Bệnh học cơ sở Dùng cho đào tạo dược sĩ đại học - Trường Đại học Tây Đô

5. Nguyên tắc điều trị

- Loại bỏ các yếu tố thuận lợi.

- Dùng kháng sinh diệt khuẩn giúp ngăn ngừa khả năng lan rộng của nhiễm

trùng và các tổn thương thận.

- Chọn lựa kháng sinh dựa vào: sự nhạy cảm của vi trùng, kháng sinh phải thải được qua thận và ít độc nhất, sức đề kháng của bệnh nhân. Các loại kháng sinh có thể dùng: fluoroquinolon, beta – lactam, trimethoprim – sulfamethoxazol (TMP/SMX).

- Hầu hết các kháng sinh tập trung cao trong mô thận nhưng chỉ có

fluoroquinolon, TMP/SMX, tetracylin đến được tiền liệt tuyến.

- Chỉ định ngoại khoa kịp thời khi cần.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

MỤC TIÊU

1. Nêu được định nghĩa và nguyên nhân của hội chứng thận hư.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của hội

chứng thận hư.

3. Nêu được nguyên tắc điều trị.

1. Định nghĩa

Hội chứng thận hư là 1 hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, đạm máu giảm, albumin máu giảm, tăng lipid máu.

2. Nguyên nhân và các thể lâm sàng

Người ta chia hội chứng thận hư làm 2 nhóm tùy theo nguyên nhân gây bệnh.

2.1. Hội chứng thận hư nguyên phát:

Chiếm tỉ lệ 90% được mô tả bằng tổn thương bệnh học:

- Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu: nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp ở trẻ em.

- Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng.

- Viêm cầu thận màng.

- Viêm cầu thận màng tăng sinh.

- Viêm cầu thận tăng sinh gian mô: 5-10 % hội chứng thận hư nguyên phát.

Chẩn đoán nguyên nhân nguyên phát khi đã loại trừ nguyên nhân thứ phát.

2.2. Hội chứng thận hư thứ phát

- Do thuốc: muối vàng, thủy ngân, penicillamin, captopril, kháng viêm non- steroid, lithium, chlorpropamin, rifampin, pamidronat, paramethadion, mephenytoin, tobutamid, warfarin, thuốc cản quang,…

- Dị ứng: phấn hoa, côn trùng, rắn cắn, sau chích ngừa,…

- Nhiễm trùng: vi trùng, virus, ký sinh trùng,…

- Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ tự miễn, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Goodpature, viêm mạch hệ thống, ban xuất huyết Henoch-Scholein, bệnh Takayasu,…

- Ung thư: ung thư phổi, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày, ung thư vú, cổ tử cung, tiền liệt tuyến, melanoma, ung thư máu và lymphoma như bệnh Hodgkin, bạch cầu mạn dòng lympho, đa u tủy,…

- Bệnh di truyền và chuyển hóa: đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa dạng

bột, hội chứng Alport, hội chứng thận hư bẩm sinh, sốt Địa trung hải,…

- Các nguyên nhân khác: liên quan đến thai kỳ (tiền sản giật), thải ghép thận,

hẹp động mạch thận,…

2.3. Các thể bệnh trên lâm sàng

Tùy theo dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng mà người ta có thể chia:

- Hội chứng thận hư đơn thuần: tiểu protein chọn lọc, không tiểu máu, không tăng huyết áp hay suy thận kèm theo.

- Hội chứng thận hư không đơn thuần: tiểu protein không chọn lọc, tiểu máu,

và/hoặc tăng huyết áp và/ hoặc suy thận kèm theo.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng:

- Phù: phù là triệu chứng thường gặp nhất, phù thường bắt đầu ở mặt, nhiều vào buổi sáng thức dậy, phù ở chân, mắc cá chân, phù bìu, âm hộ. Trường hợp nặng phù toàn thân mức độ nhiều có kèm tràn dịch đa màng. Phù trắng, mềm, ấn lòm, không đau, đối xứng hai bên. Cần đánh giá mức độ phù bằng cách theo dòi cân nặng mỗi ngày.

- Tiểu ít.

- Tiểu máu, tăng huyết áp có thể gặp ở bệnh nhân xơ hóa cầu thận khu trú từng

phần, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng.

- Mệt mỏi, chán ăn.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

- Đạm niệu ≥ 3.5 gam/24 giờ, có thể kèm tiểu máu gặp trong hội chứng thận hư không đơn thuần. Điện di đạm niệu để xác định tiểu đạm chọn lọc hay không chọn lọc. Tiểu đạm chọn lọc khi có trên 85% albumin.

- Cặn lắng nước tiểu có thể có hạt mỡ, trụ mỡ.

3.2.2. Xét nghiệm máu

- Protein máu giảm dưới 60 gam/lit, abumin máu giảm dưới 30 gam/lit.

- Tăng lipid máu.

3.2.3. Sinh thiết thận

Ở người lớn sinh thiết thận giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.

3.3. Biến chứng

- Nhiễm trùng.

- Tắc mạch.

- Rối loạn điện giải.

- Suy thận cấp.

- Suy dinh dưỡng.

- Suy thận mạn.

4. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị nguyên nhân gây bệnh đối với hội chứng thận hư thứ phát (nếu có

thể).

- Điều trị triệu chứng:

+ Giảm phù bằng chế độ ăn giảm muối, thuốc lợi tiểu và truyền albumin.

+ Kiểm soát huyết áp và lipid máu.

- Điều trị đặc hiệu: corticoid và thuốc ức chế miễn dịch.

- Điều trị biến chứng.

SUY THẬN CẤP

MỤC TIÊU

1. Định nghĩa suy thận cấp.

2. Kể được các nguyên nhân của suy thận cấp.

3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp.

4. Nêu được nguyên tắc điều trị.

1. Định nghĩa

Suy thận cấp là tình trạng suy giảm đột ngột và nhanh chóng độ lọc cầu thận trong vài giờ hoặc vài ngày, biểu hiện bằng triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu và tăng nhanh các sản phẩm có nguồn gốc nitrogen trong máu như: ure, creatinin,…

Suy thận cấp nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân có thể tử vong, tuy nhiên nếu được điều trị kịp thời và chính xác thì chức năng thận có thể phục hồi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.

2. Nguyên nhân

2.1. Suy thận cấp trước thận: do giảm tưới máu thận (55%).

- Mất dịch ngoại bào, mất máu: phỏng, tiêu chảy, nôn ói, xuất huyết tiêu hóa,…

- Tái phân phối dịch ngoại bào: viêm tụy cấp, giảm albumin máu.

- Giảm cung lượng tim: suy tim, nhồi máu cơ tim, chèn ép tim.

- Giãn mạch ngoại vi: nhiễm trùng huyết, choáng, thuốc hạ áp.

2.2. Suy thận cấp tại thận: do tổn thương nhu mô thận (40%).

- Bệnh các mạch máu lớn: thuyên tắc động, tĩnh mạch thận

- Bệnh các mạch máu nhỏ và cầu thận: viêm cầu thận, viêm mạch máu,…

- Viêm ống thận mô kẻ: kháng sinh (peniciline, betalactam,…), kháng viêm non-steroid

- Hoại tử ống thận cấp: aminoglycoside, chất cản quang, ong đốt, rắn cắn,…

2.3. Suy thận cấp sau thận: do tắc nghẽn đường tiết niệu (5%): sỏi, u,…

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng: gồm 3 giai đoạn

3.1.1. Giai đoạn thiểu niệu

- Kéo dài trung bình 10 - 14 ngày nhưng cũng có thể ngắn hơn hoặc lâu hơn.

- Lượng nước tiểu từ 50 – 500 ml/ngày.

- Ure máu tăng 10 – 20 mg/dl/ngày, creatinin máu tăng 1 – 2 mg/dl/ngày.

3.1.2. Giai đoạn đa niệu: Nước tiểu tăng dần, bệnh nhân có thể tiểu > 2–3 lit/ngày nên cần phải theo dòi lượng nước xuất nhập để tránh rối loạn nước và điện giải.

3.1.3. Giai đoạn phục hồi: Nước tiểu dần trở về bình thường, ure và creatinin máu giảm dần. Giai đoạn phục hồi nhanh hay chậm tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, trung bình kéo dài khoảng 6 tháng – 1 năm.

3.2. Cận lâm sàng:

- Công thức máu.

- Sinh hóa máu: ure, creatinin, ion đồ,…

- Tổng phân tích nước tiểu, ion đồ niệu.

- Hình ảnh học:

+ X-quang bụng không chuẩn bị: tìm sỏi cản quang.

+ Chụp CT hoặc chụp đường niệu ngược dòng chẩn đoán tắc nghẽn ngoài thận.

+ Siêu âm bụng: đánh giá kích thước, cấu trúc của thận, sỏi, thận ứ nước.

- Sinh thiết thận.

4. Nguyên tắc điều trị:

- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có thể.

- Điều chỉnh rối loạn tuần hoàn: quan trọng là phục hồi lượng máu và dịch, duy

trì huyết áp.

- Phục hồi lại số lượng nước tiểu.

- Điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.

- Chỉ định lọc thận nhân tạo khi cần.

SUY THẬN MẠN

MỤC TIÊU

1. Định nghĩa suy thận mạn.

2. Kể được các nguyên nhân của suy thận mạn.

3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn.

4. Mô tả giai đoạn bệnh thận mạn.

5. Nêu được nguyên tắc điều trị.

1. Định nghĩa

Suy thận mạn là tình trạng suy giảm từ từ ( 3 tháng) và không hồi phục theo thời gian toàn bộ các chức năng thận, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron  suy thận mạn giai đoạn cuối.

Định nghĩa bệnh thận mạn bao gồm cả suy thận mạn theo KDOQI (2002):

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chức năng của thận, có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận: biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học).

- Hoặc độ lọc cầu thận (GFR) < 60 ml/phút/1.73 m2 da kéo dài trên 3 tháng có hoặc không kèm tổn thương thận.

2. Nguyên nhân

- Trước thận: tăng huyết áp, bệnh mạch máu thận.

- Tại thận: viêm cầu thận mạn, bệnh thận do thuốc giảm đau, do đái tháo đường,…

- Sau thận: sỏi thận, lao niệu, viêm đài bể thận mạn.

Trong đó 3 nguyên nhân chính chiếm khoảng 70% các nguyên nhân gây suy thận mạn là: đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cầu thận.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Phù kiểu thận: mức độ phù tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn.

3.1.2. Rối loạn bài niệu

- Giai đoạn đầu: tiểu nhiều, đặc biệt là tiểu nhiều về đêm.

- Giai đoạn sau: lượng nước tiểu ít dần. Khi có thiểu niệu hoặc vô niệu là biểu hiện đợt cấp của suy thận mạn hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối.

3.1.3. Rối loạn tim mạch

- Tăng huyết áp: 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp.

- Suy tim sung huyết, có thể dẫn đến phù phổi cấp.

- Viêm màng ngoài tim.

3.1.4. Rối loạn huyết học

- Thiếu máu mạn: mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận, suy thận

càng nặng thì thiếu máu càng nhiều.

- Rối loạn đông máu: dễ gây xuất huyết.

- Nhiễm trùng: do giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức năng bạch cầu.

3.1.5. Loạn dưỡng xương: biểu hiện đau nhức ở xương, gãy xương.

3.1.6. Rối loạn hô hấp: thở nhanh sâu, hơi thở có mùi khai.

3.1.7. Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, nấc cục, buồn nôn, nôn, viêm loét đường tiêu hóa

 xuất huyết tiêu hóa.

3.1.8. Rối loạn thần kinh: nhức đầu, vật vã, co giật, lơ mơ, hôn mê.

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: thường thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào.

- Sinh hóa máu: ure, creatinin, ion đồ,…

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Hình ảnh học:

+ Siêu âm bụng: thận teo nhỏ, mất ranh giới vùng vỏ và tủy.

+ CT, MRI.

4. Giai đoạn bệnh thận mạn

Giai đoạn bệnh thận mạn

Giai đoạn	Mô tả	GFR (ước tính) (ml/phút/1,73m2da)
1	Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng	≥ 90
2	Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ	60 - 89
3	GFR giảm trung bình	30 – 59
4	GFR giảm nặng	15 – 29
5	Suy thận	< 15