Triệu Chứng Cận Lâm Sàng: Rất Cần Thiết Để Chẩn Đoán Sớm Và Phát Hiện

* Biến chứng mạch máu lớn:

- Suy mạch vành: Thiếu máu cơ tim gây đau ngực, nhồi máu cơ tim

- Xơ vữa mạch và rối loạn chuyển hoá lipid

- Tăng huyết áp

- Bệnh động mạch chi dưới: Viêm động mạch chi dưới

- Tai biến mạch máu não

* Biến chứng khác

- Biến chứng ngoài da: Ngứa lan toả, nhiễm nấm sinh dục

- Nhiễm trùng:

- Biến chứng vùng miệng: Viêm quanh răng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 422 trang tài liệu này.

- Biến chứng thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh

3. Triệu chứng cận lâm sàng: Rất cần thiết để chẩn đoán sớm và phát hiện mức độ nặng của bệnh.

Xét nghiệm:

- Đường máu lúc đói tăng: Trên 7 mol/l

- Đường máu bất kì : Trên 11,1 mol/l

Hoặc sau làm nghiệm pháp tăng Glucose máu trên 11,1mol/l

- Nước tiểu có Glucose (+)

- U rê và Creatinin có thể tăng

III. Chẩn đoán đái tháo đường

Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng (xét nghiệm đường máu)

- Đường máu lúc đói tăng: Trên 7 mol/l

- Đường máu bất kì : Trên 11,1 mol/l

- Hoặc sau làm nghiệm pháp tăng Glucose máu trên 11,1mol/l

IV. TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG

Là một bệnh mạn tính, luôn bị đe dọc bởi các biến chứng đã nói ở trên. Hôn mê đái đường là biến chứng nặng nhất đễ gây tử vong. Tiên lượng bệnh phụ thuốc vào công tác chăm sóc, theo dõi và điều trị về thuốc cũng như về chế độ ăn.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống

- Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn cấp. Giai đoạn ổn định, làm việc bình thường, tránh lao động quá sức.

- Ăn: Hạn chế chất Glucid nhưng vẫn phải đảm bảo số calo cần thiết cho mỗi ngày (2000 calo). Điều chỉnh lượng thức ăn theo kết quả xét nghiệm sinh hóa cho thích hợp. Ăn tăng Protid thực vật và nhiều Vitamin.

2. Thuốc

- Điều trị thuốc phải đạt được những yêu cầu sau:

+ Tìm liều nhỏ nhất cho tác dụng tối ưu trên người bệnh.

+ Chia liều điều trị theo thời gian tác dụng thuốc.

+ Thay đổi các loại thuốc để đạt được kết quả

+ Khi dùng thuốc đường huyết phải duy trì được ở mức 6 mmol/lít

+ Đái tháo đường typ I: Thường ở người trẻ, thể trạng gầy, có nhiều biến chứng và hay gặp biến chứng về chuyển hoá, kháng nguyên bạch cầu thuộc nhóm HLA-DR3, HLA-DR4, có kháng thể chống tế bào Langerhgans. Bắt buộc phải điều trị bằng insulin tiêm.

+ Đái tháo đường typ II: Thường ở người nhiều tuổi, thể trạng béo, ít có biến chứng và hay gặp biến chứng về tim mạch. Thường dùng viên hạ đường huyết uống,

trong một số trường hợp cụ thể (hôn mê, có biến chứng tim mạch, giai đoạn muộn) phải dùng insulin tiêm.

2.1. Insulin có loại nhanh (tác dụng cao nhất sau 2 giờ và hết tác dụng sau 8 giờ) và loại chậm (tác dụng cao nhất sau 5-6 giờ và hết tác dụng sau 12-16 giờ). Liều lượng Insulin được dùng phụ thuộc vào con số của đường niệu và đường máu, Insulin tiêm dưới da, bằng một bơm tiêm riêng, có chia từng độ nhỏ.

2.2. Các viên hạ đường máu: Có nhiều loại:

- Loại Sunfamid hạ đường máu thế hệ 1 như Tolbutamid, Chlorpropamid.

- Loại Sunfamid hạ đường máu thế hệ 2 như daonil, diamicron.

- Loại biguanid.

LƯỢNG GIÁ

1. Trong các triệu chứng của bệnh đái tháo đường kể sau đây, anh (chị) hãy cho biết 3 triệu chứng chính, có giá trị chẩn đoán bệnh:

A. Bệnh nhân gầy nhiều và mệt mỏi

B. Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều

C. Hay bị mụn nhọt, lở ngứa ngoài da.

D. Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

E. Đường máu tăng lúc đói trên 7,0mmol/l

F. Sau khi ăn 2 giờ đường máu vẫn cao.

G. Nước tiểu có Glucose, lượng Glucose cao 40-50 g/lít

2. Hãy kể tên một số thức ăn cần kiêng và cần hạn chế đối với bệnh nhân đái tháo đường.

3. Trình bày các biến chứng của bệnh đái tháo đường?

Bài 11

BASEDOW

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh basedow.

2. Trình bày được hướng điều trị và phòng bệnh basedow.

NỘI DUNG

1. Đại cương

1.1. Đặc điểm dịch tễ

Bệnh Basedow còn được gọi là bệnh parry hay bệnh Graves, bệnh bướu cổ có lồi mắt hay bệnh tăng năng giáp tự miễn.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tập trung nhiều ở tuổi 20-40, trong đó ở Việt Nam thường gặp nhiều ở lứa tuổi 20-30 (31,8%), nữ chiếm nhiều hơn nam, tuỳ theo thống kê có thể chiếm tỷ lệ 4/1 – 7/1 (Williams, Lê Huy Liệu)

1.2. Định nghĩa

Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với phì đại bướu lan toả. Những biến đổi bệnh lý trong cơ quan và tổ chức là do tác dụng của hormone giáp tiết quá nhiều vào trong máu.

2. Triệu chứng

Mô tả bệnh Basedow điển hình.

2.1. Triệu chứng lâm sàng

* Bướu giáp trạng:

- Thường là bướu giáp mạch: Bướu to lan toả, thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái. Sờ có rung miu, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục tại tuyến.

* Tim mạch: Đây là triệu chứng quan trọng, với biểu hiện:

- Nhịp tim nhanh: Nhịp nhanh xoang thường xuyên, tăng lên khi gắng sức hoặc xúc động, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi khó thở, có khi có loạn nhịp hoàn toàn hoặc loạn nhịp ngoại tâm thu.

- Có thể gây suy tim, thường là suy toàn bộ.

* Gầy sút:

Bệnh nhân gầy sút, mặc dù ăn vẫn ngon miệng, có khi gầy sút nhanh (khoảng 10 kg/tháng).

* Các biểu hiện ở mắt:

- Mắt lồi, sáng long lanh

+ Thường lồi mắt cả hai bên

+ Có thể có lồi mắt ác tính

* Run tay:

- Run nhỏ, nhanh các đầu ngón

- Tăng lên khi xúc động

* Một số biểu hiện khác:

- Bệnh nhân nóng bức, sợ nóng, có những cơn bốc hỏa. Ra mồ hôi nhất là hai lòng bàn tay.

- Thay đổi tính tình: Bệnh nhân bồn chồn không yên, hay cáu gắt, dễ xúc động. Bệnh nhân lo lắng nhiều về bệnh tật.

- Rối loạn tiêu hoá: Thường đi ngoài phân lỏng nhưng không có máu, mũi.

- Mỏi cơ: Thường gặp ở thể trung bình và nặng, phát hiện bằng dấu hiệu ghế đẩu, khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, bệnh Basedow đỡ thì triệu chứng mỏi cơ cũng giảm dần.

- Rối loạn sinh dục:

+ Rối loạn kinh nguyệt ở nữ

+ Liệt dương ở nam.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Chuyển hoá cơ sở tăng

- Phản xạ đồ gân gót rút ngắn

- Cholesterol máu giảm

- Đường huyết bình thường hoặc tăng nhẹ.

- Độ tập trung I131 tại tuyến giáp ở thời điểm 2 giờ và 24 giờ thấy tăng cao và có góc chạy điển hình.

+ Định lượng T3, T4 và FT4 trong huyết thanh thấy tăng cao (theo phương pháp RIA: Bình thường T4: 50- 150 nmol/l; T3: 1- 3 nmol/l).

+ Định lượng TSH huyết thanh theo phương pháp IRMA (Immuno Radio Metrie Assay) thấy giảm thấp (bình thường TSH: 0,3- 3,5 mU/l).

+ Ghi xạ hình và siêu âm tuyến giáp: xác định hình thể và kích thước tuyến

giáp.

3. Tiến triển và biến chứng

* Cơn cường giáp cấp:

Dễ xảy ra ở bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân được phẫu thuật trong khi chưa đạt bình giáp hoặc không chuẩn bị nội khoa tốt. Cơn cường giáp thường có biểu hiện:

- Sốt 38 – 390C hoặc cao hơn, vã mồ hôi, vật vã,kích động, đôi khi mệt lả.

- Nhịp tim rất nhanh, loạn nhịp, suy tim có truỵ mạch.

- Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh.

- Ban đầu bao giờ cũng có triệu chứng run, mất ngủ, đôi khi mê sảng, hoặc rối loạn tâm thần, vật vã lo âu.

Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60%.

* Biến chứng tim mạch:

- Các rối loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp hoàn toàn.

- Suy tim: Khó thở, tím, phù ngoại vi, đái ít

- Đau thắt ngực: Do suy vành cơ năng.

* Bệnh cơ do nhiễm độc giáp

Dễ xảy ra hơn trong trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, đi lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, không có dấu hiệu bó tháp.

* Biến chứng tại mắt:

- Lồi mắt ác tính: luc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sang, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, có thể mù loà.

- Loét giác mạc.

- Liệt cơ vận nhãn.

4. Điều trị

Cho đến nay, trong điều trị bệnh Basedow có 3 phương pháp điều trị cơ bản:

- Điều trị nội khoa

- Điều trị bằng iod phóng xạ

- Điều trị bằng phẫu thuật

4.1. Điều trị nội khoa

Chủ yếu là điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, còn các thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết quả tốt hơn.

4.1.1. Chỉ định

- Bệnh mới khởi phát

- Thể nhẹ và trung bình

- Bướu to ít, lan nhanh

- Bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị kéo dài 1- 2 năm

4.1.2. Điều trị cụ thể

* Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:

- Nghỉ ngơi tương đối, tránh lao động nặng, tránh stress.

- Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, vitamin.

* Thuốc:

- Kháng giáp trạng tổng hợp: Hiện nay có các loại thuốc chủ yếu sau: MTU (Methylthiouracil), PTU (Propylthiỏuacil), BTU Benzylthiourracil)

(Basden), Mercasolin, Thiamazol, Carbimazol…

- Chế phẩm có iod (dung dịch lugol ): Iod ngăn cản chuyển từ iod vô cơ sang iod hữu cơ, ức chế sự xuất hormon ra khỏi tuyến giáp và phát huy tác dụng nhanh hơn so với các hợp chất ức chế tổng hợp hormone.

- Thuốc kháng giao cảm: Đây là thuốc ức chế bêta giao cảm, ít tác dụng phụ, không gây hại cho huyết áp: Có thể dùng Propranolon 20mg x 1 viên/ngày

- Thuốc an thần:

Seduxen 5mg x 1-2 viên/ 24h dung 7-10 ngày.

- Vitamin B1, C.

* Tiêu chuẩn đánh giá bình giáp (euthyroid)

- Nhịp tim trở về bình thường.

- Tăng cân và cân trở về bình thường.

- Hết triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.

- CHCS,T3,T4 về bình thường.

4.2. Điều trị bằng iod phóng xạ (I131)

Đây là phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu quả và kinh tế. có thể xem như đây là một phương pháp "phẫu thuật" chọn lọc, tác dụng vào các tế bào khát iod của tuyến giáp, phá hủy các tế bào này bằng các tia bêta.

4.3. Điều trị bằng phẫu thuật:

Chủ yếu là phương pháp cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp.

5. Phòng bệnh:

Trên cơ địa những người dễ mắc bệnh Basedow cần tránh các sang chấn tâm lý, tránh dùng các chế phẩm có iod liều cao kéo dài. Đặc biệt cần tuyên truyền giáo dục cho các bệnh nhân Basedow thực hiện tốt liệu trình điều trị nội khoa, để duy trì bình giáp, tránh tái phát, tránh các biến chứng có thể xảy ra.

LƯỢNG GIÁ

Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau :

1. Triệu chứng nào sau đây có giá trị chẩn đoán bệnh Basedow

A. Mắt lồi

B. Run tay

C. Xét nghiệm T3, T4 trong máu tăng

D. Rối loạn thần kinh thực vật

2. Các triệu chứng sau đây là của cơn bão giáp, ngoại trừ :

A. Sốt cao

B. Hôn mê

C. Nôn mửa

D. Không ngủ được

3. Điều trị nội khoa bệnh Basedow được chỉ định trong các trường hợp sau :

A. Bệnh mới bắt đầu

B. Thể nhẹ và vừa

C. Bướu có nhân lan tỏa

D. Bướu to vừa, lan tỏa

4. Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow ?

Bài 12

XƠ GAN

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các yếu tố thuận lợi gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng, biến chứng của xơ gan.

2 . Trình bày được các nguyên nhân gây xơ gan, hướng điều trị và phòng bệnh xơ gan

NỘI DUNG

1. Đại cương

Xơ gan là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới. Xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam có phần nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ Nam/ nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân từ 40-50.

2. Triệu chứng

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu bao gồm mệt mỏi gày sút, mau mệt, kém ăn, sợ mỡ... thường thấy trong các bệnh mạn tính khác.

2.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)

- Cổ trướng tự do dịch thấm. Lượng albumine thấp dưới 30g/l

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ. Đặc biệt gây giãn TM thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ, chảy máu.

2.1.2. Suy chức năng gan

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

- Vàng da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được. Khi có vàng da thương thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

- Rối loạn chuyển hoá Gluxit, lipit, protit biểu hiện:

+ Chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết

+ Da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy.

- Trí nhớ giảm, mất ngủ đêm.

- Giảm tình dục

- Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan.

2.1.3. Khám gan

- Gan teo nhỏ hoặc to ra nhưng thường teo nhỏ.

- Mật độ chắc.

- Bờ sắc, không đều.

- Mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.

2.2. Cận lâm sàng

* Suy gan

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to càng rõ.

- Albumine giảm, tỷ số A/G <1.

- Prothrombin máu giảm < 75%.

- Cholesterol ester giảm <65% cholesterol toàn phần.

- Bilirubin máu tăng

- Phosphataza kiềm tăng

- BSP và Galactoza niệu (+).

- NH3 tăng, ure có thể tăng hoặc giảm.

* Do viêm tổ chức liên kết

- Gros < 1,7ml dung dịch Hayem. Maclagan > 10 đơn vị

- ( Globulin tăng > 20%.

* Do hoại tử tế bào gan

ALT, AST tăng vừa.( men SGOT, SGPT cũ)

* Siêu âm gan:

Trên mặt gan có nhiều nốt đậm, có hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách. Hình ảnh siêu âm chỉ là xét nghiêm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu.

* Sinh thiết gan

3. Nguyên nhân xơ gan

Có một số nguyên nhân xơ gan đã được xác định. Một số vẫn chưa rõ hoặc còn đang tranh cãi.

- Xơ gan do viêm gan virus: ngày nay đã biết 6 loại virus gây viêm gan trong đó virus B, virus C được coi là tác nhân gây xơ gan nhiều nhất

- Xơ gan do ứ mật kéo dài:

+ Ứ mật thứ phát: sỏi, giun gây tắc, chít hẹp.

+ Ứ mật nguyên phát: hội chứng Hanot

- Xơ gan do rượu.

- Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài:

+ Suy tim, viêm màng ngoài tim dày dính

+ Viêm tắc tĩnh mạch trên gan ( hội chứng Budd-Chiari).

+ Bệnh huyết sắc tố (hồng cầu hình liềm).

- Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan.

- Xơ gan do nhiễm độc hoá chất và thuốc.

- Xơ gan do rối loạn chuyển hoá: nhiễm sắt, nhiễm đồng, rối loạn chuyển hoá porphyrin.

- Xơ gan do di truyền.

- Xơ gan lách to kiểu Banti.

4. Chẩn đoán xác định

4.1. Xơ gan tiềm tàng

Triệu chứng nghèo nàn, chỉ có một vài triệu chứng cơ năng như đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hoá, chướng hơi, chảy máu cam, giãn mao mạch vùng cổ, ngực. Gan có thể to, mềm.

Chẩn đoán khó, dựa vào sinh thiết gan.

4.2. Xơ gan mất bù: biểu hiện 2 hội chứng

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan cùng một số xét nghiệm cận lâm sàng khác như đã nêu ở trên