Thang Điểm Glasgow Đánh Giá Bệnh Nhân Hôn Mê

- Theo Trương Ngọc Hải (2010), những bệnh nhân suy đa tạng có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokine. TNF-α, IL-6, IL-8 và IL-10 ở bệnh nhân suy đa tạng tăng cao hơn giá trị bình thường, nhưng không có khác biệt giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong [7]. Phan Thị Ngọc Thảo (2012) nghiên cứu trên 123 bệnh nhân NKH ghi nhận ở thời điểm 24 giờ sau khi vào ICU, IL-6 huyết tương ≥ 97,6 pg/mL và IL-10 ≥ 7,1 pg/mL có khả năng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH nặng [23]. Kết quả của Hoàng Văn Quang (2009) cho thấy tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng là 55,4%. Mức độ tổn thương các tạng càng nặng và số tạng suy càng nhiều thì tỷ lệ tử vong càng cao [20]. Lê Lan Phương (2008) nghiên cứu trên 159 bệnh nhân phẫu thuật tim mở cho thấy tình trạng thiếu oxy khá phổ biến sau phẫu thuật [18]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính (2002) trên 103 bệnh nhân cho thấy ở hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tim mở (91,84%), rối loạn chức năng thận gặp trong MODS, trong đó chủ yếu là tim và phổi [12]. Nhiều nghiên cứu về bệnh TOF của các tác giả Nguyễn Sinh Hiền (2010) [8], Nguyễn Anh Minh (2012)

[14] và Lê Quang Thứu (2008) [25] đã chứng tỏ tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF là 23% bao gồm chảy máu, suy tạng, loạn nhịp và nhiễm trùng (10,4%), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện từ 2,36% đến 7,3%.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu nhưng chúng tôi chưa tìm thấy các báo cáo đầy đủ về SIRS và MODS, các nghiên cứu đồng thời về các cytokine tiền viêm và chống viêm cũng như việc sử dụng GC dự phòng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim mở hoặc trong bệnh TOF ở Việt nam. Vì vậy, nghiên cứu này hướng đến một số vấn đề cần giải quyết ở bệnh nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần bao gồm:

- Tỷ lệ SIRS và các biến chứng của SIRS: MODS, nhiễm trùng, tử vong

- Đáp ứng cytokine tiền viêm IL-6 và cytokine chống viêm IL-10

- Tác dụng của GC đối với sự cải thiện đáp ứng cytokine và một số tham số viêm khác như BC, CRP, … cũng như tác dụng cải thiện SIRS, các biến chứng của SIRS và một số kết quả liên quan đến viêm sau phẫu thuật tim mở.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân TOF được phẫu thuật sửa chữa toàn phần tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/01/2008 đến 30/4/2011.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu

79 bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/11/2009 đến 30/4/2011 với 2 tiêu chuẩn sau:

+ Chẩn đoán TOF thể điển hình dựa vào siêu âm tim và trong phẫu thuật.

+ Loại phẫu thuật sửa chữa toàn phần [48].

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu

Tham khảo bệnh án của 65 bệnh nhân TOF được phẫu thuật tim mở có cùng tiêu chuẩn với nhóm tiến cứu từ 01/01/2008 đến 31/10/2009 tại kho lưu trữ hồ sơ phẫu thuật tim thuộc Khoa Thăm dò Chức năng Tim mạch - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu

+ Có các bệnh lý:

* Bất thường cầm máu di truyền: bệnh von Willebrand, bệnh thiếu yếu tố đông máu (như thiếu yếu tố VIII), bệnh lý tiểu cầu, …

* Bệnh lý đông máu mắc phải: suy thận tăng urê máu (rối loạn chức năng tiểu cầu), bệnh gan (thiếu yếu tố đông máu hoặc mất khả năng loại bỏ các yếu tố tiền tiêu sợi huyết), hội chứng kém hấp thu (thiếu vitamin K) ...

* Bệnh lý miễn dịch: bệnh tự miễn, các hội chứng suy giảm MD bẩm sinh và mắc phải (sử dụng các thuốc ức chế MD, nhiễm HIV, ...)

* Bệnh nhân bị nhiễm trùng, các bệnh lý viêm (sử dụng GC, thuốc chống viêm không steroid, ...)

* Suy gan, suy thận

* Nội tiết: suy tuyến thượng thận, đái đường phụ thuộc insulin, ...

+ Tử vong sớm: bệnh nhân tử vong trước thời điểm lấy mẫu xét nghiệm interleukin lần 2 (6 giờ sáng ngày thứ 2 sau phẫu thuật) như ngừng THNCT khó khăn, rối loạn nhịp nặng gây biến chứng suy tim cấp, ...

+ Không đủ dữ liệu trong bệnh án:

* Bệnh nhân không xét nghiệm đủ interleukin

* Kết quả xét nghiệm interleukin bán định lượng > 1000 pg/mL

+ Sử dụng 2 loại GC (DEXA và MP)

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu

Các tiêu chuẩn tương tự nhóm tiến cứu:

+ Có các bệnh lý trên

+ Tử vong sớm: tử vong trước 6 giờ sáng ngày 2 sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân sử dụng GC trước phẫu thuật.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang [10]

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo mẫu thuận tiện [10]: n = 79 ca tiến cứu + 65 ca hồi cứu = 144 ca

2.2.3. Chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở đủ tiêu chuẩn được chọn vào mẫu nghiên cứu gồm hai nhóm:

- Nhóm tiến cứu: gồm những bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở vào thời điểm tiến hành nghiên cứu từ 01/11/2009 đến 30/04/2011.

GC đã được sử dụng tại Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện Trung ương Huế vào khoảng tháng 8/2008. Vào thời điểm tiến hành nghiên cứu, GC đã được sử dụng thường quy gồm DEXA 1 mg/kg đường tĩnh mạch khi khởi mê hoặc MP 30 mg/kg hòa vào dung dịch mồi THNCT hoặc sử dụng cả hai loại và một số ít trường hợp không sử dụng GC (KGC).

Việc kết thúc nghiên cứu khi các bác sĩ điều trị quyết định sử dụng GC dự phòng cho tất cả bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở.

- Nhóm hồi cứu: gồm những bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở trong hai năm từ 01/01/2008 đến 31/10/2009.

Nhóm hồi cứu được chọn bổ sung do giới hạn về số lượng bệnh nhân và thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên, do kết quả các xét nghiệm in trên giấy than trong hồ sơ lưu trữ bị mờ dần theo thời gian nên chúng tôi chỉ chọn được các bệnh nhân hồi cứu từ đầu năm 2008.

Đồng thời, một số biến số không theo dõi được đầy đủ ở nhóm hồi cứu bao gồm:

+ Các biến lâm sàng: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu, lượng máu dẫn lưu ngực và thời gian rút nội khí quản sớm (do không tìm được đầy đủ các phiếu theo dõi hồi sức).

+ Một số biến cận lâm sàng: bilirubin toàn phần, CRP, IL-6 và IL-10 (không thực hiện ở nhóm hồi cứu).

Tổng hợp cả hai nhóm tiến cứu và hồi cứu, mẫu nghiên cứu gồm 144 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm GC: gồm 63 bệnh nhân sử dụng GC, trong đó có 31 bệnh nhân sử dụng DEXA và 32 bệnh nhân sử dụng MP.

- Nhóm KGC: gồm 81 bệnh nhân, trong đó có 16 bệnh nhân tiến cứu và 65 bệnh nhân hồi cứu không sử dụng GC.

Phân tích số liệu chủ yếu so sánh giữa 2 nhóm GC và KGC, tuy nhiên đối với những biến không thu thập được ở nhóm hồi cứu, việc so sánh được thực hiện trong nhóm tiến cứu giữa 63 ca GC với 16 ca tiến cứu KGC.

Quy trình nghiên cứu được tóm tắt ở sơ đồ 2.1.

2.2.4. Các biến số nghiên cứu

Hầu hết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được theo dõi qua 8 ngày: 1 ngày trước phẫu thuật (N0) và 7 ngày sau phẫu thuật từ ngày phẫu thuật (N1) đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật (N7).

Mặc dù theo dõi 7 ngày nhưng do bệnh nhân bắt đầu ra khỏi phòng ICU từ ngày thứ 4 sau phẫu thuật và sau khi ra khỏi hồi sức, bệnh nhân ổn định nên các xét nghiệm thường quy hầu như không còn thực hiện nữa. Do đó, việc thu thập các biến số cận lâm sàng từ ngày thứ 5 đến thứ 7 sau phẫu thuật chỉ ghi nhận được ở những bệnh nhân còn nằm ICU.

2.2.4.1. Các đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm chung

+ Tuổi: tính theo năm để tiện so sánh và sử dụng các tiêu chuẩn của các tác giả khác. Tuổi được phân thành 5 nhóm: ≤ 1 năm, 2 - 5 năm, 6 - 12 năm, 13 - 17 năm, ≥ 18 năm [87].

+ Giới

+ Trọng lượng: tính theo kg.

- Một số đặc điểm trước phẫu thuật

Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trước phẫu thuật của bệnh nhân TOF bao gồm:

+ Biểu hiện có hoặc không có tím: thể nặng khi Hct > 60%.

+ Chẩn đoán bệnh TOF: dựa vào lâm sàng và siêu âm tim.

- Một số đặc điểm trong phẫu thuật

+ Thời gian THNCT (phút): là thời gian máu lưu thông trong hệ thống THNCT được tính từ khi bắt đầu đến khi kết thúc chạy THNCT.

+ Thời gian kẹp động mạch chủ (phút): là thời gian cơ tim không được tưới máu được tính từ khi kẹp cho đến khi mở kẹp động mạch chủ.

144 ca TOF

(79 tiến cứu + 65 hồi cứu)

GC n = 63

(31 DEXA + 32 MP)

KGC n = 81

(16 tiến cứu + 65 hồi cứu)

SO SÁNH

Nhóm

Các biến số

Tiến cứu

Hồi cứu

1. Lâm sàng và điều trị

- Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, ...

- SIRS, dẫn lưu ngực, thời gian thở máy

- LCOS, tràn dịch màng phổi, màng tim, MODS, nhiễm trùng, tử vong, thời gian nằm ICU, nằm viện,

- Các thuốc điều trị, máu và chế phẩm máu, …

2. Cận lâm sàng

- Công thức máu, đông máu, creatinin, glucose máu

- Khí máu, phân suất tống máu thất trái

- Bilirubin, CRP, IL-6, IL-10