Trình Bày Được Nguyên Nhân Triệu Chứng Của Suy Thận Mạn

VI – PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền phổ biến về việc thận trọng khi sử dụng thuốc, nhất là một số thuốc giảm đau liều lượng và tính chất chưa rõ rệt.

- Phòng và điều trị sốc tích cực.

- Phải thận trọng khi truyền máu, phải kiểm tra, đối chiếu kỹ nhóm máu trước khi truyền.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày nguyên nhân của viêm ống thận cấp?

2. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ống thận cấp?

3. Trình bày nguyên tắc điều trị suy thận cấp

Bài 15

SUY THẬN MẠN

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhân triệu chứng của suy thận mạn

2. Trình bày được hướng điều trị và phòng bệnh suy thận mạn

NỘI DUNG

1. Khái niệm

Suy thận mạn là hậu quả các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc càu thận dẫn đến tình trạng tăng Nitơ phiprotein máu. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn.

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng năm.

Đặc trưng của suy thận mạn là:

- Có tiền sử bệnh tiêt niệu kéo dài.

- Mức lọc cầu thận giảm.

- Nitophiprotein máu tăng cao.

- Kết thúc trong hội chứng Ure máu cao.

2. Nguyên nhân gây bệnh

Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

- Bệnh viêm cầu thận mạn

- Bệnh viêm thận, bể thận mạn

- Bệnh viêm thận kẽ

- Bệnh mạch thận

- Bệnh thận bẩm sinh (di truyền hoặc không di truyền)

3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Phù

- Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và nước.

3.1.2. Thiếu máu

- Thường gặp, nặng nhẹ tuỳ theo giai đoạn, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp urê máu cao do các nguyên nhân cấp tính.

3.1.3. Tăng huyết áp

- Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp. Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong.

3.1.4. Suy tim

- Khi xuất hiện thường đã muộn vì thường do giữ muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.

3.1.5. Viêm ngoại tâm mạc

- Tiếng cọ màng tim là một biểu hiện cho giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn và là dấu hiệu báo hiệu tử vong 1-4 ngày nếu không được lọc máu hoặc điều trị tích cực.

3.1.6. Nôn, ỉa chảy

- Triệu chứng tiêu hoá của suy thận mạn ở giai đoạn đầu thương là chán ăn, ở giai đoạn 3 trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Có khi có xuất huyết tiêu hoá, có loét hoặc không loét.

3.1.7. Xuất huyết

- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da là thường gặp. có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hoá nếu có thì ure máu sẽ tăng lên rất nhanh.

3.1.8. Ngứa

Là một biểu hiện ngoài da thương gặp do lắng đọng calci trong da. Đây là triệu chứng

Gợi ý của cường cận giáp trạng thứ phát

3.1.9. Chuột rút

- Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu.

3.1.10. Viêm thần kinh ngoại vi

- Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm. Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò. Các triệu chứng này rất khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.

3.1.11. Hôn mê

- Hôn mê do urê máu tăng cao là biểu hiện lâm sang cuối cùng của suy thận mạn. Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn tâm thần.

Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh suy thận mạn.

3.2. Biểu hiện cận lâm sàng

3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm

- Càng giảm nhiều suy thận càng nặng

3.2.2. Nitơphiprotein tăng cao:

- Urê máu trên 50mg % là bắt đầu tăng.

- Creatinin máu 1,5mg % là tăng rõ.

- Acid uric cũng tăng.

- Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hoá của cơ thể.

- Urê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần.

- Urê máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng urê ngoài thận.

3.2.3. Natri máu thường giảm

Kali máu bình thường hoặc giảm. Khi kali máu cao có biểu hiện đợt cấp, có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.

3.2.4. Protein niệu

Ở suy thận mạn giai đoạn III - IV bai giờ cũng có nhưng không cao. Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ dưới 1g/24h, nếu là viêm cầu thận mạn thì khoảng 2 đến 3g/24h.

3.2.5. Hồng cầu niệu

Nếu có đái máu thì phải nghĩ đến sỏi tiết niệu trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu.

3.2.6. Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu

Trường hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn có khi có đái mủ.

3.2.7. Trụ niệu

Có trụ hạt hoặc trụ trong là dấu hiệu của suy thận mạn.

4. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:

- Suy thận mạn do bệnh cầu thận:

+ Có tiền sử phù

+ Phù - cao huyết áp - thiếu máu.

+ Urê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.

+ Protein niệu 2-3 g/24h.

- Suy thận mạn do bệnh viêm thận bể thận mạn:

+ Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Tăng huyết áp - thiếu máu.

+ Urê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.

+ Protein niệu có nhưng ít không quá l g/24h.

+ Bạch cầu niệu bao giờ cũng có, vi khuẩn niệu có thể có hoặc không.

Ở tuyến cơ sở có thể dựa vào các triệu chứng trên để nghĩ đến bệnh nhân bị suy thận mạn và nếu có điều kiện thì làm các xét nghiệm urê máu, creatinin máu để chẩn đoán xác định.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Đợt cấp của suy thận mạn dựa vào:

+ Tiền sử.

+ Tỷ lệ urê máu / creatinin máu > 40.

+ Mức độ thiếu máu tương xứng mức độ suy thận.

3. Chẩn đoán giai đoạn:

Giai đoạn Suy thận mạn

Mức lọc cầu thận (ml/phút)	Creatinin máu µmol/l		Lâm sàng
Bình thường	120	70 - 106	0,8 - 1,2	Bình thường
I	60 - 41	< 130	< 1,5	Gần bình thường
II	40 - 21	130 - 299	1,5 - 3,4	Gần bình thường, thiếu máu nhẹ
IIIa	20 - 11	300 - 499	3,5 - 5,9	Chán ăn, thiếu máu vừa
IIIb	10 - 5	500 - 900	6,0 - 1	Chán ăn, thiếu máu nặng, bắt đầu chỉ định lọc máu
IV	< 5	> 900	> 10	Hội chứng urê máu cao, lọc máu là bắt buộc.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 422 trang tài liệu này.

5. Điều trị

5.1. Điều trị bảo tồn

5.1.1. Chống các yếu tố gây nặng bệnh

5.1.2. Điều trị theo giai đoạn

- Tăng huyết áp

- Nhiễm khuẩn (không dùng các thuốc kháng sinh độc với thận)

- Điều chỉnh nước và điện giải.

- Không dùng thuốc độc cho thận.

5.1.3. Tránh các sai xót thường mắc phải

- Dùng lợi tiểu không đúng

Dùng Lasix gây mất nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận.

- Ăn nhạt quá mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu.

- Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin, Kanamycin…

- Dùng thuốc quá liều so với chức năng thận

5.1.4. Chống các yếu tố gây nặng bệnh

5.1.5. Điều trị theo giai đoạn

- Suy thận giai đoạn 1 và 2.

+ Ăn ít đạm hơn bình thường.

+ Điều chỉnh huyết áp:

+ Ăn nhạt nếu có phù và cao huyết áp.

+ Lợi tiểu nếu có phù và tăng huyết áp.

- Suy thận giai đoạn III:

+ Chế độ ăn là biện pháp chủ đạo để hạn chế urê máu tăng

+ Muối: ăn nhạt khi có phù, cao huyết áp.

+ Nước: chỉ uống bằng lượng nước tiểu 24h.

+ Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kali máu, ở cuối giai đoạn 3 có thể tăng kali máu nên hạn chế các rau quả và thức ăn có nhiều kali.

+ Kiềm: cho khi có toan máu

+ Trợ tim: không dùng kéo dài, giảm liều lượng khi có suy thận nặng.

+ Chống thiếu máu: có thể truyền máu, khối hồng cầu cho viên sắt, Erythropoietin.

- Suy thận giai đoạn IV:

+ Lọc máu ngoài cơ thể là chỉ định bắt buộc, có điều kiện thì ghép thận.

5.2. Läc m¸u ngoµi thËn

- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV

- Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb.

LƯỢNG GIÁ

Khoanh tròn vào các ý đúng nhất trong các câu sau: Tình huống lâm sàng:

Bệnh nhân T, có tiền sử thường xuyên bị bệnh nhiễm trùng da, thỉnh thoảng có phù kín đáo, sau đó xuất hiện phù tăng dần, phù từ mặt tới chân, phù trắng, phù mềm, ấn lõm. Nước tiểu 400ml/24h. Xét nghiệm ure máu 14,5mmol/l. Creatinin 150 µmol/l. Huyết áp 160/90mmHg. Mức lọc cầu thận 30 ml/p

1. Bệnh nhân T bị mắc bệnh nào trong những bệnh sau:

A. Viêm cầu thận cấp

B. Suy thận mạn

C. Hội chứng thận hư

D. Suy thận cấp

2. Chế độ ăn cho bệnh nhân T là:

A. Ăn nhạt, giảm đạm

B. Ăn nhạt, tăng đạm

C. Ăn nhạt, nhiều trái cây

D. Ăn uống bình thường

3. Bệnh nhân ở giai đoạn suy thận nào sau đây:

A. Giai đoạn I

B. Giai đoạn II

C. Giai đoạn IIIa

D. Giai đoạn IIIb

4. Khi có nhiễm trùng, kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn:

A. Gentamycin

B. Nhóm Cephalosporine

C. Erythromycine

D. Streptomycine

Bài 16

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng, biến chứng viêm đài bể thận cấp

2. Trình bày được hướng xử trí và phòng viêm đài bể thận cấp.

NỘI DUNG

1. Đại cương:

1.1. Định nghĩa:

Viêm đài bể thận là nhiễm khuẩn ở tổ chức kẽ của thận nguyên nhân do vi khuẩn. ở giai đoạn cấp của bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn nếu được loại bỏ nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh. Nếu bị tái phát nhiều lần sẽ bị chuyển thành mạn, và hậu quả cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Bệnh nhân có thể tử vong do biến chứng suy thận mạn, do đó nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và triệt để bệnh nhân phục hồi hoàn toàn.

1.2. Đặc điểm dịch tễ:

Viêm đài bể thận cấp và mạn là một bệnh gặp nhiều ở nữ, gặp ở mọi lứa tuổi nhất là lứa tuổi lao động và hoạt động sinh dục nhiều. Nữ giới có sự liên quan với tình trạng có thai. Viêm đài bể thận mạn là nguyên nhân đứng hàng thứ hai dẫn đến suy thận .

2. Nguyên nhân gây bệnh

2.1. Nguyên nhân:

2.1.1. Nguyên nhân vi khuẩn

- Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% các trường hợp:

+ E. Coli: 60-70%

+ Klebsiella: 20% (15-20%)

+ Proteus mirabilis: 15% (10-15%)

+ Enterobacter: 5-10%

+ Và một số vi khuẩn Gram (-) khác.

- Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10%

+ Enterocoque: 2%

+ Staphylocoque: 1%

+ Các vi khuẩn khác: 3-4%.

2.1.2. Nguyên nhân thuận lợi :

Là nguyên nhângây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng. Vì vậy viêm đài bể thận xẩy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu thường rất dai dẳng và nặng.

- Các nguyên nhân thường gặp là:

+ Sỏi thận tiết niệu

+ U thận tiết niệu

+ U bên ngoài đè ép vào niệu quản

+ U tuyến tiền liệt

+ Dị dạng thận, niệu quản

- Các nguyên nhân khác:

+ Thận đa nang

+ Thai ngén

+ Đái tháo đường

3. Triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng bàng quang: Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi.

Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm đài bể thận cấp. Khi có triệu chứng viêm đài bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ nên dễ bỏ qua chẩn đoán.

- Đau vùng thắt lưng

+ Thường đau một bên, nhưng cũng có khi đau cả 2 bên

+ Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội thành từng cơn.

+ Vỗ hông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên

- Khám có thể thấy thận to và đau.

- Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có thể thấy dấu hiệu mất nước do sốt.

- Nước tiểu đục có thể có đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu dương tính, Protein niệu có nhưng <1g/24h.

- Xét nghiệm máu:

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Đôi khi có suy thận cấp: Ure máu, Creatimin máu tăng .

+ Cấy máu khi có sốt > 3805C cố thể dương tính.

- Siêu âm thận:

+ Thận hơi to hơn bình thường

+ Đài bể thận giãn

+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang ...

- X quang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi.

+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu.

4. Chẩn đoán:

4.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tam chứng cổ điển:

+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, rét run.

+ Đau mỏi vùng thắt lưng

+ Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tế bào mủ và vi

khuẩn.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp của viên đài bể thận mạn:

Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thận cấp ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và x-quang thận thấy thận teo nhỏ không đều.

5. Điều trị

Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn :

- Tốt nhất là cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, dựa vào kết quả kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho thích hợp.