Mô Tả Được Sự Di Chuyển Và Làm Tổ Của Trứng.

- Thắt trĩ bằng vòng cao su đã được thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì cột búi trĩ chung với cả da quanh hậu môn nên sau thắt rất đau, cho nên không được sử dụng rộng rải. Đến năm 1958 Blaisdell đã thành công với việc chỉ cột búi trĩ không có lẫn da và các mô chung quanh. Barron 1963 đã tạo ra dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su và sau đó với dụng cụ cải tiến của Mc Giveny đã đưa điều trị thắt trĩ với vòng cao su thành một phương pháp điều trị trĩ thành công và được lựa chọn hàng đầu trong các phương pháp điều trị bằng thủ thuật.

Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậu môn đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn.

2.3.3. Quang đông hồng ngoại:

- Phương thức sử dụng nhiệt điều trị trĩ đã được thực hiện hàng trăm năm nay. Mục tiêu của phương pháp làm đông là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn. Với tia Laser, dòng điện cao tần cũng có tác động làm đông như tia hồng ngoại, nhưng sự chính xác về độ sâu xuyên thấu của tác động làm đông của 2 phương pháp này không chính xác bằng tia hồng ngoại với máy quang đông. Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này. Máy quang đông hồng ngoại có lợi là không gây nhiễu các dụng cụ điện tử gắn trên người bệnh như máy điều hòa nhịp tim.

- Quang đông hồng ngoại được chỉ định với trĩ nội độ 1 và độ 2. Phương pháp này có ưu điểm là không đau, an toàn, cầm máu rất hiệu quả nhưng có nhược điểm là máy khá đắt và thường phải làm thủ thuật nhiều lần.

2.3.4. Phẫu thuật:

- Nhóm phẫu thuật 1: gồm 2 nhóm phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc:

Phẫu thuật Whitehead: nguyên tắc là cắt khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có các búi tĩnh mạch trĩ, sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da ở hậu môn. Phương pháp này hiện nay hầu như không được sử dụng vì để lại nhiều biến chứng nặng nề như hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ và rỉ dịch ở hậu môn. Nhưng vì tính chất triệt để của phẫu thuật nên nhiều tác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu thuật này nhưng cải biên lại để làm giảm các biến chứng, ví dụ phẫu thuật Toupet.

+ Phẫu thuật cắt từng búi trĩ:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 422 trang tài liệu này.

Nguyên tắc phẫu thuật này là cắt riêng biệt từng búi trĩ một, để lại ở giữa các búi trĩ các mảnh da-niêm mạc (cầu da niêm mạc). Nhóm phẫu thuật này gồm có PT Milligan Morgan (1937), PT Ferguson (1959), PT Parks (1965), PT BV Việt Đức (Nguyễn Đình Hối, 1966).

Nhóm phẫu thuật này gồm2 nhóm chính là:

* Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan , PT Nguyễn Đình Hối

* Cắt trĩ kín: PT Ferguson.

Nhóm phẫu thuật này tránh được các biến chứng của nhóm phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc da, nhưng vẫn còn nhược điểm là đau sau mổ, thời gian nằm viện dài, thời gian trở lại lao động muộn và không hiệu quả trong các trường hợp trĩ vòng.

- Nhóm phẫu thuật 2:

Xuất phát từ các nhược điểm của nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni và các phát hiện mới về sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khối đệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khối trĩ, một số phẫu thuật mới đã ra đời với nguyên tắc treo hậu môn như PT Longo, khâu treo trĩ bằng tay

và nguyên tắc thu nhỏ thể tích khối trĩ như PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler.

+ PT Longo (1993): Là phẫu thuật sử dụng máy khâu vòng để cắt một khoanh niêm mạc trên đường lược 2-3 cm và khâu vòng bằng máy bấm. Nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt và khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến đám rối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ và treo được đệm hậu môn vào ống hậu môn. Phương pháp này được ưa chuộng vì không đau, thời gian nằm viện ngắn, trả bệnh nhân về lao động sớm, nhược điểm này là chi phí cao, chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả do thời gian theo dõi còn ngắn 15.

Hình 82.8. Phẫu thuật Longo

+ Khâu treo trĩ bằng tay:

Đây là phương pháp cải biên của phẫu thuật Longo ở các nước đang phát triển do giá thành cao của PT Longo . PT này đã được Ahmed M Hussein, Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Trung Vinh, Nguyễn Trung Tín báo cáo ở các hội nghị. Phương pháp này cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật Longo là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ và treo búi trĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc trên đường lược 2-3 cm. Phương pháp này chỉ mới được báo cáo sau năm 2001.

+ Khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (hình 2):

Phương pháp này được Kazumasa Morinaga thực hiện lần đầu năm 1995, với một dụng cụ có tên là Moricorn, là một máy gồm một đầu dò siêu âm Doppler gắn liền trong một ống soi hậu môn, qua dụng cụ này tác giả dò tìm 6 động mạch, là những nhánh tận của động mạch trực tràng trên, và các nhánh động mạch này được khâu cột ở vị trí trên đường lược 2cm.

Nguyên tắc của phương pháp này là làm giảm lưu lượng máu đến các búi trĩ, chỉ áp dụng cho trĩ nội độ 2 và 3, ưu điểm của phương pháp này là không đau và bảo tồn được đệm hậu môn.

Cả ba phương pháp này không giải quyết được các trường hợp trĩ nội tắc mạch và các trường hợp có mẫu da thừa lớn.

LƯỢNG GIÁ

Anh (chị) hãy chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu sau: Câu 1: Biến chứng của trĩ:

A- Táo bón; huyết khối búi trĩ; rối loạn chức năng cơ thắt; nhiễm khuẩn hậu môn.

B- Chảy máu kéo dài dẫn đến thiếu máu; huyết khối búi trĩ; rối loạn chức năng cơ thắt; nứt hậu môn; viêm rò hậu môn – trực tràng...

C- Chảy máu kéo dài; táo bón; huyết khối búi trĩ, rối loạn chức năng cơ thắt; nhiễm khuẩn hậu môn...

D- Táo bón; chảy máu kéo dài dẫn tới thiếu máu; huyết khối tĩnh mạch; nhiễm khuẩn hậu môn; rò hậu môn – trực tràng...

Câu 2: Triệu chứng cơ năng bệnh trĩ:

A- Ỉa máu. Đau hậu môn. Sa búi trĩ. Khó đi ngoài. B- Ỉa máu. Đau hậu môn. Sa búi trĩ. Đi ngoài đau.

C- Ỉa máu. Cảm giác nặng tức hậu môn. Sa búi trĩ. Đi ngoài đau. D- Ỉa máu. Cảm giác nặng tức hậu môn. Sa búi trĩ. Khó đi ngoài.

Câu 3: Triệu chứng thực thể trĩ nội:

A - Nhìn thấy búi trĩ sa ra ngoài thường xuyên, ấn vào mềm, xẹp, không đau.

B - Bảo bệnh nhân rặn thấy búi trĩ sa ra ngoài hậu môn, màu tím sẫm từng đám bùi nhùi, ấn vào búi xẹp, mềm, không đau.

C - Nhìn vùng hậu môn sưng nề, màu đỏ, ấn vào đau. Có thể có nước vàng rỉ ra.

D- Phải soi hay thăm trực tràng nhìn thấy búi trĩ đỏ. Có thể kèm theo viêm hậu môn, loét búi trĩ.

Câu 4: Xử trí búi trĩ to ở y tế cơ sở: A- Đặt thuốc vào hậu môn.

B- Gửi bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị triệt để. C- Thắt búi trĩ, dùng kháng sinh thích hợp.

D- Dùng thuốc chống viêm tại chỗ kết hợp thuốc nhuận tràng.

Bài 83

SINH LÝ THỤ TINH LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG

MỤC TIÊU

1. Trình bày được sinh lý thụ thai.

2. Mô tả được sự di chuyển và làm tổ của trứng.

3. Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng qua 2 thời kỳ.

NỘI DUNG

1. Sinh lý thụ thai

1.1. Định nghĩa sự thụ thai

- Sự thụ tinh: Là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển gọi là trứng (hay hợp tử).

- Sự thụ thai: Là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng.

- Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai.

1.2. Sự sinh tinh

- Tế bào mầm của tinh hoàn sản xuất ra tinh nguyên bào.

- Từ tinh nguyên bào phát triển thành tinh nguyên bào I có 46 nhiễm sắc thể.

- Qua quá trình phân chia gián phân giảm số thành tinh bào II có 23 nhiễm sắc

thể.

- Từ tinh bào II phân chia gián phân nguyên số thành tiền tinh trùng, rồi phát

triển thành tinh trùng có 23 nhiễm sắc thể, trong đó có : 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính X hoặc Y.

- Mỗi tinh trùng trưởng thành gồm 3 phần: Đầu, thân, đuôi.

+ Đầu: Hình bầu dục, phần trước có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to chứa nhiễm sắc thể.

+ Thân: ở giữa có dây trục, phía đầu có trung thể.

+ Đuôi: Dài ở giữa có dây trục.

Hình 83.1: Tinh trùng

Tinh dịch:

- Mỗi lần phóng tinh: 3 - 5 ml

- Số lượng tinh trùng: 60 - 120 triệu trong 1ml tinh dịch.

- Tỷ lệ hoạt động bình thường 60 - 80% tinh trùng cử động.

- Tinh trùng sống trong môi trường âm đạo và tử cung khoảng 3 ngày

- Tốc độ di chuyển mỗi phút 1,5 - 3mm

- Tinh trùng luôn được sinh ra từ những tinh nguyên bào từ tuổi trưởng thành đến tuổi già.

1.3. Noãn bào

- Từ tế bào mầm ở buồng trứng tạo thành những noãn nguyên bào.

- Khi mới đẻ buồng trứng của một bé gái có từ 200.000 - 500.000 bọc noãn nguyên

thuỷ.

- Tuổi dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450 bọc trưởng thành, còn lại thoái

hoá, teo đi.

- Từ noãn nguyên bào phát triển thành noãn bào I có 46 nhiễm sắc thể (n.s.t).

- Noãn bào I phân chia gián phân giảm số cho noãn bào II và cực cầu I

- Mỗi noãn bào II phân chia gián phân nguyên số cho một noãn bào chín và một cực cầu II, Noãn bào chín cho 23 nhiễm sắc thể. Trong đó có 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính X.

- Noãn bào thưởng thành đường kính:100 - 150 micromét.

- Noãn được phóng ra từ nang De Graff đem theo tế bào hạt bao bọc xung

quanh.

Hình 83.2: Cấu tạo của noãn bào

Cấu tạo của noãn bào có vỏ bọc gọi là màng trong suốt. ở giữa có nguyên sinh chất và nhân.

Khi noãn bào được phóng ra ngoài được loa vòi trứng lấy đưa về vòi trứng.

Tiểu noãn sống được trong vòi trứng sấp sỉ một ngày.

1.4. Điều kiện thụ tinh gồm

- Tinh trùng.

- Noãn bào

- Âm đạo, cổ tử cung, tử cung, vòi trứng, buồng trứng bình thường.

- Niêm mạc tử cung ở giai đoạn hoài thai.

- Chức năng các tuyến sinh dục bình thường.

1.5. Cơ chế thụ tinh

* Sự thụ tinh:

Xảy ở 1/3 ngoài của vòi trứng.Tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi trứng vây quanh noãn bào rồi bám và màng trong suốt của noãn bào. Tinh trùng chui qua màng trong suốt để vào trong tế bào.Thường chỉ có một tinh trùng chui vào để thụ tinh và chỉ có một phần đầu chui vào trong, thân và đuôi ở ngoài và teo đi.

* Biến đổi ở nhân:

Đầu tinh trùng chui vào noãn bào, thoạt tiên nhân đực có nhiễm sắc thể lúc ấy noãn bào phóng ra cực cầu II để trở thành tiền nhân cái cũng có nhiễm sắc thể. Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể Y sẽ là thai trai(Tế bào hợp nhất XY). Nếu tinh trùng thụ tinh mang nhiễm sắc thể X sẽ tạo thành tế bào hợp nhất XX sẽ là thai gái .

2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng

2.1. Di chuyển của trứng

Sau khi thụ tinh trứng di chuyển qua vòi trứng vào buồng tử cung. Sự di chuyển này là nhờ tác dụng của: Nhung mao của niêm mạc vòi trứng, nhu động của vòi trứng, chất dịch từ loa vòi trứng về buồng tử cung. Thời gian di chuyển từ 4 - 7 ngày.

Trong khi di chuyển: Trứng vừa di chuyển vừa phát triển lớn lên. Nếu vì lý do nào đó cản trở sự di chuyển của trứng, trứng sẽ dừng lại và làm tổ ở vòi trứng gây nên chửa ngoài tử cung.

2.2. Sự làm tổ của trứng

Khi trứng đến tử cung, niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn để đón trứng làm tổ: Niêm mạc tử cung đã dầy lên do tác dụng của Foliculin và Progesteron của hoàng thể kinh nguyệt. Hoàng thể này được duy trì trong những tháng đầu của thời kỳ có thai. Trứng đục lớp ngoài của niêm mạc tử cung chui vào trong niêm mạc tử cung để làm tổ ở đó và phát triển cho đến khi đủ tháng.

3. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng

- Sau khi thụ tinh trứng phân chia rất nhanh để tạo thành thai và phần phụ của

thai.

- Về thời gian: Sự phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ:

+ Thời kỳ xắp xếp tổ chức: Từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2.

+ Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: Từ tháng thứ 3 cho đến khi đủ tháng.

3.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức

3.1.1. Sự hình thành bào thai

Ngay sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh. Từ một tế bào trứng phân chia thành 2 tế bào mầm, rồi 4 tế bào mầm, các tế bào phân chia đều nhau. Từ 4 tế bào mầm phân chia không đều nhau thành 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ, các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với 2 lớp tế bào: Lớp thai ngoài và lớp thai trong, ở giữa 2 lớp thai sau này sẽ phát triển thêm lớp thai giữa.Các lá thai này tạo thành bào thai rồi thành thai nhi

- Lá thai ngoài :Hình thành hệ thần kinh ,da,xương,cơ

- Lá thai giữa: Hình thành hệ tuần hoàn ,tiết niệu,tổ chức liên kết

- Lá thai trong : Hình thành hệ hô hấp,tiêu hoá

Bào thai cong hình con tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất dinh dưỡng, các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai. Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất, còn gọi là hệ tuần hoàn nang rốn.

Hình 83.3: Thời kỳ rau toàn diện

3.1.2. Sự phát triển của phần phụ:

* Nội mạc sản:

Về phía lưng của bào thai, một số tế bào của lớp thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của buồng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc.

* Trung sản mạc:

- Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc.

- Trung sản mạc có hai lớp:

+ Lớp ngoài là lớp nội bào.

+ Lớp trong là các tế bào Langhans.

- Trung sản mạc làm thành các chân giả bao vây quanh trứng.

* Ngoại sản mạc:

Khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc, ngoại sản mạc phân biệt 3 phần:

- Ngoại sản mạc tử cung: Là phần chỉ liên quan đến tử cung.

- Ngoại sản mạc trứng: Là phần chỉ liên quan đến trứng.

- Ngoại sản mạc tử cung- rau: Là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung và trứng.

Hình 83.4: Ngoại sản mạc tử cung

1. Ngoại sản mạc tử cung - rau.

2. Cơ tử cung. .

3. Trứng trong thời kỳ rau tiền diện

4. Ngoại sản mạc trứng.

5. Ngoại sản mạc tử cung.

3.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức

3.2.1. Sự phát triển của thai

- Thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi. Thai nhi có đủ các bộ phận chỉ việc lớn lên và hoàn chỉnh tổ chức. Thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu (gọi là hệ tuần hoàn thứ 2).

- Mạch máu của nang rốn phát triển về phía nang niệu để hình thành hệ tuần hoàn thứ 2, trong khi đó nang rốn teo đi. Cuối cùng hệ tuần hoàn nang niệu hoàn toàn thay thế cho nang rốn. Dần dần nang niệu cũng teo đi chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạnh rốn để trao đổi dinh dưỡng từ máu mẹ.

3.2.2. Phát triển của phần phụ

* Nội sản mạc: Nội sản mạc ngày càng phát triển bao bọc nước ối và thai, buồng ối ngày càng rộng ra.

* Trung sản mạc:

Trung sản mạc phần lớn trở thành nhẵn, chỉ phát triển ở vùng bám vào tử cung, ở đây trung sản mạc phát triển thành các gai rau với 2 lớp tế bào là lớp hội bào và Langhans. Các động mạch nhỏ vào mỗi gai rau phân chia thành các mao động mạch có thành mạch sát vào gai rau, máu trở về tĩnh mạch rốn để nuôi thai.

* Ngoại sản mạc:

Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần. Ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng dần gần tới đủ tháng thì 2 màng này hợp làm một và chỉ còn lơ thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và các mạch máu tại đây dãn to hình thành hồ huyết, Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy tới, sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ.

LƯỢNG GIÁ

1: Trình bày định nghĩa sự thụ thai? Nói rõ sự hình thành bào thai ở thời kỳ sắp xếp tổ chức?

2: Trình bày sự di chuyển, làm tổ của trứng?

3: Trình bày sự phát triển của phần phụ ở thời kỳ xắp xếp tổ chức?

4: Trình bày sự phát triển của thai và phần phụ của thai ở thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức?

* Trả lời ngắn các câu từ 5 đến 10 :

5: Cấu tạo của tinh trùng gồm 3 phần là: A:..........................................

B:..........................................