Điều Trị Sau Chẩn Đoán Và Theo Dõi Các Biến Cố Điều Trị Sau Chẩn Đoán:

Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán suy tim mạn và sàng lọc đủ điều kiện tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích về tình trạng bệnh và nghiên cứu. Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được cho nhập viện để tiến hành đánh giá toàn diện, chẩn đoán xác định và xác định nguyên nhân suy tim mạn.

Trong giai đoạn sàng lọc và đánh giá sau đó: chúng tôi không nhận vào nghiên cứu các bệnh nhân có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng suy tim cấp, hội chứng vành cấp, viêm cơ tim cấp hay viêm màng ngoài tim. Chúng tôi cũng loại trừ bệnh nhân có các tình trạng viêm hay bệnh lý tự miễn có thể gây tăng sST2, các tình trạng bệnh lý cấp tính hoặc các bệnh lý năng coảnh hưởng đến tiên lượng sống còn.

Với các tiêu chuẩn loại trừ, nếu hỏi tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng chưa xác định thì sẽ được chỉ định thêm cận lâm sàng phù hợp để xác định. Bệnh nhân có triệu chứng có liên quan nhiễm trùng như ho đàm, tiểu gắt buốt hay có thay đổi về nhiệt độ, ran phổi, tăng bạch cầu...sẽ được chỉ định thực hiện Hs-CRP và/hoặc Procalcitonin để xác định tình trạng liên quan viêm và nhiễm trùng (theo các hướng dẫn và quy trình của bệnh viện và Bộ Y tế). Nếu các tình trạng hay bệnh lý liên quan tiêu chuẩn loại trừ phát hiện sau đó thì chúng tôi cũng loại khỏi nghiên cứu và không đưa vào phân tích.

Bệnh nhân được giải thích rõ ràng và chi tiết về mục đích và quy trình nghiên cứu (lần 2). Bệnh nhân cũng được khuyến khích tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy sau mỗi tháng. Bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục mà không gặp bất kỳ trở ngại nào. Bệnh nhân được cung cấp số điện thoại của nghiên cứu viên để có thể liên lạc bất cứ lúc nào và được khuyến khích trao đổi với nghiên cứu viên về tình trạng bệnh hay khi có thay đổi diễn tiến bệnh.

Đây là nghiên cứu quan sát (đoàn hệ tiến cứu) nên bệnh nhân được tiến hành thăm khám và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, xử trí theo phác đồ điều trị của khoa Nội tim mạch- bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp với các khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và xử trí suy tim. Nghiên cứu viên không can thiệp vào quá trình điều trị tại khoa phòng và sau khi xuất viện nhưng theo dõi để đảm bảo bệnh nhân được điều trị thích hợp theo các hướng dẫn hiện hành. Sau khi

xác định chẩn đoán suy tim mạn, bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm sST2 huyết thanh. Chẩn đoán xác định và nguyên nhân suy tim mạn được xác nhận trên giấy ra viện bởi bác sĩ điều trị và bác sĩ trưởng khoa Nội tim mạch.

Nghiên cứu viên thu thập thông tin cần thiết bằng phỏng vấn trực tiếp qua bảng câu hỏi soạn sẵn, khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án. Ghi nhận các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ NYHA, nguyên nhân suy tim. Bệnh nhân được chẩn đoán, theo dõi và điều trị theo phác đồ của khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp với hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 217.

Hoàn tất bảng thu thập số liệu, thăm khám để xác định các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và các thông tin liên quan. Lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân và giải thích cho bệnh nhân.

2.6.2.2 Điều trị sau chẩn đoán và theo dõi các biến cố Điều trị sau chẩn đoán:

Bệnh nhân tiếp tục điều trị theo dõi tại phòng khám Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy. Đối với các bệnh nhân gặp trở ngại để tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu viên sẽ tìm hiểu và hỗ trợ để bệnh nhân có thể đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân sẽ được tái khám mỗi tháng và tối ưu hóa thuốc và liều các thuốc theo các hướng dẫn hiện hành.

Theo dõi tiên lượng:

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được theo dõi các biến cố tiên lượng và thay đổi liên quan diễn tiến bệnh từ khi tham gia nghiên cứu cho đến khi kết thúc nghiên cứu hoặc khi bệnh nhân tử vong.

Biến cố kết cục chính của nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suy tim trong 1 năm. Do đó, tình trạng sống còn hay nhập viện của bệnh nhân phải được theo dõi cho đến hết 12 tháng. Định kỳ mỗi tháng, thông tin về tử vong và nhập viện của bệnh nhân được nghiên cứu viên ghi nhận thông qua việc tái khám. Nếu bệnh nhân có nhập viện sẽ ghi nhận theo giấy ra viện hoặc mượn hồ sơ bệnh án từ phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.

Trường hợp bệnh nhân phải nhập viện tại các cơ sở khác không phải bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu viên sẽ trực tiếp liên hệ Bác sĩ điều trị và cơ sở y tế để trao đổi và tham khảo hồ sơ bệnh án. Các yếu tố ghi nhận bao gồm tình trạng sống còn, tình trạng và diễn tiến bệnh hay các thuốc đang sử dụng.

Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp nghiên cứu viên đã cố gắng liên lạc bằng nhiều hình thức nhưng không được bao gồm:

(1) không tìm thấy bệnh nhân trên hệ thống kiểm tra

(2) không liên lạc được qua điện thoại: tối thiểu là 3 lần gọi cách nhau mỗi tuần, với số điện thoại được bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân cung cấp trước đó

(3) không tìm được bệnh nhân theo số địa chỉ nhà đã được cung cấp trong lần thăm khám trước đó.

Tất cả bệnh nhân được theo dõi cho đến đủ 12 tháng hoặc cho đến khi bệnh nhân tử vong (đối với các trường hợp tử vong trước khi đủ 12 tháng). Ở thời điểm đủ 12 tháng, nghiên cứu viên sẽ liên lạc với bệnh nhân và thân nhân để kiểm tra lại toàn bộ thông tin của hồ sơ nghiên cứu.

2.6.3 Kiểm soát sai lệch

2.6.3.1 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

Để khắc phục sai lệch lựa chọn, nghiên cứu đặt ra tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại bệnh rõ ràng, các trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán sẽ không được nhận vào. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu, các trường hợp trùng sẽ được loại ra dựa trên số hồ sơ. Thu nhận đủ mẫu nghiên cứu.

2.6.3.2 Kiểm soát sai lệch thông tin

Các thông tin được ghi nhận theo bảng thu thập dữ liệu đã được xây dựng. Các thông tin liên quan hỏi bệnh được đảm bảo tính dễ hiểu và được xác định rõ ràng. Phân loại các đặc tính dựa trên các tài liệu có tính chính xác cao và phù hợp với dân số nghiên cứu.

Các thông số được xác định dựa trên theo dõi và thăm khám trực tiếp và tham khảo hồ sơ bệnh án, giấy chứng nhận, giấy ra viện hay giấy báo tử để tránh sai số nhớ lại.

Bảng thu thập được kiểm tra nhiều lần để xác định đầy đủ các biến cần ghi nhận và kiểm tra tính chính xác, trường hợp có thông tin bị thiếu thì dùng các phương pháp thống kê phù hợp để xử lý.

2.6.3 Kiểm soát sai lệch xét nghiệm

Các xét nghiệm thực hiện tại phòng xét nghiệm của Khoa Sinh hóa – bệnh viện Chợ Rẫy được nội kiểm hàng ngày và và ngoại kiểm mỗi tháng một lần với Trung tâm kiểm chuẩn Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hoặc các Trung tâm đạt chuẩn.

Bộ mẫu xét nghiệm sST2 được chứng với mỗi mẫu xét nghiệm của bệnh nhân

để đảm bảo giá trị của mẫu thử.

2.7. Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim mạn (có triệu chứng cơ năng và

thực thể nghi ngờ suy tim kéo dài > 4 tuần)

Hỏi bệnh sử, tiền căn -Thăm khám lâm sàng

Thực hiện xét nghiệm thường quy, NT-proBNP Chụp X quang, đo ĐTĐ, Siêu âm tim

NT-proBNP > 125 pg/mL và PSTMTT ≤ 40%

Không

Có

Không nhận

vào nghiên cứu

- Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ suy tim cấp, hội chứng vành cấp, viêm cơ tim hay viêm màng ngoài tim hoặc

- Có bệnh lý viêm hay tự miễn có thể làm tăng sST2 hoặc

- Có bệnh lý nặng hay cấp tính hay có bệnh lý ảnh hưởng tiên

lượng sống còn của bệnh nhân

Có Loại khỏi nghiên cứu

Không

Nhận vào nghiên cứu

Cho nhập viện để chẩn đoán nguyên nhân

Định lượng sST2

-Đánh giá nguyên nhân, phân độ, tình trạng lâm sàng

-Ghi nhận kết quả cận lâm sàng

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tại BV Chợ Rẫy phù hợp Hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam

Theo dõi mỗi tháng (trong 12 tháng) ghi nhận biến cố: Nhập viện và tái nhập viện, Tử vong do tim mạch,

Tử vong do mọi nguyên nhân

Đánh giá quá trình diễn tiến và điều trị theo hướng dẫn

Khảo sát đặc điểm sST2

ở bệnh nhân suy tim mạn

Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và LS, CLS

Xác định vai trò tiên lượng của sST2 trong 12 tháng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu

2.8.1. Phần mềm thống kê

Nhập liệu bằng phần mềm Excel phiên bản 16.22.

Dữ liệu được làm sạch và kiểm tra các sai sót do nhập liệu.

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata phiên bản 15.1.

2.8.2. Phương pháp xử lý số liệu

Thống kê mô tả:

Các biến định lượng sẽ được kiểm tra phân bố xem có phân phối chuẩn hay không. Các mô tả sẽ theo đúng phân bố của các biến định lượng này.

− Đối với các biến số định lượng có phân phối chuẩn mô tả bằng trung bình, độ

lệch chuẩn (dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn).

− Đối với các biến số định lượng không có phân phối chuẩn mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị ứng với 25% và 75%.

− Đối với các biến số định tính mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm: n (%).

− Vẽ phân tán đồ thể hiện mức độ phân bố của các biến định lượng. Đối với biến số mất tính đối xứng và không có phân phối chuẩn sẽ chuyển dạng sang logarit thập phân, sau đó kiểm tra tính phân phối chuẩn của chuyển dạng logarit bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov.

Thống kê phân tích:

− Sự khác biệt thống kê giữa các nhóm được so sánh bằng cách sử dụng kiểm

định χ2 cho các biến phân loại

− So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm định t-test (đối với các biến có phân phối chuẩn) hoặc phép kiểm định Wilcoxon range sum test (Mann-Whitney) (đối với các biến không có phân phối chuẩn).

− So sánh nhiều hơn 2 trung bình bằng phép kiểm định E (đối với các biến có phân phối chuẩn) hoặc Kruskal Wallis (đối với các biến không có phân phối chuẩn).

− Xác định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm Chi-square. Nếu có ô có vọng trị <5 chiếm tỷ lệ hơn 20% hay có ô có vọng trị <1 thì dùng phép kiểm định Fisher.

− Tương quan Pearson (với biến định lượng có phân phối chuẩn) hoặc Spearman (với biến định lượng không có phân phối chuẩn) được dùng để xác định mối tương quan giữa 2 biến định lượng với hệ số tương quan r.

Với: r (+) là tương quan thuận, r (–) là tương quan nghịch.

Mức độ tương quan theo giá trị r thu được (đánh giá khi p<0,05):

< 0,3	0,3 - < 0,5	0,5 - <0,7	≥ 0,7
Tương quan	rất ít	mức độ vừa	khá chặt chẽ	rất chặt chẽ

− Điểm cắt giới hạn (cut-off) dựa trên độ đặc hiệu, độ nhạy, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm bằng chỉ số Youden. Đánh giá khả năng chẩn đoán hay độ chính xác của một xét nghiệm dựa vào diện tích dưới đường cong (AUC).

− Phân tích sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank.

− Phân tích hồi quy Cox đa biến xác định giá trị HR hiệu chỉnh cho các yếu tố tiên lượng.

Phân tích tỷ lệ sống sót được thực hiện bằng mô hình hồi quy Cox. Để đáp ứng giả định về độ tuyến tính của các đồng biến sST2 và NT-proBNP, hàm logarit của sST2 và NT-proBNP đã được sử dụng trong các mô hình Cox. Các biến sau được kết hợp trong mô hình: tuổi, giới tính, PSTMTT (tính bằng %), độ lọc cầu thận ước tính (mL/phút/1,73m2), phân độ chức năng NYHA, sự hiện diện của bệnh đái tháo đường, THA, bệnh mạch vành, Hemoglobin (g/dL), natri huyết thanh (mmol/L), nồng độ sST2 (ng / mL) và nồng độ NT-proBNP.

Các điểm cắt tốt nhất cho sST2 và NT-proBNP được tìm thấy bằng cách khởi động chuỗi giá trị tối đa hóa khả năng ghi nhật ký của các mô hình Cox không được điều chỉnh. Kiểm tra xếp hạng nhật ký cho các đường cong sống sót Kaplan – Meier được thực hiện để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm điểm cắt sST2 và NT-proBNP tốt nhất.

Chúng tôi đã sử dụng các thống kê khác nhau để đánh giá giá trị tiềm năng của việc đưa các dấu ấn sinh học này vào dự đoán nguy cơ tử vong: (i) mức độ phù hợp của các mô hình sử dụng thử nghiệm Hosmer – Lemeshow; (ii) cải thiện khả năng phân biệt của mô hình bao gồm các dấu ấn sinh học đối với một mô hình khác theo

chỉ số phù hợp (thống kê C); và (iii) phân loại lại với phương pháp được Pencina và D'Agostino mô tả.

Giá trị p < 0,05 từ các thử nghiệm hai phía được coi là có ý nghĩa thống kê. Các

phân tích được thực hiện bằng gói phần mềm thống kê Stata phiên bản 15.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài đã được thông qua bởi Hội Đồng Y Đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh số 454/ĐHYD-HĐ ngày 30 tháng 12 năm 2015. Nghiên cứu được tiến hành sau khi đã được sự thông qua của Hội đồng Y đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành với sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh và có quyền ngừng tham gia bất cứ lúc nào. Số liệu thu thập chỉ sử dụng trong nghiên cứu, không dùng vào bất kỳ mục đích nào khác và được giữ bí mật.

Đây là nghiên cứu quan sát tiến cứu không can thiệp (mẫu máu xét nghiệm sST2 được lấy đồng thời với các mẫu xét nghiệm huyết học và sinh hóa cơ bản), không can thiệp thay đổi điều trị chuẩn do đó không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của người bệnh. Các bước tiến hành xét nghiệm và điều trị theo đúng phác đồ đã phê duyệt tại bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam.

Xét nghiệm sST2 huyết thanh được thực hiện cùng lúc với mẫu máu thời điểm nhận vào nghiên cứu. Chi phí xét nghiệm sST2 do nghiên cứu sinh chi trả, người bệnh không phải trả chi phí cho xét nghiệm này, siêu âm tim lần 2 do nghiên cứu sinh thực hiện và với sự hỗ trợ kỹ thuật của khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy nên không tính phí cho bệnh nhân.

Các câu hỏi liên quan đến chủ đề nghiên cứu không xâm phạm đến quyền riêng tư và tự do cá nhân trong quá trình thu thập thông tin. Đảm bảo tính bí mật các thông tin cá nhân cần thiết, đảm bảo quyền lợi người tham gia nghiên cứu bằng cách giải thích rõ ràng trước khi nghiên cứu. Chỉ tiến hành khi đối tượng đồng ý tham gia và đã được giải thích cặn kẽ.