Đánh Giá Kết Quả Của Điều Trị Hạ Thân Nhiệt Đích 33°C Cho Bệnh Nhân Hôn

e. Thay đổi nồng độ magie máu

Nồng độ Magie trung bình thời điểm nhập viện là 0,6 ± 0,1 mmol/L, trong đó chủ yếu phân bố trong khoảng 0,56 – 0,66 mmol/L. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được truyền magie sulfat tĩnh mạch, bolus 4 – 6 g (3 - 4 ống magie sulfat 15%), duy trì 1,5 g/ giờ (1 ống/ giờ). Nồng độ magie máu xu hướng tăng qua các giai đoạn hạ nhiệt độ, giai đoạn duy trì thân nhiệt và giảm dần ở các giai đoạn sau, đảm bảo được nồng độ an toàn, không có bệnh nhân nào có nồng độ magie máu trên 2,5 mmol/L (bảng 3.12).

Nồng độ magie trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (trung bình từ 1,0 đến 1,2 mmol/L) có thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác trên thế giới (trung bình 1,2 – 1,6 mmol/L) [128]. Lý giải cho khác biệt này, có thể do chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm trong sử dụng magie sulfat truyền tĩnh mạch trong kiểm soát rét run cho bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt. Trong các nghiên cứu nhiều tác giả dùng liều bolus magnesium sulfate, 4 -6 g, duy trì truyền tĩnh mạch 1-3 g/ giờ [128], [129]. Chúng tôi dùng liều duy trì thấp hơn.

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được truyền magie sulfat tĩnh mạch, dựa trên cơ sở lý thuyết đã được công nhận trong nhiều nghiên cứu, Khi hạ thân nhiệt, nồng độ Mg2+ giảm do chuyển dịch magie từ ngoại bào vào trong tế bào, tăng đào thải magie qua nước tiểu do hiện tượng “lợi tiểu khi làm lạnh” cũng như giảm tái hấp thu Mg2+ ở quai Helen và ống lượn xa khi làm lạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỉ lệ bệnh nhân hạ kali máu, việc truyền magie tĩnh mạch giúp giảm nguy cơ rối loạn nhịp cho bệnh nhân.

Việc sử dụng magie sulfat truyền tĩnh mạch là an toàn và có nhiều lợi ích trong điều trị hạ thân nhiệt.

f. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Trong nghiên cứu của chúng tôi, men gan giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nhiều tác giả khác trên thế giới. Stravitz và Larsen tuyên bố rằng hạ thân nhiệt điều trị ở 32°C -35°C có tác dụng bảo vệ gan và nó là cầu nối hiệu quả trước khi ghép gan ở bệnh nhân suy gan cấp tính [130]. Muniraman và Clarke nghiên cứu hạ thân nhiệt ở 70 trẻ sơ sinh bị ngạt cho thấy nồng độ men gan ALT giảm đáng kể vào ngày điều trị thứ 3 [131].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 207 trang tài liệu này.

Hạ thân nhiệt không có tác động bất lợi đến quá trình chuyển hóa ở gan và giúp bảo vệ gan, cho thấy sự an toàn của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị.

g. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Chức năng thận (Creatinin) có xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,996). Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ thân nhiệt dường như không làm nặng thêm chức năng thận. Các nghiên cứu trên thế giới đánh giá ảnh hưởng của hạ thân nhiệt với tổn thương thận cấp còn cho kết quả chưa rõ ràng. Hạ thân nhiệt có thể gây hiện tượng lợi tiểu do làm lạnh trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn duy trì, có thể dẫn đến tụt huyết áp, thiếu thể tích lòng mạch, tăng nguy cơ suy thận nếu không được bù đủ dịch [132].

4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

4.2.1. Tỷ lệ sống sót

a. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58,8% bệnh nhân sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 33,8% bệnh nhân sống ra viện ở nhóm chứng (p = 0,003). Tỉ lệ sống ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100].

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân sống ở thời điểm ra viện trong nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nghiên cứu của Vattanavanit V (tỷ lệ này trong nghiên cứu của Vattanavanit V là 47,8%) [100]. Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số đặc điểm khác so với nghiên cứu của Vattanavanit V như

(1) Thời gian No-flow trrung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của Vattanavanit V, thời gian của chúng tôi là 8 phút, trong khi đó của Vattanavanit V là 17 phút. (2) Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứa của chúng tôi là 30 phút, ngắn hơn so với Vattanavanit V là 40 phút. (3) Điểm Glasgow trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 điểm, cao hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V là 3 điểm. Có thể mức độ tổn thương não của bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] nặng hơn chúng tôi.

b. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày có 51,5% bệnh nhân sống ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 10,3% bệnh nhân sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm chứng (p < 0,001). Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày có giá trị tin cậy cao hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện vì tiêu chí ra viện khá khác nhau theo từng nghiên cứu. Một số bệnh nhân nặng, gia đình xin đưa bệnh nhân về nhà chăm sóc, có thể không tử vong ngay tại nhà. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau khi ra viện một phần phụ thuộc vào mức độ quan tâm, chăm sóc bệnh nhân của người nhà.

c. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 51,5% cao hơn so với nhóm chứng là 10,3% (p

< 0,001). Kết quả này cũng tương tự như trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100].

Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,5% thấp hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của HACA [11], tỉ lệ này trong nghiên cứu của HACA là 59%. Lý giải cho điều này có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số khác biệt so với nghiên cứu HACA như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến của chúng tôi thấp chỉ 23,5% so với 43% trong nghiên cứu HACA, (2) nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,7% thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu HACA 97% (cho cách chọn bệnh nhân trong nghiên cứu HACA, chọn bệnh nhân có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện). Đây là một số yếu tố phần nào giải thích tỉ lệ sống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11].

d. Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm

Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu HACA [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân sống ra viện ở trạng thái hôn mê, cần người chăm sóc (CPC 3,4), một số tử vong trong 30 ngày. Sau 30 ngày, không có bệnh nhân nào tử vong thêm. Điều này có khác biệt so với một số nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, các bệnh nhân sống qua 30 ngày chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi, ít bệnh nền.

4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

4.2.2.1.Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị

Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu, với điểm Glasgow trung vị là 5 ở nhóm hạ thân nhiệt và 4 ở nhóm chứng, mức độ nặng là tương tự như nhau ở hai nhóm (bảng 3.15). Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân không được sử dụng thuốc an thần (đã loại các bệnh nhân sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện). Sau 3 ngày điều trị (thời điểm kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt), nhóm điều trị hạ thân nhiệt có điểm Glasgow cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.

Trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt, điểm Glasgow trung vị tại thời điểm kết thúc hạ thân nhiệt cũng cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm lúc nhập viện với p < 0,001.

Kết quả này phù hợp với kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

4.2.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC

a. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày, kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt (CPC 1-2) ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 36,7% cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng là 10,3% (p < 0,001). Kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

Kết quả phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,7%, thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của Bernard [12] là 49%. Lý giải về điều này, có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với nghiên cứu của Bernard như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,5% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bernard 49%, (2) thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút, dài hơn so

với của Bernard là 2 phút, (3) Thời gian từ khi NTH đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn 30 phút so với 25 phút trong nghiên cứu của Bernard, (4) nhịp tim ban đầu trong nghiên cứu của Bernard chủ yếu là nhịp sốc điện (do đây là tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu) [12].

b. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6 tháng

Kết cục phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng là 39,7% ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn nhóm chứng là 10,3%. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu HACA [11], kết cục phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng ở nhóm hạ thân nhiệt là 59% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng là 39% [11]

Kết cục phục hồi thần kinh tốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu HACA có thể lý giải bằng các lý do tương tự như phần trên tỉ lệ tử vong sau 6 tháng. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ tổn thương não có thể lớn hơn so với nghiên cứu HACA, điều này phần nào góp phần làm kết cục thần kinh tốt của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11].

4.2.2.3. Nhận xét hình ảnh điện não với kết cục lâm sàng của bệnh nhân

Qua kết quả ghi điện não đồ 18 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có sự xuất hiện của sóng bất thường (sóng bùng nổ - dập tắt, sóng phóng điện kịch phát) phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm ra viện, ngày thứ 30 hay 6 tháng. Có 2 bệnh nhân điện não có sóng bùng nổ - dập tắt đều tử vong. 11 bệnh nhân điện não có sóng phóng điện kịch phát, có 5 bệnh nhân tử vong (45,5%), tuy nhiên trong 6 bệnh nhân sống ra viện, chỉ có 1 bệnh nhân có phục hồi chức năng thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng (9,1%). Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của Nguyễn Quốc Linh [133], Rothstein T L [134], Westhall E [36]. Trong nghiên cứu của Nguyễn

Quốc Linh ghi nhận điện não xuất hiện của sóng bất thường bất kì ở lần theo dõi nào đều có kết cục tử vong hoặc hôn mê glasgow < 14 điểm với tỉ lệ âm tính giả là 0%. Trong nghiên cứu của Westhall E, xuất hiện sóng bùng nổ - dập tắt, tỷ lệ kết cục xấu với độ đặc hiệu 100%.

Các bệnh nhân có hình ảnh điện não đồ bình thường (không ghi nhận các hình ảnh điện não bất thường qua các lần theo dõi) có tỉ lệ sống sót và hồi phục chức năng thần kinh tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có điện não đồ bình thường, cả 5 bệnh nhân đều sống, phục hồi chức năng thần kinh tốt (CPC 1 – 2 tại thời điểm 6 tháng). Kết quả này cũng tương tự kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Linh [133].

Trong báo cáo của Jeannette Hofmeijer và cộng sự [135], nhóm nghiên cứu đã nhất mạnh rằng giá trị tiên lượng của điện não rất cao, kể cả khi sử dụng hạ thân nhiệt và thuốc an thần. Trong bàn luận của nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra điện não hình ảnh đẳng điện, điện thế thấp, hay bùng nổ

- dập tắt với các giai đoạn bùng nổ có dạng sóng đồng nhất không thể gây ra do thân nhiệt thấp, propofol hay midazolam. Trong một nghiên cứu khác, Erik Westhall và cộng sự cho biết mặc dù việc sử dụng thuốc an thần ảnh hưởng đến giá trị tiên lượng của dạng điện não đồ bất thường cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ nhưng trong nghiên cứu của họ thì sự ảnh hưởng này không có ý nghĩa thống kê [36]

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế vì số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi điện não còn thấp (18 bệnh nhân), không có tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân làm điện não đồ rõ ràng (chúng tôi cố gắng làm điện não trong 72 giờ đầu sau khi bệnh nhân vào viện với số lượng nhiều nhất có thể). Tuy nhiên kết quả cũng cho kết quả tương đồng với nhiều nghiên cứu khác của Việt nam và trên thế giới.

4.2.2.4. Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ sọ não với kết cục lâm sàng của bệnh nhân

Qua kết quả cộng hưởng từ sọ não 27 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy 16 bệnh nhân có tổn thương não trên phim cộng hưởng từ như hình ảnh phù não lan tỏa, tổn thương dưới vỏ - nhân xám trung ương 2 bên, tổn thương vỏ não lan tỏa 2 bán cầu phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm ra viện, ngày thứ 30 hay 6 tháng. Chỉ có 2 bệnh nhân (12,5%) có kết cục thần kinh tốt ở thời điểm 6 tháng. Kết quả này tương tự như kết quả trong nghiên cứu của M. Mlynash [136]. Trong nghiên cứu của M. Mlynash nghiên cứu trên 33 bệnh nhân, 18 bệnh nhân có kết cục tốt, 15 bệnh nhân có kết cục xấu. Tất cả các bệnh có tổn thương chất xám vỏ não, tổn thương dưới vỏ và nhân xám trung ương trên cộng hưởng từ khuếch tán đều có kết cục xấu.

Các bệnh nhân có hình ảnh cộng hưởng từ bình thường, có tỷ lệ đạt kết cục tốt cao, tới 63,6% tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của M. Mlynash [136].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bệnh nhân nào có tổn thương cầu não. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của M. Mlynash [136] (90% có hình ảnh cầu não bình thường).

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế vì số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi điện não còn thấp (27 bệnh nhân).

4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt

a. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày khi phân tích đơn biến

Điểm Glasgow

Điểm Glasgow khi nhập viện đánh giá ý thức bệnh nhân, góp phần chẩn đoán mức độ nặng của tổn thương não, đồng thời tiên lượng kết cục bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Glasgow > 4 có giá trị tiên lượng độc lập tới tử