Các Kết Quả Điều Trị Khác Ở Nhóm Điều Trị Hạ Thân Nhiệt

vong sau 30 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Klaudiusz Nadolny [113] với cùng điểm cut-off là 4 điểm.

Thời gian No-flow

Thời gian No-flow là yếu tố rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân sau NTH. Rất nhiều nghiên cứu tìm mối tương quan giữa thời gian No-flow với kết cục của bệnh nhân, thậm chí là các quyết định điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian No-flow > 5 phút có giá trị tiên lượng độc lập tới tử vong sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu trên thế giới. Nhiều nghiên cứu tìm ra điểm cut-off 5 phút có giá trị tiên lượng tới kết cục tốt của bệnh nhân. Một trong các tiêu chí quan trọng trong việc quyết định điều trị hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể ECPR là thời gian No-flow ≤ 5 phút [122].

Thời gian Low-flow

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian Low-flow không có giá trị tiên lượng tử vong sau 30 ngày. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của một số tác giả trên thế giới. Thời gian Low-flow phụ thuộc nhiều vào thời gian No- flow, nhịp tim ban đầu khi NTH [124].

Nhịp tim ban đầu khi ngừng tuần hoàn

Nhịp tim ban đầu khi NTH được coi là yếu tố quan trọng, có giá trị tiên lượng đến kết cục sống sau 30 ngày cũng như kết cục thần kinh tốt. Nhịp tim ban đầu khi NTH có thể ảnh hưởng đến kết quả và tưới máu mạch vành. Áp lực tưới máu mạch vành đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tốt cho kết quả khi ngừng tim. Khi rung thất/ nhịp nhanh thất có liên quan đến tăng áp lực tưới máu mạch vành, và do đó duy trì có thể mang lại nhiều cơ hội hơn để đạt được tái lập tuần hoàn tự nhiên và có được kết cục tốt hơn. So với không tồn tại tưới máu mạch vành trong vô tâm thu.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 207 trang tài liệu này.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhịp ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) có giá trị tiên lượng độc lập đến tỉ lệ sống ra viện so với nhịp không sốc. Coi nhịp ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện là một tiêu chuẩn quan trọng chọn bệnh nhân điều trị hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể ECPR. Theo Mohamud R Daya, nghiên cứu trên 47148 bệnh nhân NTH ngoại viện, cho thấy nhịp sốc điện có tỉ lệ sống ra viện cao hơn nhóm bệnh nhân có nhịp không sốc với OR = 1,69; 95% CI 1,45 – 1,98 [20]. Kết quả cũng tương tự như trong nghiên cứu của Peter A Meaney, tỉ lệ sống ra viện của nhóm nhịp sốc điện cao hơn nhóm không sốc điện với OR 1,68; 95% CI 1,55 - 1,82 [21].

Trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cộng sự cũng cho thấy nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới tỉ lệ sống ra viện với OR 2,87; 95% CI 1,24 – 6,67 [3].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện hay vô tâm thu không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày, tuy có OR khá cao là 3,06 (p = 0,103). Kết quả này khác biệt so với các nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, chưa cho thấy sự khác biệt.

Tình trạng sốc khi nhập viện

Sốc phải duy trì thuốc vận mạch sau NTH là thường gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,82% bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch khi nhập viện. Tình trạng sốc khi nhập viện không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Vattanavanit [100].

Nồng độ lactat máu khi nhập viện

Tăng lactat máu là thường gặp ở bệnh nhân sau NTH do kết hợp của nhiều yếu tố, từ những yếu tố gây NTH từ trước, tổn thương thiếu máu, tái tưới máu trong khi hồi sinh tim phổi và khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đặc biệt trong bối cảnh ngừng thở kết quả làm tăng các chuyển hóa yếm khí gây tăng acid lactic máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ lactat máu viện không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Yukihiko Momiyama [127].

Tình trạng toan máu khi nhập viện

Tình trạng toan máu khi nhập viện trong phân tính đơn biến không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Tuy nhiên trong phân tích đa biến tình trạng nhiễm toan khi nhập viện, pH > 7,2 có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có pH ≤ 7,2, với OR 5,405; 95% CI 1,074 – 27,202.

Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Yukihiko Momiyama [127], Yohei Okada [137].

Ảnh hưởng của giới tính đến kết cục tử vong sau 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi có khác biệt so với Hao Lei và cộng sự, thực hiện nghiên cứu meta-analysis trên 1.268.664 bệnh nhân (tổng hợp từ 33 nghiên cứu) cho thấy phụ nữ có tỉ lệ sống ra viện thấp hơn nam giới (OR 0,59; 95% CI 0,48 – 0,73), và kết quả thần kinh tốt thấp hơn nam giới (OR 0,62, 95% CI 0,47 – 0,83) [138]. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu quá nhỏ, không tìm thấy sự khác biệt.

Lý giải về tỉ lệ sống ra viện và kết cục thần kinh tốt thấp ở phụ nữ so với nam giới, có nhiều nguyên nhân. Tác giả nhận thấy (1) phụ nữ lớn tuổi hơn trong các nghiên cứu, có thể liên quan đến bệnh mạch vành xảy ra ở nữ giới

muộn hơn nam giới từ 10–15 năm; nó cũng có thể liên quan đến tuổi thọ của nữ cao hơn nam. (2) Phụ nữ dễ bị ngừng tim ở nhà hơn ở nơi công cộng, điều này có thể là do nữ dành nhiều thời gian ở nhà hơn nam. Do đó, tỉ lệ NTH có chứng kiến ở phụ nữ thấp hơn nam giới. (3) Nữ giới ít được hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến hơn có khả năng vì thái độ dè dặt và lo ngại về quyền riêng tư [138].

Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tử vong sau 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả một số tác giả khác như Đỗ Ngọc Sơn [3], Vattanavanit V [100] hay Po-Yen Ko (OR = 0,97; p = 0,104) [107].

Trong một số nghiên cứu khác, nhiều tác giả thấy nhóm tuổi trên 65 có tỉ lệ sống thấp hơn so với nhóm tuổi 18 – 65 tuổi. Như trong nghiên cứu của Mads Wissenberg trên 21480 bệnh nhân trong 10 năm cho thấy nhóm tuổi dưới 65 có tỉ lệ sống ngày thứ 30 cao hơn (p < 0,05) [139], lý giải cho điều này, nhóm tuổi trẻ hơn có tỉ lệ NTH tại nơi công cộng cao hơn, tỉ lệ NTH có chứng kiến cao cơn, thời gian từ khi NHT đến khi được cấp cứu sớm hơn, tỉ lệ có nhịp tim sốc điện cao hơn so với nhóm tuổi trên 65 [139]. Trong nghiên cứu của Christian Wallmüller trên 1885 bệnh nhân NTH ngoại viện được điều trị hạ thân nhiệt, dường như hạ thân nhiệt đích 33°C có liên quan đáng kể với kết quả thần kinh tốt ở bệnh nhân < 65 tuổi trong khi tác dụng kém hơn ở người lớn tuổi (65-74 tuổi: OR 1,49; 95% CI 0,90 ‐ 2,47) [140].

Với các dữ liệu hiện tại thì tuổi không phải là yếu tố độc lập để cân nhắc điều trị can thiệp hạ thân nhiệt đích 33°C cho bệnh nhân.

b. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

Khi phân tích đơn biến, các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong sau 30 ngày gồm thời gian No-flow > 5 phút, điểm Glasgow > 4 điểm.

Khi phân tích đa biến, theo bảng 3.21 ,các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu tử vong sau 30 ngày bao gồm (1) điểm Glasgow khi nhập viện > 4 điểm, có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có điểm Glasgow khi nhập viện ≤ 4 điểm với OR 4,304; 95% CI 1,226 – 15,111 (2) thời gian No-flow ≤ 5 phút, có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có No-flow > 5 phút với OR 6,074; 95% CI 1,714 – 21,521 (3) tình trạng nhiễm toan khi nhập viện, pH > 7,2 có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có pH ≤ 7,2 , với OR 5,405; 95% CI 1,074

– 27,202.

Về vai trò điểm Glasgow khi nhập viện, một số nghiên cứu đã cho thấy điểm Glasgow có giá trị tiên lượng kết cục tử vong sau 30 ngày. Theo tác giả Klaudiusz Nadolny [113] nghiên cứu 218 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện điểm Glasgow với điểm cut-off 4 điểm có giá trị tiên lượng độc lập đến tỉ lệ sống sau 30 ngày với AUC 0,735; 95%CI 0,655 – 0,816; p < 0.001. Theo nghiên cứu của Klaudiusz Nadolny, Glasgow là một yếu tố tiên lượng độc lập về khả năng sống sót, với Glasgow > 4 điểm có OR = 6,4 (95% CI 2,0 – 20,3; p < 0.0001) [113].

Về vai trò của thời gian No-flow trong cấp cứu NTH, nhiều nghiên cứu đều cho đây là một yếu tố rất quan trọng, có giá trị tiên lượng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Chỉ số này trong nhiều nghiên cứu được cho là một trong những căn cứ quan trọng trong việc tiếp tục hồi sinh tim phổi, các quyết định hồi sức, chăm sóc tích cực sau đó ở bệnh viện cũng như là một tiêu chí quan trọng trong việc có quyết định làm ECPR (hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể) [121]. Trong nghiên cứu của Andrew Guy cùng cộng sự, trên 7299 bệnh nhân [121],

về giá trị của thời gian No-flow trong tiên lượng tử vong và kết cục phục hồi thần kinh tốt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện. Kết quả cho thấy No- flow càng dài tương quan với kết quả phục hồi thần kinh tốt càng kém với RR 0,87; 95% CI 0,85 – 0,9. No-flow dài thêm mỗi 1 phút làm giảm 13% kết cục thần kinh tốt (CPC 1-2) [121]. Không có bệnh nhân nào có kết cục thần kinh tốt khi No-flow trên 20 phút. Không có bệnh nhân nào có kết cục thần kinh tốt ở nhóm ECPR khi có No-flow trên 10 phút [121]. Trong nghiên cứu của Naoto Murakami cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu trong 5 năm từ 2010 – 2015, 85 bệnh nhân được hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể ECPR, thời gian No-flow càng ngắn tương quan với kết cục tỉ lệ sống và kết cục thần kinh tốt cao hơn có ý nghĩa, và No-flow là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục thần kinh tốt với giá trị tối ưu No-flow là 5 phút (AUC 0,7 với p < 0,05) [122].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng nhiễm toan có giá trị tiên lượng tử vong sau 30 ngày, kết quả này cũng tương tự một số nghiên cứu khác trên thế giới [127], [137]. Tình trạng nhiễm toan nặng phần nào có thể thể hiện thời gian ngừng tim lâu hơn, lưu lượng máu não thấp hơn, và thông khí không đủ; những tình trạng này có thể dẫn đến tổn thương não và suy đa cơ quan và các kết cục không thuận lợi [137]. Tình trạng nhiễm toan máu càng nặng, tương quan với kết cục thần kinh không thuận lợi. Theo tác giả Yukihiko Momiyama nghiên cứu trên 372 bệnh nhân NTH ngoại viện, phân tích đa biến, giá trị pH > 7,05 là một yếu tố dự đoán độc lập cho kết cục thần kinh thuận lợi cho bệnh nhân [127]. Kết quả cũng tương tự trong nghiên cứu của Yohei Okada, nghiên cứu thực hiện trên 260 bệnh nhân NTH ngoại viện trong 5 năm từ 2012 – 2016 được thực hiện hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) cho thấy pH < 7,03 là yếu tố tiên lượng độc lập đến kết cục xấu trong 30 ngày [137].

4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt

Thời gian điều trị tại khoa hồi sức trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 8,6 ngày, số ngày thở máy trung bình là 6 ngày. Số ngày thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V với Thời gian thở máy trung bình là 16 ngày. Điều này lý giải bởi trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] số bệnh nhân có kết cục tồi CPC 3,4,5 tại thời điểm ra viện chiếm tỉ lệ cao tới 87%. Trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân CPC 3,4,5 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 64,7%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rút ống nội khí quản thành công cho 28 bệnh nhân (41,2%), trong số này có 24 bệnh nhân CPC 1,2 và 3 bệnh nhân CPC3 và 1 bệnh nhân CPC 4.

Chúng tôi mở khí quản cho 12 bệnh nhân có CPC 4 (17,6%), những bệnh nhân này được điều trị bỏ được máy thở và cho ra viện. Trong số 12 bệnh nhân CPC4, có 5 bệnh nhân tử vong tại nhà trong thời gian 30 ngày. Còn lại 8 bệnh nhân còn sống trên 1 năm. Và có phục hồi tiếp về chức năng thần kinh theo thời gian.

Số bệnh nhân cần lọc máu vì toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp chiếm 20,6%.

4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

4.3.1. Rét run

Rét run là biến chứng nguy hại trong khi điều trị hạ thân nhiệt, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được sử dụng thuốc an thần, giảm đau để đạt được mức an thần tối đa với điểm Ramsay là 6 điểm (bệnh nhân nằm yên hoàn toàn không đáp ứng với kích thích đau) trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn duy trì thân nhiệt. Truyền magie sulfat tĩnh mạch ngay từ đầu. Các bệnh nhân được đánh giá thang điểm rét run tại giường 1 giờ/ lần nếu có run cơ độ 2 trở lên sẽ được dùng thêm thuốc giãn cơ Tracrium. Tất cả bệnh nhân trong nghiên

cứu đều cần dùng thuốc giãn cơ để kiểm soát hoàn toàn được rét run. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều kiểm soát được hoàn toàn rét run. Chúng tôi có xu hướng giảm liều thuốc an thần, giảm đau sau khi đạt được nhiệt độ đích. Ngừng thuốc giãn cơ khi làm ấm đạt tới nhiệt độ 36°C, và giảm dần và ngừng thuốc an thần khi đạt 37°C.

Nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt với một số nghiên cứu trên thế giới. Hiện nay chưa có phác đồ kiểm soát rét run nào được quy chuẩn và thống nhất trên thế giới. Kiểm soát rét run được phối hợp nhiều biện pháp như đắp chăn ấm phủ lên toàn thân với bệnh nhân được hạ thân nhiệt nội mạch, đeo tất ấm vào bàn chân, bàn tay, điều này được giải thích làm giảm cảm thụ nhiệt ở da, đánh lừa trung tâm điều nhiệt gây tín hiệu tăng run cơ, sinh nhiệt [141]. Nhiều thuốc mới được nghiên cứu với mục đích làm giảm lượng thuốc an thần, giãn cơ, và được báo cáo khác nhau trong từng nghiên cứu. Tuy nhiên sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ trong kiểm soát rét run vẫn phổ biến nhất [128], [142].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng thuốc giãn cơ không dài. Chúng tôi sử dụng ở giai đoạn hạ nhiệt độ, giai đoạn duy trì và thời gian đầu trong giai đoạn làm ấm, tổng thời gian dùng giãn cơ dưới 48 giờ. Chúng tôi có xu hướng giảm liều thuốc an thần và xu hướng cắt thuốc an thần sớm ngay sau khi bệnh nhân đạt được nhiệt độ bình thường.

4.3.2. Rối loạn nhịp tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có rối loạn nhịp tim phức tạp. Gặp rối loạn nhịp chậm xoang 10,3%. Ngoại tâm thu thất 2,9%. Được xử trí ổn định bằng thuốc.