Ảnh Viêm Thuỷ Trên Hình 4.2. Ảnh Viêm Thuỳ Dưới

phổi phải phổi trái

Hình 4.1. Ảnh viêm thuỷ trên Hình 4.2. Ảnh viêm thuỳ dưới

- Xét nghiệm máu: BC tăng 15.000 - 25.000/mm, 80 - 90% là BC đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu tăng. Cấy máu có khi có phế cầu.

- Nước tiểu: có protein thoángqua.

* Tiến triển: Thường sốt khoảng tuần, sau đó giảm sốt ra nhiều mồ hôi, đái được nhiều, bệnh nhân dễ chịu và khỏi bệnh. Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại vài tuần nữa.

Nếu có biến chứng thì triệu chứng nặng lên.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 422 trang tài liệu này.

- Khởi phát đột ngột ở người trẻ.

- Cơn rét run, sốt cao 39 - 400C.

- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, đái ít.

- Đau ngực bên tổn thương.

- Ho, khạc đờm màu rỉ sắt.

- Hội chứng đông đặc phổi.

- X quang phổi có đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài. Tại cơ sở chẩn đoán thường dưạ vào hai biểu hiện :

+ Hội chứng nhiễm khuẩn

+ Hội chứng đông đặc.

Do vậy việc thăm khám lâm sàng là rất quan trọng.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp, cơ hoành lên cao.

- Tràn dịch màng phổi: vừa viêm vừa tràn dịch (chọc dò để chẩn đoán).

- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, sốc, sốt, ho ra máu. Thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.

- Áp xe phổi giai đoạn đầu: dựa vào diễn biến của bệnh.

- Ung thư phổi: sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương còn tồn tại > 1 tháng nhất ở ở người có tuổi, nghiện thuốc lá.

- Giãn phế quản bội nhiễm: ho, khạc đờm kéo dài, nên chụp phế quản có cản quang để chẩn đoán.

5. Biến chứng

5.1. Biến chứng tại phổi

- Bệnh lan rộng 2 hoặc nhiều thuỳ phổi: khó thở tăng lên, tím môi, mạch nhanh, có thể chết.

- Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm gây tắc phế quản một thuỳ.

- áp xe phổi: sốt dai dẳng, đờm nhiều mủ, X quang có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước mức hổi.

- Viêm phổi mạn tính: Bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương xơ hoá.

5.2. Biến chứng ngoài phổi

- Tràn dịch màng phổi: thường nhẹ, chóng khỏi.

- Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ.

- Viêm màng ngoài tim: Đau vùng trước tim, có tiếng cọ màng ngoài tim.

- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: (ít gặp): sốt rét run, lách to.

- Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng đỏ, nóng, đau.

- Viêm màng não do phế cầu ít gặp.

- Viêm phúc mạc: hay gặp ở trẻ em.

- Viêm tai xương chũm.

- Loạn nhịp ngoại tâm thu, suy tim.

- Sốc.

6. Điều trị

* Chống nhiễm khuẩn. Nên dùng kháng sinh sớm. Dùng kháng sinh phổ rộng Nhóm Macrolid:

Erythromycin uống 2g/ngày

Azythromycin 0.5 g/ngày đầu sau đó 250mg x 4 ngày Nhóm Quinolon

Ciprofloxacin uống 400-1000mg/ ngày Hoặc dùng đường tiêm

Cefalosporin thế hệ 3 : Cefotaxim 2-3g /ngày, Ceftriaxone 2-3g/ ngày cùng với nhóm Macrolid hoặc Quinolon, hoặc kết hợp với gentamycin 80 - 120 mg/24 h.

Đến khi hết sốt 4 - 5 ngày

* Điều trị triệu chứng.

- Giảm đau ngực: cho codein 2 - 4v/24h. Đau quá có thể dùng Morphin 0,01g x 1 ống (tiêm dưới da).

- Nếu có mất nước: cho ăn lỏng, bồi phục nước và điện giải bằng dung dịch đẳng trương (Rirger lac tat, dung dịch glucose 5%).

- Chuyển tuyến trên nếu điều trị không đỡ hoặc có biến chứng.

7. Phòng bệnh

- Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng, nhất là viêm xoang có mủ, viêm amiđan có mủ viêm họng: bằng kháng sinh hoặc khí dung

- Điều trị: tốt đợt cấp của viêm phế quản mãn tính: bằng kháng sinh uống mỗi tháng 10 ngày trong 5 tháng mùa đông.

- Loại bỏ yếu tố kích thích có hại: bỏ thuốc lá, thuốc lào.

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

- Tiêm vaccin phòng bệnh.( Vaccin phế cầu đa giá).

Tóm lại: Viêm phổi là vấn đề quan trọng của y tế mặc dù đã có nhiều loại kháng sinh mạnh có tác dụng, việc chẩn đoán sớm tại cộng đồng là rất quan trọng giúp điều trị hiệu quả tránh biến chứng.

LƯỢNG GIÁ

*. Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:

Nghiên cứu tình huống: Bệnh nhân A, 36 tuổi, vào viện vì sốt cao, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng, ho khạc đờm nhầy, quánh, khó thở nhẹ. Khám thấy 1/3 dưới phổi phải có rung thanh tăng, gõ đục, ran nổ, có tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm.

1. Bệnh nào được nghĩ đến nhiều nhất ở bệnh nhân A

A. Hen phế quản

B. Viêm phế quản cấp

C. Viêm phổi thùy

D. Abces phổi

2. Bệnh nhân A không có hội chứng nào sau đây:

E. Hội chứng 3 giảm

F. Hội chứng đông đặc

G. Hội chứng nhiễm trùng

H. Hội chứng khó thở

3. Nguyên nhân nào được nghĩ đến nhiều nhất ở bệnh nhân A

I. Tụ cầu vàng

J. Phế cầu khuẩn

K. Liên cầu khuẩn

L. Lao

4. Sau 4 ngày điều trị bệnh nhân sốt cao 400, vẻ mặt xanh xao, hốc hác, đau ngực phải nhiều hơn, tăng lên khi ho, hắt hơi. Cần nghĩ đến biến chứng nào sau:

M. Sốc

N. Nhiễm trùng huyết

O. Abces phổi

P. Tràn dịch màng phổi

Bài 5

TÂM PHẾ MẠN

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các nguyên nhân, triệu chứng tâm phế mạn (TPM).

2. Trình bày được hướng điều trị TPM.

3. Mô tả được cách dự phòng TPM tại cộng đồng.

NỘI DUNG

1. Định nghĩa

Tâm phế mạn là toàn bộ cơ chế thích ứng của tim chủ yếu là phì đại tâm thất phải do tăng áp lực động mạch phổi bởi nguyên nhân tại phổi hoặc liên quan đến phổi gây nên.

2. Dịch tế học

- Tỷ lệ mắc bệnh nam > nữ (3/1)

- Tuổi từ 40 - 60 tuổi

- Gặp ở các nước công nghiệp và xứ lạnh.

3. Các nguyên nhân gây tâm phế mạn

3.1. Bệnh phổi tắc nghẽn

- Viêm phế quản mạn tính.

- Hen phế quản

- Giãn phế nang.

- Giãn phế quản.

3.2. Các bệnh phổi hạn chế

- Xơ phổi

- Viêm dày dính màng phổi.

- Bệnh bụi phổi

3.3. Bệnh thuộc về động mạch phổi

* Bệnh thành mạch:

- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.

- Viêm nút quanh động mạch.

- Viêm động mạch khác.

* Viêm tắc mạch.

- Tắc mạch phổi tiên phát.

- Tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hình lưỡi liềm.

* Nghẽn mạch:

- Nghẽn mạch do cục máu động ngoài phổi.

- Nghẽn mạch do sán máng.

* Tăng áp lực động mạch phổi.

- Do chèn ép bởi khối u trung thất, phồng quai động mạch chủ.

3.4. Bệnh lồng ngực

- Gù vẹo cột sống.

- Cắt nhiều xương sườn.

3.5. Nguyên nhân khác

- Bệnh thần kinh cơ mạn tính

- Bệnh béo bệu giảm thông khí phế nang

- Bệnh giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.

4. Triệu chứng

4.1. Triệu chứng của bệnh phổi mạn tính

* Bệnh phổi tắc nghẽn:

- Đứng đầu là bệnh của phế quản: viêm phế quản mạn tính, hen phế quản, giãn phế nang. Trong giai đoạn này chú ý tới đợt kịch phát.

+ Bệnh nhân ho nhiều, khạc đờm màu vàng, khạc mủ.

+ Có cơn khó thở như hen.

+ Thỉnh thoảng có đợt kịch phát bệnh lại nặng thêm.

* Bệnh phổi hạn chế:

- Tổn thương chức năng hô hấp đặc hiệu CV giảm.

- Sự khuếch tán khí ở phổi giảm chứng tỏ có tổn thương giữa màng mao mạch - phế nang.

- Rối loạn tỷ lệ phân bố khí và máu trong phổi.

* Có thể phối hợp triệu chứng của 2 nhóm bệnh phổi mạn tính trên.

4.2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi

- Biểu hiện là suy hô hấp mạn tính: Khó thở khi gắng sức, móng tay khum, PaO2 giảm khoảng 70 mmHg nhất là sau làm nghiệm pháp gắng sức.

- X quang: Hình tim dài và thõng xuống xương cung động mạch phổi nổi và đập mạnh.

- Thông tim phải áp lực động mạch phổi tăng từ 25-30 mmHg.

4.3. Giai đoạn suy tim phải

* Triệu chứng cơ năng:

- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức sau đó khó thở cả lúc nghỉ.

- Có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm mao mạch phổi do nhiều ô xy và ứ trệ CO2.

- Đau vùng gan: Bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc căng ở vùng gan, nếu gắng sức thì đau hơn, nghỉ ngơi lại hết.

* Triệu chứng ngoại biên:

- Gan to và đau: Mật độ hơi trắc, mặt nhẵn có khi thấy gan to trong thời kỳ tâm

thu.

- Tĩnh mạch cảnh đập, phản hồi gan TMC (+).

- Phù 2 chi dưới, phù toàn thân, phù tràn dịch các màng.

- Tím: tím môi,

- Mắt lồi: do tăng mạch máu màng giáp hợp.

- Đái ít: lượng nước tiểu khoảng 200 ml/ 24h

- Do áp lực tĩnh mạch tăng > 25cm H20

- Ngón tay dùi trống.

* Triệu chứng tim mạch:

- Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn.

- Mỏm tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hastzer)

- T2 vang mạch ở ổ van động mạch phổi.

- Có ngựa phi phải.

- Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.

* Cận lâm sàng:

- X quang:

+ Cung động mạch phổi nổi rõ.

+ Giai đoạn cuối tim to toàn bộ.

- Điện tâm đồ:

+ Trục phải, dày thấp phải.

+ P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.

+ Blốc nhánh phải không hoàn toàn.

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu tăng

+ Hematocrit tăng

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

* Ở cộng đồng chẩn đoán tâm phế mạn dựa vào:

+ Hỏi bệnh có bệnh phổi mạn tính.

+ Có dấu hiệu suy tim phải trên lâm sàng: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, xuất hiện tiếng thổi tâm thu ở van 3 lá.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim.

- Suy tim do suy mạch vành và nhồi máu cơ tim cần hỏi kỹ tiền sử cơn đau thắt

ngực.

- Suy tim người già: Xảy ra ở người già có xơ tim, xơ mạch máu lớn, không có

tiền sử bệnh phổi mạn tính.

5.3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn chủ yếu là bệnh phế quản, tiêu biểu là VEMS giảm.

- Nhóm bệnh phổi hạn chế: rất phức tạp bao gồm bệnh phế nang, bệnh mạch máu phổi, xương lồng ngực. Tiêu biểu là CV giảm.

5.4. Chẩn đoán giai đoạn

- Giai đoạn sớm: rất quan trọng vì giai đoạn bệnh phổi mạn tính, có những đợt kịch phát cần phát hiện sớm để đề phòng.

- Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi: trên lâm sàng không thể phát hiện được mà phải thông tim phải do áp lực động mạch phổi.

- Giai đoạn suy tim toàn bộ điều trị không có kết quả.

6. Điều trị

* Tại cộng đồng:

Cần phải kháng sinh thông thường như Tetraxylin cho những đợt kịch phát của bệnh phổi mạn tính. Thuốc giãn phế quản, thuốc long đờm.

* Tại bệnh viện:

- Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính khi xuất hiện khó thở, nên nghỉ ngơi làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim phải cần nghỉ hoàn toàn.

Ăn ít muối

Kháng sinh: Trong đợt bội nhiễm phải điều trị kháng sinh liều cao kéo dài.

- Cocticoit: Có tác dụng chống viêm chống dị ứng, giảm xuất tiết Prednisolon, hydrococtison khí dung.

- Thuốc giãn phế quản: Salbutamol, Aminophylin.

- Ô xy liệu pháp: Thở ô xy qua sond mũi trong đột đợt tiến triển của bệnh.

- Trợ tim và lợi tiểu.

+ Uabain.

+ Digoxin phải hết sức thận trọng có thể gây loạn nhịp, chỉ nên sử dụng khi suy tim còn bù.

+ Lợi tiểu: Dùng nhóm ức chế men AC, Diamox 0,025 x 2-4v/ ngày, fonurit 0,5 x 1 ống (tiêm TM)

- Trích huyết: Chỉ định khi Hematocrit > 65 - 70%.

- Không dùng các thuốc: Mocphin, gacdenan.

- Thuốc giãn mạch máu phổi: Hydrabazin.

- Tập thở: Thở bụng

- Loại bỏ các yếu tố kích thích.

7. Dự phòng

- Điều trị tích cực các bệnh đường hô hấp tại cộng đồng.

- Loại bỏ các chất kích thích.

- Khi đã bị bệnh phổi mạn tính phải tập thở kiểu thở bụng.

LƯỢNG GIÁ

Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:

1. Nguyên nhân nào sau đây gây tâm phế mạn không phải trong nhóm bệnh phổi tắc nghẽn

A. Viêm phế quản mạn tính.

B. Hen phế quản

C. Giãn phế nang.

D. Giãn phế quản.

E. Bệnh bụi phổi

2. Triệu chứng nào sau đây ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính giúp sớm hướng đến biến chứng tâm phế mạn:

F. Khạc đờm kéo dài

G. Khó thở khi gắng sức

H. Khó thở thường xuyên

I. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

3. Triệu chứng nào sau không phải triệu chứng điển hình của tâm phế mạn:

J. Khó thở thường xuyên, tăng lên khi gắng sức

K. Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

L. Nhịp tim nhanh

D. Thổi tâm thu ở ổ van 2 lá

Bài 6

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU:

1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng và cận lâm sàng tràn dịch màng phổi.

2. Trình bày được nguyên nhân tràn dịch màng phổi.

NỘI DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bình thường, hai lá thành và lá tạng của màng phổi áp sát trượt lên nhau. Trong bệnh lý có 2 biểu hiện trên lâm sàng và X. quang. Chẩn đoán được xác định bằng chọc dò.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực khi hít sâu hoặc khi ho. Đau lan lên phía vai.

- Ho khan, tăng khi tay đổi tư thế.

- Khó thở nhanh nông, mức độ khó thở song song với số lượng dịch tràn, dịch càng nhiều, càng khó thở và mạch càng nhanh.

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Nhìn:

Bên ngực tổn thương kém di động khi thở. Nếu lượng dịch nhiều: bên phổi có dịch sẽ phình to ra. Triệu chứng này thường ở phía đáy phổi (tràn dịch khoang lớn màng phổi).

2.2. Sờ:

Rung thanh giảm nhiều, hoặc mất hẳn.

2.3. Gõ:

Đục (triệu chứng trung thực và sớm)

2.4. Nghe:

Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Lúc dịch chưa nhiều, phía trên phổi có thể thấy tiếng cọ màng phổi và tiếng thổi màng phổi.

3. Triệu chứng X.quang

Cần chụp phổi để chẩn đoán. Triệu chứng X.quang có tác dụng:

- Xác định hội chứng tràn dịch màng phổi.

- Phát hiện tổn thương ở phổi, ở trung thất.

- Trên phim thẳng: có hình mờ đều ở phía dưới, ranh giới phía trên lờ mờ, phía lõm quay lên trên và hướng vào trong. Nếu tràn dịch nhiều thì khí quản và tim sẽ bị đẩy sang phía đối diện. Cần chụp thêm các tư thế nghiêng để định vị trí tràn dịch.

- Nếu tràn dịch phổi phải: tim sẽ bị đẩy nhiều sang bên trái, và gan sẽ bị đẩy xuống dưới.

- Nếu tràn dịch nhiều phổi trái: tim đẩy sang phải, dịch phổi trái chèn ép nhiều xuống vùng Traube.