Trình Bày Được Nguyên Nhân, Triệu Chứng, Biến Chứng Rau Tiền Đạo.

- Khám thai định kỳ, phát hiện sớm thai quá ngày sinh để chuyển tuyến trên.

- Khi mang thai không dùng thuốc bừa bãi khi không có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa.

- Người mẹ mắc bệnh nội khoa: Cao huyết áp viêm thận mãn .v.v. phải điều trị ổn định trước khi mang thai.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng của thai chết trong tử cung?

2. Trình bày tiến triển, biến chứng của thai chết trong tử cung? Xử trí thai chết trong tử cung ở tuyến y tế cơ sở và cách đề phòng?

* Trả lời ngắn các câu từ 3 đến 5:

3. Triệu chứng cơ năng của thai chết trong tử cung là: A. ........................

B. ........................

C. ........................

4. Nguyên nhân của thai chết trong tử cung về phía thai nhi là: A. ........................

B. ........................

C. ........................

D.........................

5. Bốn điểm cần chú ý trong điều trị thai chết trong tử cung là: A. ........................

B. ........................

C. ........................

D.........................

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ 6-7:

6.Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán xác định thai chết ở tuổi thai <20 tuần :

A. Ra máu đen ở âm đạo

B. Tử cung nhỏ dần

C. Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

D. Hết nghén sớm

E. Siêu âm thấy túi ối méo mó

7.Theo quy định hiện nay tất cả các trường hợp thai chết trong tử cung phải được xử trí tại tuyến y tế nào dưới đây;

A. Y tế xã phường

B.Y tế tuyến huyện trở lên C.Trung tâm y tế của tỉnh

D. Bệnh viện đa khoa trung ương

Bài 89

RAU TIỀN ĐẠO

MỤC TIÊU

1. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng rau tiền đạo.

2. Trình bày được hướng xử trí rau tiền đạo ở tuyến y tế cơ sở.

3. Trình bày được cách đề phòng rau tiền đạo.

NỘI DUNG

1. Đại cương

Bình thường bánh rau bám vào thân tử cung, nếu 1 phần hay toàn bộ bánh rau bám xuống đoạn dưới tử cung được gọi là rau tiền đạo.

Rau tiền đạo là 1 cấp cứu chảy máu trong sản khoa, thường xảy ra vào 3 tháng cuối và lúc chuyển dạ đẻ.

Đây là yếu tố gây đẻ khó do phần phụ của thai.

2.Phân loại

- Phân loại theo giải phẫu: Chia ra 5 loại.

+ Rau tiền đạo bám thấp.

+ Rau tiền đạo bám bên.

+ Rau tiền đạo bám mép.

+ Rau tiền đạo bán trung tâm.

+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.

- Phân loại theo lâm sàng: Chia ra 2 loại.

+ Rau tiền đạo chảy máu ít: Bao gồm rau tiền đao bám thấp, bám bên và bám

mép

+ Rau tiền đạo chảy máu nhiều: Bao gồm rau tiền đạo bán trung tâm và rau tiền

đạo trung tâm hoàn toàn.

Hình 89.1. Vị trí rau tiền đạo

3. Nguyên nhân: Chưa rõ ràng.

+ Một số yếu tố thuận lợi gây nên rau tiền đạo là:

- Viêm niêm mạc tử cung.

- Đẻ nhiều lần, thai đôi.

- Sẹo mổ cũ ở tử cung.

- Tiền sử nạo thai nhiều lần.

4. Cơ chế ra máu trong RTĐ

- Do hình thành đoạn dưới trong những tháng cuối nên làm đứt một số mạch máu ở nơi rau bám và gây chảy máu.

- Vì các màng thai lôi kéo dây rau, khi chuyển dạ đầu ối thành lập, cơn co làm tăng áp lực trong buồng ối, màng thai bị căng lôi kéo vào mép bánh rau bám ở đó gây chảy máu .

- Sau đẻ, do đoạn dưới không có lớp cơ đal để cầm máu do vậy gây tình trạng chảy máu sau đẻ

5. Triệu chứng

5.1. Cơ năng

- Chảy máu là triệu chứng chính.

- Tính chất chảy máu: Ra máu đột ngột không có nguyên nhân, không đau bụng, máu ra đỏ loãng lẫn máu cục, không cần điều trị máu cũng tự cầm, càng gần đến khi đủ tháng chảy máu tái phát tăng dần.

5.2. Toàn thân

Tuỳ theo mức độ ra máu, trường hợp ra máu nhiều, toàn thân có biểu hiện thiếu máu, da xanh có thể có choáng.

5.3. Thực thể

- Sờ nắn: Thấy ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao lỏng.

- Nghe: Tim thai dương tính nếu ra máu ít, tim thai âm tính nếu ra máu nhiều.

- Thăm âm đạo khi chuyển dạ: Có thể sờ thấy vị trí rau bám.

Nếu sờ thấy bánh rau che kín lỗ cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Nếu sờ thấy múi rau và đầu ối: Là rau tiền đạo bám bán trung tâm.

Nếu sờ thấy mép bánh rau: Là rau tiền đạo bám mép. Nếu sờ thấy màng ối dày cứng là rau tiền đạo bám bên.

(Chú ý: Trên lâm sàng nếu ra máu nhiều lúc chuyển dạ đẻ là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn).

5.4. Cận lâm sàng

Siêu âm giúp cho chẩn đoán sớm rau tiền đạo từ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ đẻ.

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào tiền sử ra máu ở ba tháng cuối.

- Dựa vào siêu âm để chẩn đoán.

- Dựa vào thăm âm đạo khi chuyển dạ đẻ.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

- Phong huyết tử cung rau: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc thai nghén, ra máu âm đạo và có dấu hiệu chảy máu trong, đau bụng kèm theo shock mất máu, tử cung cứng như gỗ, tim thai âm tính.

- Vỡ tử cung: Bệnh nhân có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, khi đã vỡ tử cung bệnh nhân không đau bụng, có dấu hiệu chảy máu trong và chảy máu ra ngo ài âm đạo.

- Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với chảy máu ở cổ tử cung, âm đạo hoặc ung thư cổ tử cung.

7. Biến chứng

7.1. Đối với thai nhi

- Gây đẻ non.

- Thai kém phát triển.

7.2. Đối với mẹ

- Chảy máu trước, trong và sau đẻ.

- Dễ nhiễm khuẩn.

- Có thể tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời.

8. Điều trị

8.1. Tuyến y tế cơ sở

Khi chẩn đoán là rau tiền đạo dù chưa chuyển dạ hay đã chuyển dạ.

- Máu chảy ít, sản phụ chưa có dấu hiệu choáng, phải tư vấn cho bà mẹ và điều trị thuốc giảm co bóp tử cung Papaverin 40mg x 2 viên (hoặc Papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp thịt) rồi gửi lên tuyến trên.

- Máu ra nhiều kèm theo choáng, cần sơ bộ chống choáng bằng tiêm truyền huyết thanh ngọt hoặc mặn đẳng trương, cho thuốc giảm co bóp tử cung papaverin 0,04g x 1-2 ống tiêm bắp rồi gửi lên tuyến trên hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

8.2. Tại bệnh viện

+ Khi chưa chuyển dạ

- Nếu thai còn quá non tháng và không chảy máu thì điều trị bảo tồn tại bệnh viện cho thai lớn hơn.

(Cho thuốc giảm co bóp tử cung, Corticoid, chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý với sự theo dõi chặt chẽ).

- Nếu chảy máu nhiều, cho thuốc giảm co Papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp và mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức.

+ Khi đã chuyển dạ:

Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải mổ lấy thai ngay, kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).

Nếu rau bám mép và ngôi chỏm thì có thể bấm ối để đẻ đường dưới với sự theo dõi chặt chẽ, ngôi bất thường phải mổ lấy thai.

Chú ý: Với rau tiền đạo trung tâm phải mổ cấp cứu để cứu mẹ mặc dù con đã

chết.

9. Phòng bệnh

- Thực hiện tốt sinh đẻ kế hoạch, không đẻ dày, không đẻ nhiều.

- Tránh nạo hút thai nhiều lần.

- Vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục đề phòng nhiễm khuẩn, khi bị viêm phần phụ cần điều trị sớm và triệt để.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày triệu chứng của rau tiền đạo?

2. Trình bày xử trí rau tiền đạo?

* Trả lời ngắn các câu từ 3 đến 5:

3. Kể tên 4 yếu tố thuận lợi có thể gây nên rau tiền đạo là: A …….

B ……. C ……. D …….

4. Kể tên 4 hình thái thường gặp của rau tiền đạo là:

A ……. B ……. C ……. D …….

5. Hãy kể 5 nguyên tắc điều trị rau tiền đạo khi thai còn non tháng và không chảy máu là:

A ……. B ……. C ……. D ……. E …….

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ 6-7 :

6.Triệu chứng ra máu trong rau tiền đạo thường gặp trong :

A. 3 tháng đầu

B. 3 tháng cuối

C. 3 tháng giữa

D. Bất kỳ thời điểm nào của quá trình thai nghén

E. Tháng cuối

7. Ra máu trong rau tiền đạo trung tâm thường sẩy ra ở thời điểm :

A. 3 tháng đầu

B. 3 tháng cuối

C. 3 tháng giữa

D. Lúc chuyển dạ đẻ

E. Sau đẻ

Bài 90

RAU BONG NON

MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân rau bong non.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, tiến triển, biến chứng rau bong non.

3. Trình bày được hướng xử trí rau bong non và cách phòng bệnh.

NỘI DUNG

Rau bong non là 1 cấp cứu chảy máu trong sản khoa nguy hiểm, bệnh diễn biến nhanh, từng giờ, từng phút ảnh hưởng đến tính mạng của mẹ và con. Bệnh thường xảy ra vào 3 tháng cuối của kỳ thai nghén và lúc chuyển dạ.

1. Định nghĩa

Rau bong non (RBN) là rau bám đúng chỗ ở vị trí bình thường nhưng đã bong một phần của bánh rau trước khi thai sổ.

Có hai loại rau bong non:

- Rau bong non bệnh lý (Thường do nhiễm độc thai nghén)

- Rau bong non do chấn thương (Sản phụ bị ngã hoặc bị tai nạn xe cộ)

Rau bong non thể nặng thường gây tử vong mẹ rất cao do bị rối loạn đông máu và thai hầu như tử vong 100%.

2. Nguyên nhân

Chưa rõ ràng: Yếu tố thường gặp

Do tăng huyết áp, hội chứng tiền sản giật, tiền sử bị RBN, do sang chấn, dây rau ngắn, tiền sử sản khoa nặng nề v.v.

3. Triệu chứng lâm sàng : Tuỳ theo thể bệnh người ta chia làm 3 loại.

3.1. Rau bong non thể nhẹ:

Tử cung chỉ tăng co bóp hơn bình thường, sản phụ thấy đau bụng nhẹ, đôi khi ra một ít máu đen, tim thai vẫn nghe rõ. Thể này cũng khó chẩn đoán nếu không có siêu âm. Rau bong non thể nhẹ chỉ chẩn đoán hồi cứu sau đẻ có cục máu sau rau.

3.2. Rau bong non thể trung bình:

Tử cung có cơn co bóp nhiều hơn, sản phụ đau vừa, tim thai bắt đầu suy nhưng vẫn còn nghe được, máu âm đạo ra vừa thâm đen, loãng không đông. Có thể có tình trạng choáng nhẹ, thường kèm theo dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật.

3.3. Rau bong non thể nặng :(còn gọi là phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvoler)

+ Trương lực cơ tử cung tăng, sờ nắn thấy tử cung cứng liên tục như gỗ.

+ Sản phụ đau dữ dội, tim thai không nghe thấy.

+ Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông.

+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu màu hồng ( triệu chứng có giá trị chẩn đoán).

+ Có hội chứng tiền sản giật nặng.

+ Tình trạng choáng rất nặng do mất máu và do nhiễm độc.

+ Nếu máu ra ít ở âm đạo hoặc không ra mà tử cung to lên nhanh chứng tỏ rau bong nhiều, máu chảy vào tử cung.

Cần lưu ý: Tuy choáng nặng, nhưng lúc đầu huyết áp chưa tụt xuống vì huyết áp của sản phụ đã cao sẵn, khi huyết áp đã tụt dưới mức bình thường là tình trạng sản phụ đã rất nặng, có thể đã bắt đầu có dấu hiệu rối loạn đông máu và đe doạ tính mạng.

4. Tiến triển-Biến chứng:

* Tiến triển: Trong những thể nặng dù đã xử trí rồi, tính mạng bệnh nhân vẫn có thể bị đe doạ.Vì các biến chứng shock, chảy máu và vô niệu .

Thông thường trong thể nhẹ thì sau khi ối vỡ, thể tích tử cung giảm làm cho tử cung co bóp được, cổ tử cung mở nhanh, thai sổ nhanh, rau ra có kèm theo cục huyết sau rau, nhưng tử cung vẫn có thể bị đờ gây chảy máu nhiều. Cần phải hết sức chú ý vì rau bong non từ thể nhẹ có thể chuyển thành thể nặng trong chốc lát nếu không xử trí kịp thời.

* Biến chứng:

- Shock

- Băng huyết do đờ tử cung và rối loạn yếu tố đông máu

- Vô niệu( do shock nặng )

- Viêm thận mãn ,viêm tuyến thượng thận

- Viêm gan cấp tính

- Mất tử cung

- Cao huyết áp

- Tử vong mẹ và con

- Thai suy và chết

5. Xử trí

5.1. Tuyến xã

- Khi đã chẩn đoán là rau bong non dù ở thế nào cũng phải tư vấn và gửi tuyến có trung tâm phẫu thuật và hồi sức, khi chuyển phải cho thuốc giảm co bóp tử cung Papaverin 0,04g x 1-2 ống TBT

- Nếu có tình trạng choáng phải hồi sức trước và trong khi gửi đi và có nhân viên y tế đi kèm.

5.2. Tuyến huyện:

- Thể nhẹ theo dõi đẻ thường, sau đẻ kiểm tra thấy có cục máu sau rau. Đề phòng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung hoặc rối loạn yếu tố đông máu

- Thể nặng: Hồi sức chống choáng và mổ lấy thai. Nếu tình trạng nặng cần phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến cùng xử trí.

6. Phòng bệnh

- Thực hiện tốt quản lý thai nghén, thai phụ phải được khám thai tối đa 5 lần. Khi có một trong những dấu hiệu như: Phù các chi hay toàn thân, nước tiểu có Protein, nhất là có tăng huyết áp là những dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật, nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn tới rau bong non hay sản giật.

- Khuyên thai phụ trong lúc đi lại tránh va chạm mạnh hoặc ngã đập vào bụng dễ gây rau bong non.

- Trong quá trình mang thai nếu ra máu đặc biệt 3 tháng cuối phải đi khám thai ngay.

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân rau bong non?

2. Trình bày triệu chứng lâm sàng,tiến triển, biến chứng rau bong non?

3. Trình bày cách xử trí rau bong non và cách phòng bệnh?

* Trả lời các câu hỏi ngắn từ 3 - 5

3. Kể tên 3 thể lâm sàng của rau bong non. A …….

B…….

C…….

4. Kể 5 triệu chứng cơ bản để chẩn đoán rau bong non. A …….

B…….

C…….

D …….

E…….

5. Xử trí rau bong non tại tuyến xã là: A …….

B…….

C……

* Phân biệt đúng sai các câu từ 6-8

STT

Câu hỏi	Đ	S
6	Rau bong non chảy máu qua âm đạo màu đỏ tươi và có máu đông
7	Một triệu chứng quan trọng của rau bong non là tăng trương lực cơ tử cung
8	Rau bong non thể nặng thường làm chết thai và nếu không xử trí kịp thời có thể chết cả mẹ