Tiên Lượng : Nói Chung Không Điều Trị Khỏi, Tuy Nhiên Nếu Điều Trị Tốt Có

Là xét nghiệm quyết định nhất trong chẩn đoán xơ gan. Tuy nhiên, chỉ sinh thiết trong giai đoạn xơ gan còn bù, vì xơ gan mất bù thì triệu chứng lâm sàng đã khá rò ràng, sinh thiết trong giai đoạn này giá trị không khả thi lắm, gây nhiều tai biến.

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng: nói chung không điều trị khỏi, tuy nhiên nếu điều trị tốt có thể làm cho bệnh ổn định được một thời gian dài (khoảng 5 năm).

Tiên lượng xơ gan dựa vào bảng phân loại Child - Pugh

ĐIỂM
1	2	3
Tri giác	tỉnh	mê (độ I,II)	mê (độ III,IV)
Cổ chướng	nhẹ	trung bình	nặng
Albumin (gam/dl)	 3,5	2,8 - 3.4	< 2,8
Bilirubin (mg/dl)	< 2	2 - 3	> 3
Tỉ lệ Prothrombin (%)	> 70	40 - 70	< 40

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 80 trang tài liệu này.

Child A = 5 - 7 điểm, Child B = 8 -10 điểm, Child C = 11 - 15 điểm

4.2. Biến chứng: bệnh nhân xơ gan dần dần suy kiệt và có thể tử vong do các biến chứng sau :

+ Nhiễm trùng : nhiễm trùng huyết, phổi, dịch báng.

+ Xuất huyết tiêu hóa do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

+ Hôn mê gan.

+ Hội chứng gan - thận.

+ Ung thư hóa.

+ Rối loạn đông máu.

5. Nguyên tắc điều trị

5.1. Điều trị nguyên nhân

Một số nguyên nhân có thể điều trị được như: rượu, viêm gan siêu vi, suy dinh

dưỡng, suy tim, sỏi mật,…

5.2. Điều trị nâng đỡ

- Chế độ ăn: giảm đạm

- Bổ sung vitamin nhất là vitamin nhóm B, C.

- Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến gan.

- Các thuốc trợ gan hiệu quả không rò ràng, giá thành đắt.

5.3. Điều trị cổ chướng

Có nhiều biện pháp :

- Nghỉ ngơi.

- Ăn lạt.

- Lợi tiểu.

- Truyền albumin, huyết tương.

- Chọc tháo dịch.

5.4. Điều trị biến chứng

5.5. Ghép gan

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

MỤC TIÊU

1. Trình bày được tác nhân và nguồn lây của sốt xuất huyết.

2. Nêu được lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue.

3. Trình bày được phân độ sốt xuất huyết theo WHO.

4. Nêu được nguyên tắc điều trị và dự phòng.

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm gây thành dịch do siêu vi Dengue gây ra. Có thể biểu hiện từ thể nhẹ, diễn tiến lành tính đến các thể nặng (có biểu hiện xuất huyết hoặc sốc nặng hoặc tổn thương đa tạng) ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.

1.2. Dịch tễ học

Sốt xuất huyết là một trong những nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp nhập viện và tử vong ở trẻ em. Bệnh vẫn có thể xảy ra ở người lớn, và số lượng người lớn gia tăng trong những năm gần đây.

- Bệnh xảy ra quanh năm, cao điểm vào tháng mùa mưa (tháng 5-10).

- Thường gặp ở vùng đông dân cư, vệ sinh môi trường kém hoặc những vùng dân cư dọc các trục giao thông lớn. Ở Việt Nam, tỷ lệ gặp nhiều ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long, ít gặp hơn ở những vùng đồi núi cao.

1.3. Nguyên nhân và nguồn lây

Siêu vi Dengue thuộc nhóm Arbovirus. Có 4 typ siêu vi Dengue gây bệnh cho người, được đặt tên là typ 1,2,3,4; truyền bệnh từ bệnh nhân qua người lành, qua vết muỗi đốt. Trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti cái. Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày.

Khi nhiễm với một typ Dengue, người bệnh có thể có kháng thể bảo vệ đối với typ đó, chứ không được bảo vệ với những typ Dengue khác, nên có thể bị nhiễm typ Dengue khác một thời gian sau. Nhiễm bệnh lần đầu được gọi là sơ nhiễm, lần hai được gọi là thứ nhiễm. Ở lần nhiễm thứ hai, người bệnh dễ rơi vào tình trạng sốc, do hậu quả của phản ứng giữa kháng nguyên kháng thể, ảnh hưởng làm tăng tính thấm thành mạch dẫn đến tình trạng sốc.

2. Triệu chứng

2.1. Lâm sàng

Thường khởi phát với sốt cao đột ngột, liên tục 2 – 7 ngày, kèm các triệu chứng không đặc hiệu như nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp, xuất huyết ngoài da hoặc niêm mạc thường nhẹ và lành tính.

- Gan to và đau (đau có thể lan tỏa khắp bụng, làm dễ lầm tưởng với bệnh lý

ngoại khoa).

- Xuất huyết xảy ra từ ngày 2, ngày 3. Xuất huyết da-niêm mạc (tử ban điểm xuất hiện nhiều nơi, vết bầm chỗ chích, dấu dây thắt (+), ói ra máu, tiêu phân đen), xuất huyết niêm mạc mũi, xuất huyết nướu răng, rướm máu ở môi. Xuất huyết não- màng não hiếm gặp.

- Sốc: xảy ra vào ngày 4, ngày 5 (chi lạnh, da lạnh có khi tím tái, mạch quay nhẹ, khó bắt, hoặc không bắt được; huyết áp giảm, kẹp lại, hoặc không đo được; vẻ đờ đẩn, có khi bứt rứt,...thời gian hồi phục màu da kéo dài > 2 giây).

Diễn tiến thường ổn định sau ngày thứ 6, ngày 7: trẻ hết sốt, hết đau bụng, ăn uống tốt. Tuy nhiên có những trường hợp trẻ có những dấu hiệu báo động vào sốc như: bứt rứt, khó chịu, sốt giảm đột ngột, gan lớn và đau bụng nhiều hơn, nhất là vào ngày 4 hoặc ngày 5 (trường hợp chuyển độ).

Lưu ý một số điểm đặc biệt:

- Ở trẻ nhũ nhi: các triệu chứng dễ nhầm lẫn với các loại siêu vi khác như ho,

sổ mũi. Tỷ lệ vào sốc khoảng 25% các trường hợp.

- Ở người lớn: thời gian sốt kéo dài hơn so với trẻ em (trên 7 ngày). Đáng lưu ý hơn là biểu hiện xuất huyết thường nhiều hơn và kéo dài hơn (có thể trên 2 tuần); các nơi tiêm chích chảy máu kéo dài, rĩ rã; còn có thể có xuất huyêt tiết niệu-sinh dục: tiểu máu đỏ, phụ nữ dễ rong kinh, cường kinh, dễ bị lẫn lộn với các bệnh cảnh phụ khoa.Tỷ lệ vào sốc ít hơn so với trẻ em.

- Bệnh cảnh thể não: bệnh nhân có thể có những biểu hiện rối loạn tri giác (co giật, lơ mơ,…). Thường dịch não tủy trong giới hạn bình thường.

- Bệnh cảnh viêm gan: bệnh nhân có thể có vàng da, vàng mắt, men gan tăng rất

cao, có thể có tỷ lệ tử vong cao.

2.2. Cận lâm sàng

- Bạch cầu ngoại biên trong giới hạn bình thường hoặc có thể giảm nhiều từ ngày 4 hoặc ngày 5 của bệnh. Số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3, dung tích hồng cầu > 20% so trị số bình thường được xem là tiêu chuẩn cận lâm sàng để chẩn đoán.

- Bạch cầu lympho không điển hình gia tăng.

- Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng bụng, dịch màng phổi.

- Xét nghiệm về chức năng đông máu bất thường: giảm các yếu tố đông máu,

fibrinogen giảm.

- Phản ứng cấy máu phân lập siêu vi (chỉ dương tính nếu thử máu sớm).

- Phản ứng huyết thanh miễn dịch: tìm IgM.

3. Phân độ sốt xuất huyết Dengue theo WHO

3.1. Sốt xuất huyết Dengue không kèm dấu hiệu cảnh báo

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 – 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết: nghiệm pháp dây thắt (+), chấm xuất huyết ở da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da sung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Xét nghiệm: hồng cầu dung tích bình thường hoặc tăng, tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm, bạch cầu thường giảm.

3.2. Sốt xuất huyết Dengue kèm dấu hiệu cảnh báo

Gồm lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm thêm các dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Đau bụng vùng gan.

- Gan to > 2 cm.

- Nôn nhiều.

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít.

- Xét nghiệm: tăng dung tích hồng cầu kèm tiểu cầu giảm nhanh.

3.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng: dẫn đến sốc giảm thể tích, ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

- Xuất huyết trầm trọng.

- Suy đa tạng.

4. Nguyên tắc điều trị

Phác đồ điều trị thống nhất được phổ biến rộng rãi ở các tuyến khác nhau.

4.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue không sốc

Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng:

- Hạ sốt.

- Bù nước bằng đường uống.

- Chỉ định truyền dịch khi cần.

4.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc

- Chuyển bệnh nhân đến ở một nơi thuận lợi cho việc chống sốc.

- Cho bệnh nhân thở oxy nếu bứt rứt, vật vã.

- Nhanh chóng lập đường truyền vững vàng để truyền dịch chống sốc.

- Nếu không đáp ứng với dung dịch tinh thể, phải truyền dung dịch cao phân tử. Nếu không đáp ứng nữa, phải dùng thuốc vận mạch. Trường hợp có xuất huyết nặng: phải truyền máu, thường là truyền hồng cầu lắng, hoặc huyết tươi đông lạnh hoặc truyền tiểu cầu.

5. Phòng ngừa

Cho đến nay, vẫn chưa có thuốc chủng ngừa.

Vấn đề phòng ngừa vẫn phải dựa vào các biện pháp vệ sinh môi trường tránh để bị muỗi đốt (ngủ mùng), ngăn ngừa sự phát triển của muỗi (diệt lăn quăn, diệt muỗi: dọn dẹp bùn lầy, những nơi nước đọng). Cần phát hiện sớm trẻ bị sốt xuất huyết và trẻ có nguy cơ vào sốc.

NHIỄM TRÙNG TIỂU

MỤC TIÊU

1. Phân biệt được nhiễm trùng tiểu trên và dưới.

2. Kể được các yếu tố thuận lợi của nhiễm trùng tiểu.

3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng tiểu.

4. Nêu được nguyên tắc điều trị.

1. Định nghĩa

Nhiễm trùng tiểu là bệnh gây ra do sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất cứ nơi nào của đường tiết niệu. Bệnh có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể không triệu chứng đến bệnh cảnh lâm sàng nặng như nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.

Nhiễm trùng tiểu có thể chia thành 2 nhóm theo vị trí giải phẫu:

- Nhiễm trùng tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, gồm: viêm đài

bể thận cấp, viêm đài bể thận mạn.

- Nhiễm trùng tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống, gồm: viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.

2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 2.1.Nguyên nhân

- Thường gặp nhất là các vi khuẩn gram âm: E.Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,…

- Đường xâm nhập:

+ Ngược dòng từ dưới lên

+ Đường máu: ít gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, suy

giảm miễn dịch hoặc vi khuẩn gây bệnh có độc lực cao.

2.2. Yếu tố thuận lợi

2.2.1. Tắc nghẽn đường tiểu: sỏi, u, nang, dị tật,…

2.2.2. Trào ngược

+ Niệu đạo – bàng quang.

+ Bàng quang – niệu quản.

2.2.3. Tuổi và giới

- Tuổi càng lớn thì nguy cơ nhiễm trùng tiểu càng tăng.

- Nữ có nhiều nguy cơ hơn nam.

- Phụ nữ mang thai có nhiều nguy cơ hơn.

2.2.4. Các thủ thuật niệu khoa: đặt sond tiểu, soi bàng quang, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng,…

2.2.5. Các bệnh lý nội khoa: đái tháo đường, các bệnh lý làm suy giảm miễn dịch,

bệnh thận sẵn có,…

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng: không phải lúc nào cũng phản ánh đúng vị trí và mức độ trầm trọng

của nhiễm trùng tiểu.

3.1.1. Nhiễm trùng tiểu trên

- Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rò: sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.

- Đau góc sườn lưng hoặc vùng hông cùng bên.

- Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vài

ngày.

- Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn lưng, thận to đau, rung thận (+).

3.1.2. Nhiễm trùng tiểu dưới

- Ít khi có biểu hiện toàn than.

- Có hội chứng niệu đạo cấp: tiểu gắt, tiểu lắt nhắt nhiều lần, tiểu khó.

- Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

- Cấy nước tiểu giữa dòng: chẩn đoán xác định có nhiễm trùng tiểu nếu hiện

diện  105 khúm vi khuẩn/ml nước tiểu với chỉ duy nhất một loại vi khuẩn.

- Tổng phân tích nước tiểu: tìm bạch cầu, phản ứng nitrit.

3.2.2. Xét nghiệm máu

- Công thức máu.

- Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên (có biểu hiện toàn thân).

3.2.3. Hình ảnh học: siêu âm, X quang bộ niệu không chuẩn bị,…

4. Tiến triển và biến chứng

Nhiễm trùng tiểu cấp không biến chứng nếu được chẩn đoán và điều trị đúng sẽ khỏi hẳn. Nếu chẩn đoán và điều trị không kịp thời bệnh có thể gây ra các biến chứng cấp dẫn đến tử vong như nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng hoặc diễn tiến đến bệnh mạn tính như viêm đài bể thận mạn và cuối cùng là suy thận mạn.