a. Điện tâm đồ: Hình ảnh điển hình là dày thất trái, T cao và rối loạn nhịp nhĩ. Dạng rối loạn nhịp nhĩ hay gặp nhất là rung nhĩ, nhất là khi có bệnh van hai lá phối hợp. Nghẽn đường dẫn truyền các mức độ có thể gặp.

b. X-quang

 Phim X-quang ngực thẳng có thể thấy bóng tim bình thường trong hở van ĐMC.

 Có thể thấy bóng tim to, mỏm tim lệch trái với cung thứ ba bên trái phồng.

c. Siêu âm tim

Siêu âm tim có vai trò quan trọng và và tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế gây hở van ĐMC, chẩn đoán xác định hở van ĐMC, chẩn đoán mức độ hở van ĐMC

 Chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế gây hở van ĐMC

Bảng 1.2. Nguyên nhân hở van động mạch chủ.47,48

Cơ chế

Nguyên nhân

Bất thường van ĐMC

bẩm sinh

Hai cánh van, một cánh van hoặc 4 cánh van

Bất thường van ĐMC mắc phải

Vôi hoá

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thấp khớp

Bệnh van tim do bức xạ

Bệnh van tim do ngộ độc

Bất thường ĐMC bẩm sinh

Giãn vòng van ĐMC

Bệnh mô liên kết: Hội chứng Marfan, Loeys Deits…

Bệnh lý mắc phải ĐMC

Giãn gốc ĐMC, Tăng huyết áp hệ thống Viêm ĐMC: Viêm đa mạch Takayasu…

Lóc tách ĐMC, Chấn thương ĐMC

Hình 1.15. Các cơ chế hở van động mạch chủ theo phân loại Carpentier “Nguồn: Lancellotti P 2010”.49

Phân loại cơ chế hở van ĐMC theo Carpentier áp dụng dựa trên rối loạn chức năng của gốc ĐMC và hình thái của cánh van ĐMC (Hình 1.16).49

o Nhóm I cánh van vận động bình thường, hở chủ do bệnh lý của ĐMC hoặc thương tổn khác của cánh van.

 Nhóm Ia do giãn chỗ nối xoang - ống và ĐMC lên.

 Nhóm Ib do giãn xoang Valsalva và chỗ nối xoang - ống.

 Nhóm Ic do giãn chỗ nối thất trái ĐMC (tức vòng van ĐMC).

 Nhóm Id do thủng cánh van hoặc cửa sổ cánh van mà không có thương tổn của vòng van ĐMC.

o Nhóm II do cánh van chuyển động quá mức, một hay nhiều cánh van sa vào thất trái thì tâm trương.

o Nhóm III do cánh van hạn chế vận động có thể thấy bất thường bẩm sinh của van ĐMC, vôi hóa thoái hóa hoặc bất kỳ nguyên nhân nào khác làm dày/xơ hóa hoặc vôi hóa các cánh van.

 Chẩn đoán xác định dựa vào các thông số đo được trên siêu âm bao gồm thể tích hoặc phân suất dòng hở, dòng chảy ngược tâm trương trong ĐMC, thời gian PHT, tỷ lệ đường kính dòng hở chủ chia ĐRTT, đường kính dòng hở chủ tại gốc, đường kính hội tụ dòng chảy (PISA).

 Chẩn đoán mức độ hở van động mạch chủ

Hội tim mạch học Hoa Kỳ chia hở van ĐMC theo các giai đoạn (Bảng 1.3)

Bảng 1.3. Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ (AHA 2017).10

Mức độ

Thông số

HoC nhẹ	HoC vừa	HoC nặng
Chụp ĐMC	1 +	2 +	3 +
ĐK dòng HoC/ĐK ĐRTT (%)	< 25	25 - 65	> 65
Đk cổ dòng hở (mm)	< 0,3	0,3 - 0,6	> 0,6
Thể tích dòng HoC (mL/nhát bóp)	< 30	30 - 59	≥ 60
Phân suất HoC (%)	< 30	30 - 49	≥ 50
Diện tích dòng HoC (cm²)	< 0,1	0,1 - 0,29	≥ 0,3

d. Siêu âm tim qua thực quản

Rất có giá trị ở bệnh nhân VNTMNK để phát hiện cục sùi hoặc áp xe vòng van ĐMC. Nếu hở van ĐMC đơn thuần, sùi điển hình thường ở mặt phía tâm thất của cánh van. VNTMNK dễ làm tổn thương cả cánh van và các cấu trúc của gốc ĐMC gây tình trạng HoC cấp, tiến triển nhanh. Siêu âm qua thực quản cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van ĐMC, xác định các tổn thương bẩm sinh và loại trừ phình tách ĐMC.50,51

e. Siêu âm gắng sức

Đánh giá đáp ứng của thất trái với gắng sức. Phân suất tống máu thất trái bình thường khi nghỉ nhưng không tăng khi gắng sức chính là dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức năng thất trái và có chỉ định mổ.

f. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Đây là phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn chính xác nhất giúp chẩn đoán xác định hở van ĐMC, ước lượng thể tích máu phụt ngược, ước lượng thể tích tâm thất cuối tâm trương, diện tích lỗ van bị hở và khối lượng thất trái. Tuy nhiên chi phí cho chụp cộng hưởng từ còn cao nên ít phổ biến như siêu âm tim.

g. Thông tim và chụp buồng tim

 Nhờ tiến bộ của siêu âm tim, trên 90% bệnh nhân hở van ĐMC có thể có chỉ định điều trị mà không cần thông tim và chụp buồng tim .

 Khuyến cáo của ACC/AHA Mỹ về chỉ định của thông tim với hở van ĐMC mạn bao gồm.10

o Chụp ĐMV trước mổ ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh lý ĐMV.

o Đánh giá độ nặng của hở van ĐMC khi các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn không kết luận được hoặc có sự bất tương xứng giữa cận lâm sàng với lâm sàng.

o Khảo sát chức năng thất trái khi các biện pháp cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được hoặc có sự bất tương xứng giữa cận lâm sàng với lâm sàng.

1.3. Các phương pháp phẫu thuật van động mạch chủ

1.3.1. Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ.

1.3.1.1. Chỉ định phẫu thuật đối với hẹp van động mạch chủ.

Hội tim mạch hoạc Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo phẫu thuật trong hẹp van ĐMC.10

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa với những trường hợp hẹp rất khít van ĐMC không có triệu chứng, hoặc hẹp khít không có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực, hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤ 50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì Vmax ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa không triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim khác.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIb với những trường hợp hẹp khít van ĐMC không có triệu chứng nhưng khi theo dòi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm.