Nghiên Cứu Vai Trò Của Sst2 Trên Nhóm Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp

chuẩn chất lượng cho định lượng sST2 trong huyết thanh. Phương pháp xét nghiệm chính xác và tuyến tính với phạm vi rộng nồng độ và có thể đo nồng độ thấp đến 3 ng/ml. Nồng độ sST2 thì không khác biệt theo tuổi nhưng cao ở phái nam so với phái nữ (19,33±9,5 so với 13,46±6,33 ng/mL, p<0,0001). sST2 ở người Việt Nam có trung bình 16,3 ± 8,52 ng/mL, trung vị 13,68 ng/mL (10,46 - 19,16 ng/mL) tương đương người Châu Âu nhưng thấp hơn người Mỹ. Đây cũng là bộ kit thực hiện trong nghiên cứu này và các nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy 37.

1.4.4.2 Nghiên cứu vai trò của sST2 trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp

Nguyễn Hữu Ngọc (2017) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu ghi nhận nồng độ sST2 trung bình là 19,27±4,81 ng/ml, sST2 ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn 1 (17,91±4,44 ng/mL) thấp hơn ở nhóm giai đoạn 3 (21,23±5,18 ng/mL) có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Có thể dùng sST2 để tiên lượng nguy cơ dày thất trái. Tác giả kết luận có mối liên quan giữa nồng độ sST2 và tăng huyết áp cũng như với chỉ số khối cơ thất trái 213.

1.4.4.3 Nghiên cứu vai trò của sST2 trong chẩn đoán khó thở do suy tim cấp

Vương Anh Tuấn (2015) thực hiện nghiên cứu với 200 bệnh nhân nhập viện vì khó thở cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu ghi nhận nồng độ sST2 ở bệnh nhân khó thở là 73,44 ng/mL (39,26 – 169,43 ng/mL), nồng độ sST2 nhóm suy tim thấp so với nhóm bệnh hô hấp 55,08 ng/mL (33,94 – 127,15 ng/mL) so với 99,98 ng/mL (53,83 – 205,62 ng/mL), tương ứng với p=0,004). sST2 tương quan với số lượng bạch cầu, ĐLCTƯĐ, CRP, CKMB, troponin I và PSTMTT. sST2 không tương quan với tuổi, BMI, hemoglobin, BNP. sST2 gia tăng tương ứng với mức độ nặng của suy tim, nhưng không có giá trị chẩn đoán khó thở do suy tim cấp 38.

1.4.4.4 Nghiên cứu vai trò tiên lượng của sST2 trong nhồi máu cơ tim cấp

Trần Thị Thanh Trúc (2016) thực hiện nghiên cứu trên 38 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên điều trị tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, theo dõi trong 30 ngày. Kết quả nồng độ sST2 lúc nhập viện cao (>35 ng/mL) có liên quan đến tử suất (p = 0,01) và suy tim tiến triển (p= 0,002) trong 30 ngày theo dõi. Bệnh nhân có sST2 > 35ng/ml và BNP > 500 pg/ml gia tăng dự đoán biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên (P<0,0001) 214.

1.4.4.5 Nghiên cứu vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim cấp

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 193 trang tài liệu này.

Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu trên 291 bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì suy tim cấp (2016) tại bệnh viện tim Tâm Đức (TP.HCM) theo dõi trong 180 ngày. sST2 trung bình lúc nhập viện, ngày thứ 3 sau nhập viện và lúc xuất viện lần lượt là 1247,18 ng/mL, 1555,9 ng/mL và 757 ng/mL. Nghiên cứu ghi nhận sST2 đo lúc nhập viện và ngày xuất viện có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim. Biến đổi động học sST2 liên quan đến tử vong và tái nhập viện vì suy tim. Tác giả kết luận sST2 có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện do suy tim ngắn hạn 215.

Như vậy, chưa có nghiên cứu về sST2 nào được thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tại Việt Nam. Hiện chỉ có 5 nghiên cứu về sST2 đã thực hiện trên các dân số người khỏe mạnh, THA, khó thở, NMCT cấp và suy tim cấp cũng cho kết quả tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Những bệnh nhân suy tim mạn đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.

- Dân số nghiên cứu: Những bệnh nhân suy tim mạn đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2016 đến tháng 05/2017 và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân đến khám có triệu chứng lâm sàng cơ năng và thực thể nghi ngờ suy tim mạn kéo dài trên 4 tuần và được chẩn đoán xác định suy tim mạn khi có nồng độ NT-proBNP > 125 pg/mL và có PSTMTT ≤ 40% (theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu Âu 2012 và Hội Tim mạch Việt Nam 2015)

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Có suy tim cấp hoặc có các tình trạng viêm hoặc bệnh lý tự miễn có thể gây

tăng sST2, cụ thể như:

- Có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng của suy tim cấp, hội chứng vành cấp,

viêm cơ tim, viêm hay tràn dịch màng ngoài tim,

- Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng

- Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống như lupus hay xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp, BPTNMT đã biết hoặc hen phế quản đang điều trị

Bệnh nhân đang có tình trạng bệnh lý nặng hay cấp tính hoặc có các bệnh lý làm ảnh hưởng đáng kể tiên lượng sống còn của bệnh nhân, cụ thể như:

- Xuất huyết đang diễn tiến hay có chấn thương nặng hoặc trải qua phẫu thuật lớn trong vòng 3 tháng.

- Có bệnh lý nặng về gan, thận tiên lượng sống dưới 1 năm hoặc có bệnh lý ác tính hay đã biết nhiễm HIV.

- Bệnh nhân cường giáp mới phát hiện hay chưa ổn định hay đang có thai.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian bắt đầu tuyển chọn bệnh: tháng 5/2016 đến khi đủ số lượng bệnh.

- Thời gian theo dõi: 12 tháng, nếu trong thời gian 12 tháng chưa đạt đủ số biến cố theo cách tính cỡ mẫu thì tiếp tục theo dõi đến khi đạt số biến cố cần thiết.

- Thời điểm dự kiến kết thúc theo dõi tháng 05/2018, sau đó phân tích số liệu.

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Tuyển lựa bệnh, sàng lọc bệnh tại phòng khám Tim mạch, thực hiện đánh giá xác định nguyên nhân và các biến số tại Khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu phải đủ lớn để giải quyết mục tiêu chính của nghiên cứu là vai trò sST2 trong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim mạn. Đây là phân tích sống còn nên cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức để ước đoán tỷ số nguy hại HR.

Số biến cố tính theo công thức: 𝑛

𝑏𝑖ế𝑛 𝑐ố

2 (𝑍1−𝛼⁄ +𝑍1−𝛽 )

≥ 2

(𝑙𝑜𝑔𝑒𝐻𝑅)2

Số mẫu tính theo công thức: 𝑁𝑡ổ𝑛𝑔 = 𝑛⁄𝑃𝑟𝑒𝑣

Tại Việt Nam, hiện chưa có dữ kiện về tần suất tử vong sau 1 năm ở bệnh nhân suy tim mạn, cũng chưa có tỷ số nguy hại của sST2 liên quan tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn. Qua khảo sát y văn thế giới, nghiên cứu của Eyal Shahar khảo sát trên 5503 hồ sơ chọn ra 2092 bệnh nhân không có suy tim cấp để theo dõi tiên lượng. Dân số nghiên cứu này được đánh giá chặt chẽ và tương đồng với dân số dự định nghiên cứu. Tần suất tử vong sau 1 năm theo dõi là 33,6% (37% ở nam và 30% ở nữ) 216.

Chọn tiêu chí tử vong do mọi nguyên nhân để tính cỡ mẫu,

- α = 0,05;

- β = 0,2

- Prev = 33,6 % với thời gian theo dõi 1 năm 216.

- HR = 1,87 36

𝑛𝑏𝑖ế𝑛 𝑐ố

≥ (

1.96+0.84

1 1+1.87)

𝑙𝑜𝑔𝑒

+ 3 = 41

2 1−1.87

𝑁𝑡ổ𝑛𝑔 ≥ 𝑛⁄𝑃𝑟𝑒𝑣 = 123 (theo dõi trong 1 năm)

Tính thêm số bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình theo dõi, ước tính khoảng 20%.

Như vậy, cần tuyển lựa cỡ mẫu ban đầu N = 149 (theo dõi trong 1 năm) và cần

đạt được 41 biến cố tử vong trong thời gian theo dõi.

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào và không có tiêu chí loại trừ với cách chọn mẫu ngẫu nhiện cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu.

Cách chọn mẫu: chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp.

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim mạn

Tiêu chuẩn xác định suy tim mạn theo Hội Tim Châu Âu (2012) khi có cả 3 tiêu chuẩn sau 14:

(1) Triệu chứng cơ năng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức, mệt, phù chân

(2) Triệu chứng thực thể suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ phồng, phù ngoại biên và gan to

(3) Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim với PSTM ≤ 40%, tăng peptide lợi niệu.

Về thực hành, chẩn đoán xác định suy tim mạn phân suất tống máu giảm khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và thực thể nghi ngờ suy tim (triệu chứng khởi phát không cấp) và sẽ được xác nhận chẩn đoán khi có NT-proBNP ≥ 125 pg/mL và PSTMTT ≤ 40%.

Xác định nguyên nhân suy tim: nguyên nhân suy tim được xác định theo quy trình chẩn đoán suy tim của khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy phù hợp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 16. Nguyên nhân suy tim được ghi nhận là nguyên nhân chẩn đoán sau cùng trong hồ sơ bệnh án. Chúng tôi xác định các nguyên nhân

quan trọng và thường gặp, các nguyên nhân ít gặp hơn nếu có sẽ được xác định nhóm

“các nguyên nhân khác”.

Nguyên nhân suy tim do bệnh mạch vành: được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi hoàn tất chẩn đoán suy tim mạn. Nguyên nhân suy tim mạn do bệnh mạch vành được xác định khi bệnh nhân có đầy đủ 3 tiêu chuẩn sau: (1) Có bằng chứng suy tim mạn PSTMTT giảm; (2) có bằng chứng bệnh mạch vành dựa trên chụp mạch vành qua da cản quang, chụp cắt lớp vi tính mạch vành, chụp cộng hưởng từ tim, xạ hình tim, siêu âm tim có dấu hiệu của bệnh mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim cũ xác định trên điện tâm đồ; (3) có diễn tiến và bằng chứng liên quan giảm PSTMTT do bệnh mạch vành (được xác nhận qua siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, xạ hình tim).

Nguyên nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn nở: được xác nhận khi có dãn lớn và giảm động buồng thất trái hoặc cả hai thất sau khi loại trừ tình trạng dãn nở này là hậu quả của bệnh mạch vành, bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân suy tim do bệnh van tim được xác định khi:

(1) bệnh nhân có bệnh van tim do tổn thương thực thể tại van tim từ mức độ trung bình đến nặng; (2) loại trừ bệnh van tim thứ phát do dãn vòng van hay do rối loạn chức năng các cấu trúc liên quan van và (3) loại trừ các nguyên nhân gây suy tim do các nguyên nhân khác.

Nguyên nhân suy tim do bệnh tim bẩm sinh: được xác định khi có khiếm khuyết bẩm sinh xác định trên siêu âm tim và mức độ khiếm khuyết tương ứng với mức có thể gây ảnh hưởng cấu trúc và chức năng tim.

Trong trường hợp có nhiều nguyên nhân khả dĩ đồng thời, nguyên nhân suy tim chính được xác định dựa theo những thay đổi cấu trúc và chức năng tim trên siêu âm hoặc cộng hưởng từ tim.

Xác định phân độ chức năng theo Hội tim New York (Phân độ NYHA): dựa trên triệu chứng mệt và khó thở của bệnh nhân, khả năng gắng sức của bệnh nhân theo phân độ của hội tim mạch New York.

Độ I: Không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở.

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

Độ IV: Mệt, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.

2.5.2 Tiêu chí đánh giá và theo dõi Tiêu chí đánh giá:

- Tử vong do mọi nguyên nhân

- Tử vong do tim mạch

- Nhập viện và tái nhập viện do suy tim

Theo dõi và đánh giá:

Chúng tôi ghi nhận các biến cố khi bệnh nhân đến tái khám mỗi tháng tại phòng khám hay nhập viện điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong trường hợp bệnh nhân phải nhập viện tại Bệnh viện khác, chúng tôi sẽ tham khảo hồ sơ bệnh án và thảo luận với Bác sĩ điều trị tại Bệnh viện đó để đánh giá và xác nhận các biến cố.

Về xử lý mất theo dõi, chúng tôi tăng thêm 20% số bệnh nhân theo dự kiến để dự trù cho số mẫu mất. Nếu trong thời gian thu thập số liệu, số mẫu mất liên lạc vượt quá dự trù thì chúng tôi sẽ thu dung thêm bệnh nhân để đảm bảo cỡ mẫu đã tính. Tuy vậy, chúng tôi cũng hạn chế tình trạng mất mẫu bằng cách ghi nhận đầy đủ thông tin về địa chỉ, số điện thoại liên lạc để liên lạc khi cần. Chúng tôi cũng khuyến khích người bệnh và thân nhân bệnh nhân thường xuyên liên lạc để có thể tư vấn về bệnh tật và quá trình điều trị. Quá trình tư vấn sẽ tạo gắn kết giữa bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân với nghiên cứu và gia tăng tuân thủ điều trị. Chúng tôi cũng ghi nhận thêm số điện thoại của thân nhân bệnh nhân đồng thời sẽ có sự hỗ trợ cần thiết để đảm bảo bệnh nhân tái khám và được theo dõi liên tục, chặt chẽ.

Tử vong được xác định qua xác nhận tử vong của thân nhân hoặc hồ sơ bệnh án, giấy ra viện hoặc giấy báo tử. Nguyên nhân tử vong được xác định thông qua hồ

sơ bệnh án, giấy ra viện, giấy báo tử và đánh giá của nghiên cứu viên dựa trên các khuyến cáo hiện hành về kết cục trong suy tim mạn 217.

Cách xác định các biến cố kết cục tuân theo định nghĩa và khuyến cáo trong Hướng dẫn “Các yếu tố dữ liệu chính và định nghĩa các biến cố về kết cục và tiêu chí tim mạch trong thử nghiệm lâm sàng” năm 2014 của Hội Tim Hoa Kỳ/ Trường môn Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) 217.

Tử vong do mọi nguyên nhân: Tình trạng tử vong ghi nhận trong thời gian theo dõi, bao gồm tử vong do tim mạch, tử vong không do tim mạch và tử vong không xác định nguyên nhân.

Tử vong tim mạch: Tử vong ghi nhận trong thời gian theo dõi, bao gồm tử vong do các nguyên nhân được xác định cụ thể như: nhồi máu cơ tim cấp tính, đột tử do tim, suy tim, đột quỵ, thủ thuật tim mạch, các tình trạng xuất huyết liên quan tim mạch và các nguyên nhân tim mạch khác. Tử vong do các nguyên nhân tim mạch khác là tử vong không nằm trong các phân loại kể trên nhưng có nguyên nhân cụ thể như thuyên tắc phổi hoặc bệnh động mạch ngoại vi. Tử vong do xuất huyết tim mạch là trường hợp tử vong liên quan đến xuất huyết như xuất huyết nội sọ không do đột quỵ nhồi máu não, vỡ mạch máu không do thủ thuật hay do chấn thương như phình động mạch chủ hoặc xuất huyết phổi sau thuyên tắc phổi.

Nhập viện hay tái nhập viện do suy tim cấp được xác định khi có một trong các tiêu chí sau:

(1) Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và thực thể mới hoặc gia tăng do suy tim khi nhập viện. Các triệu chứng cơ năng bao gồm một trong các triệu chứng sau: khó thở, giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi … hoặc một trong các triệu chứng thực thể như: phù ngoại biên, báng bụng tăng không do bệnh lý khác, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ và/hoặc phản hồi bụng cảnh dương tính, gallop T3, tăng cân đáng kể hoặc nhanh chóng được cho là có liên quan đến giữ nước.

(2) Bằng chứng cận lâm sàng về suy tim mới hoặc xấu đi thường trong vòng 24 giờ sau nhập viện, bao gồm: tăng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP phù hợp