Trình Bày Được Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Biến Chứng Của Bệnh Loét Dạ Dày,

5. Chẩn đoán phân biệt

5.1. Với xơ gan to

- Gan to trong suy tim. Do ứ huyết, BN có các triệu chứng tại tim, phản hồi gan

- TM cổ (+).

- Ung thư gan: Gan to cứng, suy kiệt nhanh , AFP (+)

- Gan to của viêm gan mãn: Tiền sử viêm gan, Transaminaza tăng, có thể có HBsAg(+).

5.2. Cổ trướng cần chẩn đoán phân biệt với

- Lao màng bụng: Chọc dò cổ trướng dịch tiết, hội chứng nhiễm lao.

- U nang nước buồng trứng: Siêu âm hoặc X quang thấy hình ảnh u nang

- Ung thư các tạng trong ổ bụng: Thường dịch cổ trướng có máu, toàn thân suy sụp nhanh.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 422 trang tài liệu này.

6. Biến chứng - Tiên lượng

Xơ gan là bệnh nặng, nếu được theo dõi, điều trị và loại bỏ nguyên nhân có thể kéo dài cuộc sống được 10- 15 năm. Xơ gan to tốt hơn teo. Nếu có cổ trướng, vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu.

Có 4 biến chứng

- Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản: Nguy hiểm vì mất máu, NH3 tăng, hôn mê, tử vong

- Tiền hôn mê, hôn mê: Nếu không điều trị tốt sẽ đi vào hôn mê. Thường xảy ra sau các yếu tố như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, ỉa chảy, chọc tháo nhiều dịch cổ trướng.

- Nhiễm khuẩn: viêm phổi, lao, nhiễm trùng dịch cổ trướng.

- Ung thư hoá.

7. Điều trị

- Chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển.

- Ăn tăng đường, đạm, ăn nhạt nếu có phù.

- Thuốc:

+ Cải thiện chuyển hoá tế bào gan: các vitamin.

+ Glucocorticoit 20- 25 mg/ ngày trong 2 tuần.

+ Tăng cường đồng hoá đạm: Testosteron 100mg/ 2 tuần.

+ Uống, truyền Glucoza

+ Truyền máu, đạm, plasma, albumin.

- Cổ trướng:

+ Chọc tháo không quá 2 lít, tốc độ chậm

+ Lợi tiểu không thải Kali, kháng aldosteron;

- Xử trí các biến chứng.

- Ghép gan

8. Dự phòng

Để dự phòng cần phát hiện những trường hợp có nguy cơ xơ gan , đó là các viêm gan mạn, nghiện rượu, các bệnh nhiễm trùng gan cấp và mạn . Biện pháp chung dự phòng là không làm cho gan nhiễm độc.Điều trị các bệnh gan có sẵn

Đối vơi các bệnh nhân chưa có viêm gan mạn điều trị dự phòng tránh mắc các bệnh dẫn đến viêm gan mạn như tiêm vaccin phòng viêm gan B, không uống nhiều rượu . khi dùng các thuốc điều trị bệnh mạn tính khác phải chú ý chức năng gan có bị ảnh hưởng không

Đối với các bệnh nhân đã viêm gan mạn hoặc co bệnh gan khác : dự phòng là điều trị bảo tồn không làm cho viêm gan nặng lên không tiếp tục nhiễm thêm các tác nhân có hại cho gan

Dự phòng cần được đặt ra từ ngay tuyến cơ sở bằng các biện pháp tuyên truyền tác hại của rượu , bệnh viêm gan B , các tác nhân khác... và dự phòng Vaccin viêm gan B.

LƯỢNG GIÁ

Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:

Xét tình huống: Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì phù hai chi dưới, bụng to dần, hay chảy máu chân răng, thỉnh thoảng có đi ngoài ra máu tươi.

1. Bệnh nhân có thể mắc bệnh nào sau đây:

A. Loét dạ dày tá tràng

B. Viêm quanh răng

C. Xơ gan

D. Rối loạn yếu tố đông máu

2. Khi khai thác tiền sử cần hỏi các vấn đề nào sau đây, loại trừ:

A. Tiền sử uổng rượu

B. Tiền sử vàng da, vàng mắt

C. Tiền sử điều trị lao

D. Tiền sử điều đại tiện phân nhầy, máu mũi

3. Xét nghiệm nào sau đây cần thiết làm để giúp cho chẩn đoán

A. Bilirubin máu

B. Tỷ lệ Prothronbin, NH3

C. Soi dạ dày tá tràng bằng ống sôi mềm

D. Siêu âm gan mật

4. Trình bày triệu chứng lâm sàng của xơ gan?

5. Trình bày các biến chứng của xơ gan?

6.Trình bày hướng điều trị và phòng bệnh xơ gan?

Bài 13

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh loét dạ dày, hành tá tràng

2. Mô tả được chẩn đoán, phác đồ điều trị và các biện pháp dự phòng của bệnh loét dạ dày, hành tá tràng.

NỘI DUNG

1. Đặc điểm dịch tễ học

Là một bệnh phổ biến trong các bệnh đường tiêu hoá. Mọi lứa tuổi đều có thể gặp nhưng gặp nhiều hơn ở 20- 40 tuổi. Thường nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ 3:1. Lao động căng thẳng, ở thành phố mắc nhiều hơn nông thôn, thời chiến nhiều hơn thời bình. Loét dạ dày hành tá tràng ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của bệnh nhân, làm giảm khả năng lao động và quan trọng hơn có một số biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng.

2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Do mất cân bằng giữa 2 yếu tố bảo vệ và huỷ hoại: Tăng tiết HCl, pepsin - Giảm tiết chất nhầy bảo vệ.

- Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như : sự căng thẳng thần kinh quá mức và kéo dài, yếu tố gia đình, thiếu dinh dưỡng, ăn không đúng bữa, thức ăn cứng, lứa tuổi: 20- 40 tuổi, nam dễ mắc bệnh hơn nữ, Các thuốc corticoit, các thuốc hạ sốt giảm đau không steroid, thuốc chẹn giao cảm. Gần đây vi khuẩn Helicobacter pilory (HP) được đánh giá là nguyên nhân gây viêm, loét dạ dày, hành tá tràng.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Triêụ chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ.

- Đau: là triệu chứng chính, có tính chất chu kỳ, từng đợt. Vị trí đau thay đổi tuỳ vị trí loét.

+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lên ngực trái, dễ chẩn đoán nhầm. Đau ngay sau khi ăn

+ Loét bờ cong lớn- hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ

+ Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đau quặn.

+ Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, cảm giác đau bỏng rát

+ Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể không đau gọi là loét câm. Đây là một thể lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràng thường không phat hiện triệu chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biến chứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét.

- Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua ,nấc, nôn, buồn nôn.

- Rối loạn thần kinh thực vật: chướng hơi, táo bón. ít gặp hơn loét tá tràng.

- Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảm giác đau tăng lên. Ngoài cơn đau khám không thấy gì đặc biệt.

- Nếu có hẹp môn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói.

- Thăm khám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải.

3.2. Cận lâm sàng

- Soi dạ dày bằng ống soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định (đánh giá về số lượng, vị trí tính chất ổ loét) và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

- Chụp X quang dạ dày: hành tá tràng có uống cản quang, thấy ổ đọng thuốc ở dạ dày, hành tá tràng biến dạng. Hình ảnh rất phong phú tuỳ theo hình thái loét. Tuy nhiên có nhiều hạn chế

- BAO: hút dịch vị lúc đói để đánh giá số lượng, màu sắc, định lượng HCl, đo hoạt lực của pepsin, xét nghiệm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào khác.

- Đánh giá tình trạng bài tiết khi kích thích: nghiệm pháp Histamin, nghiệm pháp Insulin.

Ngày nay thăm dò chức năng ít làm vì có nội soi, chỉ làm trong nghiên cứu và khi có thiểu toan dạ dày.

4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

4.1. Chẩn đoán xác định

- Đau thượng vị có tính chất chu kỳ.

- X quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng.

- Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn.

- Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm phát hiện tính chu kỳ của đau. Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoán được bệnh, không nhất thiết bắt buộc phải có đày đủ các xét nghiêm nhu trong phần triêu chứng cận lâm sàng đã nêu. Chỉ định nội soi hoặc Xquang cần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét nghiem tham khảo

4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ; soi, chụp không có ổ loét.

- Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm.

- Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết.

- Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng.

5. Các biến chứng

Các biến chứng hay gặp

- Chảy máu dạ dày- hành tá tràng:

- Thủng ổ loét:

- Ung thư hoá:

- Hẹp môn vị

- Viêm quanh dạ dày- tá tràng

6. Điều trị

6.1 Chỉ định nội khoa

Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của dạ dày, tránh những rối loạn sau này

Các thuốc điều trị và phác đồ:

- Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật

+ Cắt kích thích từ vỏ não: Sulpirit (dogmaltyl), diazepam, meprobamat.

+ Cắt sự dẫn truyền qua synap thần kinh phế vị: atropin, pirenzepine100-150mg (ức chế M1)

- Thuốc chống axit:

Chủ yếu trung hoà axit: Hydroxit nhôm, Hydroxit magiê, trixilicat magiê.

Không dùng NaHCO3 gây viêm dạ dày và tăng HCl pha 2.

- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc

- Alumin Sacharo sulfat ( Surcralfate). Khi gặp HCl trở nên dính quánh, có tác dụng băng niêm mạc. Liều: 4 g / 24 giờ.

- Bismus: trước đây là vô cơ, nay không dùng vì hội chứng não- bismus hiện nay dùng dạng hữu cơ liều nhỏ là muối citrate. Biệt dược Trymo, denon… ngoài tác dụng băng niêm mạc còn có tác dụng diệt HP

+ Laze Heli-neon chiếu vào ổ loét

+ Các vitamin PP, B1, B6 có tác dụng điều hoà axit bảo vệ niêm mạc dạ dày.

+ Prostaglandin PGE2 (cytotex, selbex) kích thích liền sẹo niêm mạc.

- Các thuốc chống bài tiết

+ Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền): cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin thế hệ sau có nhiều ưu việt hơn thế hệ trước liều nhỏ hơn ít tác dụng phụ hơn

+ Ức chế bơm Proton K+ H+ ATPaza tại tế bào viền: Omeprazol, Lanzoprazol

- Chống nhiễm khuẩn

Một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxixilin, Clarith-romyxin, Metronidazol, Tetraciclin được dùng với các phác đồ sau

1 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét ( dễ kháng thuốc) 2 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét

3 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét

3 thuốc kháng sinh + 1 thuốc chống loét + thuốc ức chế bơm proton

Tuỳ theo sự nhạy cảm của HP mà phối hợp KS, tuy nhiên cần tuân thủ nguyên tắc phối hợp chung và chú ý các tác dụng phụ khi dùng kháng sinh (dị ứng, nhờn thuốc…)

Điều trị tấn công từ 4-8 tuần tuỳ vị trí loét . Sau đó cần điều trị duy trì 8-16 tuần.

Có thế phối hợp nhiều loại thuốc trong điều trị song chú ý không phối hợp các thuốc cùng nhóm. Thường thì phối hợp như trên với thuốc ức chế thần kinh, thuốc băng niêm mạc nếu cần

- Các thuốc y học dân tộc: Có rất nhiều bài thuốc Nam đã được sử dụng điều trị loét dạ dày hành tá tràng và cho hiệu quả đáng kể như Chè dây, dạ cẩm, lá khôi, đơn số 12… các thuốc này đang được tiếp tục nghiên cứu. ở những cơ sở vùng sâu vùng xa nên tận dụng nguồn thuốc tại chỗ này để tăng cường hiệu quả điều trị

- Việc lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân phải căn cứ vào tình hình của từng bệnh nhân, khả năng tài chính của cơ sở , của bệnh nhân để đảm bảo bệnh nhân có thể dùng đủ liều, đảm bảo tính thich hợp và tính chấp nhận của cộng đồng. Các thuốc mới thường đắt tiền, hiệu quả cao hơn nhưng nếu khả năng không đủ liều thì không nên dùng vì dễ làm kháng thuốc hoặc tái phát nhanh.

- Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải thiện điều

trị.

6.2. Chỉ định ngoại khoa

- Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày, hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư… cần được phát hiện sớm và phẫu thuật.

7. Dự phòng

7.1. Dự phòng chung

- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn

- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như gừng, tiêu... không uống quá nhiều rượu

- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng.

7.2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc

- Điều trị sớm bệnh loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra.

- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng nguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phẩi được chú ý đặc biêt khi dùng cho nhưngbnguoi có tiền sử loét. tốt nhât không dùng nếu có chỉ định thật cần thiết thì khi dùng phải theo doi chặt chẽ , khi có các biểu hiện tai biến cuat thuộc phài ngừng ngay

- Các thuốc điều trị dạ dày hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biến đáng kể. với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng klháng sinh.

- Điều trị diệt HP dự phòng hiện nay chưa có tài liệu nào đề cập

LƯỢNG GIÁ

Khoanh tròn vào ý đúng nhất trong các câu sau:

Tình huống lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng, đau nhiều khi đói kèm ợ hơi, ợ chua, đau nhiều về ban đêm và mùa lạnh, không sốt.

1. Nguyên nhân nào được nghĩ đến nhiều nhất ở bệnh nhân này

A. Áp xe gan

B. Loét dạ dày

C. Loét tá tràng

D. Giun chui ống mật

2. Các xét nghiệm, thăm dò sau đây cần làm cho bệnh nhân để chẩn đoán, ngoại trừ:

A. Chụp xquang dạ dày tá tràng có uống Barit

B. Soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm

C. Siêu âm bụng tổng quát

D. Hút dịch vị lúc đói để định lượng HCl

3. Thuốc nào sau đây không được chỉ định ở bệnh nhân này

A. Ranitidin

B. Amoxicillin

C. Phosphalugel

D. Paracetamol

4. Trình bày các biến chứng của loét dạ dày tá tràng?

5. Trình bày phác đồ điều trị loét dạ dày tá tràng?

6. Trình bày cách phòng bệnh loét dạ dày tá tràng?

Bài 14

VIÊM ỐNG THẬN CẤP

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các nguyên nhân chính của viêm ống thận cấp.

2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ống thận cấp

3. Trình bày được cách hướng dẫn và giáo dục phòng bệnh cho người bệnh.

NỘI DUNG

I . ĐẠI CƯƠNG

Viêm ống thận cấp là một hội chứng suy thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên và đều dẫn đến tổn thương, thoái hoá ống thận. Triệu chứng đặc trưng là vô niệu và U rê huyết cao.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Ngộ độc

1.1. Thuốc

- Kháng sinh (các loại Polymicin, gentamicin)

- Sunfamit

- Iốt cản quang để tiêm tĩnh mạch chụp X quang

1.2. Hoá chất thường dùng

- Còn Mêtylic

- Tetrachlorua cacbon

- Thuỷ ngân, Bismut

1.3. Độc tố sinh vật

- Mật cá trắm, cá mè

- Mật cóc

2. Sốc

2.1. Sốc do giảm thể tích máu

- Sau mổ, chấn thương

- Bỏng rộng

- Mất nước theo đường tiêu hoá

2.2. Sốc do nhiễm khuẩn, nhiễm độc

2.3. Sốc tim do suy tim cấp

2.4. Do tan máu

- Truyền nhầm nhóm máu

- Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét)

- Nhiễm khuẩn máu

3. Dị ứng (quá mẫn): Penicilin, Rifampycin, Sunfamit.

III. TRIỆU CHỨNG

Là bệnh cảnh của suy thận cấp thường diễn biến qua 4 giai đoạn:

1. Giai đoạn khởi đầu

Là giai doạn tấn công của tác nhân gây bệnh, nhanh hay chậm tuỳ theo từng nguyên nhân.

2. Giai đoạn đái ít - vô niệu

- Lượng nước tiểu giảm dần dưới 500ml/ngày rồi vô niệu, bệnh nhân không có nước tiểu hoặc thông đái cả ngày cũng chỉ có vài giọt đến 5 - 10ml. Có hội chứng kèm tăng U rê máu: Rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa lỏng).

- Kích thích vật vã, co giật, hôn mê, rối loạn nhịp thở, nhịp tim nhanh hay chậm, huyết áp không cao hoặc cao vừa.

Trong giai đoạn này làm xét nghiệm thấy:

- Nước tiểu có Protein, hồng cầu, bạch cầu, U rê niệu giảm.

- U rê máu tăng, Creatinin tăng, Kali máu tăng, Natri máu giảm.

3. Giai đoạn đái nhiều:

Nước tiểu lúc đầu đục, sau trong, số lượng tăng dần có thể 3 - 4 lít/ngày nhưng U rê máu và Creatinin vẫn tăng và U rê niệu vẫn giảm do khả năng cô đọng của ống thận chưa hồi phục, bệnh nhân có thể chết do U rê máu cao.

4. Giai đoạn phục hồi:

Nước tiểu trong, các rối loạn về sinh hoá và chức năng thận dần dần trở về bình thường: U rê máu và Creatinin máu giảm dần, bệnh nhân ngày càng cảm thấy dễ chịu và khỏi hẳn không để lại di chứng.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Bệnh diễn biến qua 4 giai đoạn như đã nêu trên. Trong quá trình đó, có thể gây biến chứng.

- Phù não gây những cơn co giật.

- Phù phổi cấp.

- Truỵ tim mạch.

Tiên lượng bệnh ngày nay nói chung là tốt nếu được điều trị sớm và hợp lý.

Phương pháp lọc máu ngoài thận đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống rất nhiều.

Nếu tiến triển tốt bệnh nhân khỏi hẳn không để lại di chứng. Tuy nhiên, chức năng thận phục hồi chậm trong vài tháng.

V. ĐIỀU TRỊ

Phương hướng điều trị gồm các bước sau:

1. Chế độ ăn uống

- Ăn ít đạm và nhiều chất có năng lượng bằng Glucid và Lipid.

- Không ăn thức ăn nhiều Kali như rau, quả.

- Hạn chế muối và nước, ngày chỉ dùng 500 - 700ml nước.

2. Chống rối loạn điện giải và toan máu: bằng dung dịch Natricacbonat 1.4%.

3. Chống sốc:

Truyền dung dịch đẳng trương 5% (không quá 1lít/24h), tốt nhất là đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và theo dõi lượng nước tiểu để tính lượng dịch có thể truyền.

4. Chống vô niệu:

Dùng lợi tiểu mạnh, ít độc (Furosemit, lasix). Nếu có dấu hiệu mất nước và tụt huyết áp phải bù dịch và nâng huyết áp trước khi dùng.

5. Chống bội nhiễm:

Phải thận trọng khi dùng kháng sinh, đặc biệt là đối với người già.

6. Điều trị đặc hiệu:

Nếu nhiễm độc kim loại nặng thì dùng BAL (nên dùng sớm trong giai đoạn

đầu).

7. Lọc máu ngoài thận (lọc màng bụng, thân nhân tạo) là biện pháp tốt nhất để hạ Kali máu.